RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen : 468/SOP/II/2019

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 12 Februari 2019
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS EDI

CULAMEGA NIP.19631206
KAB.TASIKMALAYA 198403 1 007

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu

masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
yang lebih mampu
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah melakukan
rujukan di puskesmas.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Culamega Nomor 051/SK/PKM-
CLMG/I/2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan No. 514 Tahun 2014

5. Prosedur / 1. Persiapkan alat dan bahan :

Langkah- a. Alat tulis kantor
Langkah b. Komputer
c. Form pengantar rujukan dari unit pelayanan terkait
d. Form rujukan manual atau computer
e. Buku registrasi serah terima rujukan
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter gigi
b. Perawat gigi
3. Langkah-langkah :
a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas menyesuaikan identitas pasien dengan rekam medik,
jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan ruang pendaftaran
c. Petugas menerima pengantar rujukan dari ruangan
pemeriksaan terkait
d. Petugas Meng-Entry P-Care data rujukan di komputer sesuai
form pengantar rujukan dari unit pelayanan terkait atau
menuliskan rujukan manual bila jaringan bermasalah/listrik
padam
e. Petugas memberi nomor Surat Rujukan manual bila jaringan
bermasalah/listrik padam
f. Petugas membubuhkan stempel puskesmas pada blangko
rujukan yang sudah ditanda tangani oleh dokter
g. Petugas memberikan edukasi tentang rujukan kepada pasien
1) Masa berlaku rujukan
 2) Pengisian form rujukan balik
3) Persyaratan yang harus dilengkapi di rumah sakit rujukan
h. Petugas meminta pasien untuk menandatangani buku
register serah terima rujukan.
i. Petugas menyimpan copy rujukan 1 lembar sebagai arsip
j. Petugas memasukkan surat rujukan ke dalam amplop
k. Petugas menyerahkan rujukan kepada pasien/keluarga
pasien
6. Bagan Alir
Pasien membawa
form pengantar
rujukan eksternal
dari ruangan
pemeriksaan terkait

Petugas
mengindentifikasi,
mengentri p-care di
komputer

Memberikan edukasi
dan meminta tanda Pulang
tangan di buku
register

7. Hal-Hal yang
Perlu
Diperhatikan
8. Unit Terkait Semua ruangan pemeriksaan terkait

9. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait 2. Form Pengantar Rujukan dari unit pelayanan terkait
3. Form Rujukan Eksternal / Internal
4. Buku Register serah terima rujukan.
10. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen : 468/SOP/II/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 12 Februari 2019
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS EDI

CULAMEGA NIP.19631206
KAB.TASIKMALAYA 198403 1 007

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas menanyakan keperluan pasien datang?

2 Apakah Petugas menanyakan keluhan pasien?

3 Apakah Petugas menulis keluhan pada rekam medis?

4 Apakah Petugas menyediakan form rujukan eksternal sesuai dengan

kriteria pasien (umum, JAMKESMAS, JAMKESDA, ASKES, ataukah
SKTM)?
5 Apakah Dokter memberikan konseling pada pasien ?

6 Apakah Dokter menuliskan bagian spesialis yang dituju pada form

rujukan?
7 Apakah Dokter menuliskan rumah sakit yang dituju pada form
rujukan?
8 Apakah Dokter menentukan diagnosis, dan menulis diagnosis pada
form rujukan?
9 Apakah Dokter menandatangani form rujukan?

10 Apakah Dokter menuliskan tujuan rujukan dan diagnosis ke dalam

rekam medis pasien.
11 Apakah Petugas menulis Nomor JAMKESMAS/ ASKES/ JKRS/SKTM
pada form rujukan?
12 Apakah Petugas menulis Nama Pasien pada form rujukan?

13 Apakah Petugas menulis Kode surat rujukan?

14 Apakah Petugas menulis Tempat dan tanggal surat?

15 Apakah Petugas menulis Nama lengkap dokter?

 16 Apakah Petugas menulis NIP/ NRPTT dokter?

17 Apakah Petugas membubuhi stempel pada tanda tangan dokter?

18 Apakah Petugas memasukkan surat rujukan ke dalam amplop yang

ditulis tujuan rujukan?
19 Apakah Petugas memberikan surat rujukan kepada petugas loket?

20 Apakah Petugas loket mencatat surat rujukan ke dalam buku agenda

keluar?
21 Apakah Petugas loket memanggil pasien dan memberikan surat
rujukan tersebut?
22 Apakah Petugas loket mempersilahkan pasien pulang/ ke tempat
rujukan yang dituju?

Jumlah

CR: …………………………………………%.

.........................................................

Pelaksana / Auditor

(.....................................................)