HASIL PENGUMPULAN DATA DAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS:

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
waktu tunggu
pelayanan
poli < 30
Waktu menit
tunggu
1 Pelayanan
jumlah pasien
pasien rujukan non
spesialistik
dalam 1 bulan

rujukan
pasien non
Spesialistik
Angka
2 Rujukan Non
Spesialistik rujukan
pasien non
spesialistik
dalam 1 bulan

pasien yg
puas
Kepuasan
3 pasien (yang
di survei) jumlah pasien
yang disurvei

Keterangan:
waktu pelayanan pasien
: ≥ 90%
Rujukan Non Spesialistik : ≤ 2%
Kepuasan Pelanggan : 100%
URAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI UMUM
.......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 HASIL PENGUMPULAN DATA DAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINI
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
dokter gigi
praktek sesuai
Jadwal jam
praktek pelayanan
1 dokter gigi
sesuai jam jumlah hari
pelayanan praktek dokter
gigi (dalam 1
bulan)

Dokter
melakukan
pencabutan gigi
sesuai SOP
Tindakan
Pencabutan
2 gigi sesuai
SOP Jumlah pasien
cabut gigi
yang datang
dalam 1 bulan

pelayanan
Waktu pasien cabut
gigi ≤ 30
tunggu menit
Pelayanan
3 pasien poli
gigi ≤ 30 jumlah pasien
menit cabut gigi
dalam 1 bulan

pasien yg
puas
Kepuasan
pasien (yang
di survei) jumlah pasien
yang disurvei

Keterangan:
jadwal dokter sesuai jam
pelayanan : .100%
Inform Consent sesuai SOP : .100%
waktu pelayanan pasien : .100%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 80%
KURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI GIGI
.......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 HASIL PENGUMPULAN DATA DAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLIN
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
pemeriksaan
ANC sesuai
SOP
Prosedur
Pemeriksaan jumlah pasien
1 ANC sesuai ANC yang
Standart SOP periksa
(dalam 1
bulan)

pasien ANC yg
puas
Kepuasan
2 pasien (yang di
survei) jumlah pasien
ANC yang
disurvei

Keterangan:
Pemeriksaan ANC oleh Bidan
terlatih : .100%

Prosedur Pemeriksaan ANC

sesuai SOP : .100%
waktu pelayanan pasien .100%
:
Kepuasan Pelanggan : ≥ 80%
KURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI KIA
......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN APO
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Waktu tunggu

jumlah pasien
dg resep non
racikan yg
dlilayani ≤ 15
menit yg
obat non disurvei
racikan ≤ 15
menit
jumlah
pasien dg
resep non
racikan yg
disurvei

jumlah pasien
dg resep
racikan yg
dlilayani ≤ 30
menit yg
disurvei
obat racikan
2
≤ 30 menit
jumlah
pasien dg
resep
racikan yg
disurvei

pasien yg
puas
Kepuasan
3 pasien (yang di
survei) jumlah
pasien yang
disurvei

Keterangan:
Waktu tunggu : Non racikan ≤ 15 menit : .100%
Racikan ≤ 30 menit : .100%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 80%
INIS: PELAYANAN APOTEK
.................................

GGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 HASIL PENGUMPULAN DATA DAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: P
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

jam buka
Praktek Klinik
sesuai jadwal
pelayanan
Jam buka
1 pelayanan
jumlah hari
buka praktek
Klinik (dalam 1
bulan)

pendaftaran
dan pendataan
pasien ≤ 10
Waktu menit
pendaftaran
2 sampai
Pendataan ≤ Jumlah pasien
10 menit yang datang
(dalam 1
bulan)

pasien yg
puas
Kepuasan
3 pasien (yang
di survei) jumlah pasien
yang disurvei

Keterangan:
jam buka pelayanan : .100%

Waktu pendaftaran sampai .100%

Pendataan ≤ 10 menit :
Kepuasan Pelanggan : ≥ 80%
RAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PENDAFTARAN
.......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS PENG

BULAN:...................................................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

penanggung jawab
pengelolaan limbah
Unit rawat jalan
mengumpulkan
limbah B3 sesuai SOP
1 Pengumpulan limbah dikelola dengan
baik di TPS Klinik

jumlah frekuensi
pembuangan sampah
B3 ke TPS Klinik
(dalam 1 bulan)

No INDIKATOR MUTU Ada tidak

SK penanggung jawab
pengelolaan limbah

MOU pengelolaan
1 Dokumen Limbah Limbah dengan pihak
ke 3

SOP Pengelolaan
limbah Klinik

Keterangan:
Pengumpulan limbah dikelola dengan baik .100%
di TPS Klinik :
ada SK penanggung jawab pengelolaan .100%
limbah
ada MOU pengelolaan Limbah dengan pihak .100%
ada SOP Pengelolaan limbah Klinik .100%
U LAYANAN KLINIS PENGELOLAAN LIMBAH

....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN
BULAN:.............................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

jumlah penyediaan RM
Waktu penyediaan ≤10 menit (sampel)
1
RM ≤10 menit
jumlah sampel RM yg
diamati
Kelengkapan Pengisian
RM pasien baru ≤ 24
jam setelah pelayanan

Kelengkapan
Pengisian RM
2 pasien baru ≤ 24
jam setelah jumlah pasien baru
pelayanan (dalam 1 bulan)

Keterangan:

Waktu penyediaan RM ≤ 10 menit : .100%

Kelengkapan Pengisian RM pasien baru ≤
24 jam setelah pelayanan
: .100%
MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS
......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 HASIL PENGUMPULAN DATA DAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PEM
BULAN:......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

pelaksanaan
pemeliharaan
prasarana klinik
jadwal sesuai jadwal
1 pemeliharaan
sarana prasarana
jumlah hari buka
dalam 1 bulan

Keterangan:
jadwal dokter sesuai jam
pelayanan : .100%

Inform Consent sesuai SOP : .100%

waktu pelayanan pasien
: .100%
Kepuasan Pelanggan : ≥ 90%
TU LAYANAN KLINIS: PEMELIHARAAN PRSARANA KLINIK
.........................................

TANGGAL
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31