SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS

TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : H. Abd. Maad, S.Pd.I
NIP : 196412311994031026
Pangkat/Gol. : III/d
NUPTK : 5634742643201103
Madrasah terdaftarnya NUPTK : MI MT Lengkok Lendang
Tempat/Tanggal Lahir : Lengkok Tengak, 31 Desember 1964
Nomor Telepon/HP : 087865025190

B. Data Penugasan
Nama Madrasah : MI MT Lengkok Lendang
NSM : 111252030193
Alamat Madrasah : Lengkok Lendang Desa Tembeng Putik
Telepon Madrasah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Guru kelas MI
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : 31 jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru PNS.
2. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2017 dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
3. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
4. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Lengkok Lendang, 25 September 2017

Kepala MI MT Lengkok Lendang Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

Kamal, S.Pd.I H. Abd. Maad, S.Pd.I

NIP. 196812312003121010 NIP. 196412311994031026
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : Kamal, S.Pd.I
NIP : 196812312003121010
Pangkat/Gol. : III/a
NUPTK : 2563746647200413
Madrasah terdaftarnya NUPTK : MI MT Lengkok Lendang
Tempat/Tanggal Lahir : Mamben Lauk, 31 Desember 1968
Nomor Telepon/HP : 087863492320

B. Data Penugasan
Nama Madrasah : MI MT Lengkok Lendang
NSM : 111252030193
Alamat Madrasah : Lengkok Lendang Desa Tembeng Putik
Telepon Madrasah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Guru kelas MI
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : 24 jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru PNS.
2. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2017 dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
3. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
4. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Lengkok Lendang, 25 September 2017

Kepala MI MT Lengkok Lendang Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

Kamal, S.Pd.I Kamal, S.Pd.I

NIP. 196812312003121010 NIP. 196812312003121010
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU NON PNS
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : Maryani, S.Ag
NUPTK : 2563752654300293
Madrasah terdaftarnya NUPTK : MI MT Lengkok Lendang
Tempat/Tanggal Lahir : Lengkok Embuk, 31 Desember 1974
Nomor Telepon/HP : 081918211614

B. Data Penugasan
Nama Madrasah : MI MT Lengkok Lendang
NSM : 111252030193
Alamat Madrasah : Lengkok Lendang Desa Tembeng Putik
Telepon Madrasah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Guru Kelas MI
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : 26 jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru Non PNS.
2. tidak berstatus CPNS/PNS
3. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2017 dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
4. tidak menerima bantuan sejenis dari Instansi lain.
5. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
6. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Lengkok Lendang, 25 September 2017

Kepala MI MT Lengkok Lendang Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

Kamal, S.Pd.I Maryani, S.Ag

NIP. 196812312003121010
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU NON PNS
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : NUR'AINI, S.Pd
NUPTK : 9143763664300023
Madrasah terdaftarnya NUPTK : MI MT Lengkok Lendang
Tempat/Tanggal Lahir : Lengkok Lendang, 11 Agustus 1985
Nomor Telepon/HP : 085934822192

B. Data Penugasan
Nama Madrasah : MI MT Lengkok Lendang
NSM : 111252030193
Alamat Madrasah : Lengkok Lendang Desa Tembeng Putik
Telepon Madrasah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Guru Kelas MI
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : 26 jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru Non PNS.
2. tidak berstatus CPNS/PNS
3. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2017 dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
4. tidak menerima bantuan sejenis dari Instansi lain.
5. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
6. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Lengkok Lendang, 25 September 2017

Kepala MI MT Lengkok Lendang Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

Kamal, S.Pd.I Nur'aini, S.Pd

NIP. 196812312003121010
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU NON PNS
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : Nuryani, S.PdI
NUPTK : 7042763665300073
Madrasah terdaftarnya NUPTK : MI MT Lengkok Lendang
Tempat/Tanggal Lahir : Lengkok Lendang, 10 Juli 1985
Nomor Telepon/HP : 081918308467

B. Data Penugasan
Nama Madrasah : MI MT Lengkok Lendang
NSM : 111252030193
Alamat Madrasah : Lengkok Lendang Desa Tembeng Putik
Telepon Madrasah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Guru Kelas MI
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : 24 jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru Non PNS.
2. tidak berstatus CPNS/PNS
3. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2017 dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
4. tidak menerima bantuan sejenis dari Instansi lain.
5. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
6. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Lengkok Lendang, 25 September 2017

Kepala MI MT Lengkok Lendang Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

Kamal, S.Pd.I Nuryani, S.PdI

NIP. 196812312003121010
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU NON PNS
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang) : Sri Patmawati, S.Pd.
NUPTK : 6547757660300013
Madrasah terdaftarnya NUPTK : MI MT Lengkok Lendang
Tempat/Tanggal Lahir : Lengkok Lendang, 15 Desember 1981
Nomor Telepon/HP : 081805780026

B. Data Penugasan
Nama Madrasah : MI MT Lengkok Lendang
NSM : 111252030193
Alamat Madrasah : Lengkok Lendang Desa Tembeng Putik
Telepon Madrasah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Guru Kelas MI
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM) : 28 jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Guru Non PNS.
2. tidak berstatus CPNS/PNS
3. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun 2017 dan meningkatkan
kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
4. tidak menerima bantuan sejenis dari Instansi lain.
5. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
6. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Lengkok Lendang, 25 September 2017

Kepala MI MT Lengkok Lendang Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

Kamal, S.Pd.I Sri Patmawati, S.Pd.

NIP. 196812312003121010