A.

Kasus : Seorang perempuan, usia 47 tahun, dirawat di ruang penyakit dalam

dengan keluhan utama sesak napas. Klien mengalami sesak napas sudah 3 hari.
Klien juga mengeluh batuk berdahak dan mual serta muntah. Hasil pemeriksaan
fisik: tekanan darah 130/100 mmHg, nadi 90 x/mnt, suhu 36,2 °C, pernapasan
28 x/mnt, BB 48 kg, TB 162 cm, suara napas mengi, konjungtiva anemis, paru
kanan dan kiri simetris. Klien mendapatkan infus RL, Salbutamol 3x1 Ampul.

B. ANALISIS DATA
Tgl/Jam DATA FOKUS Problem Etiologi
DS : Ketidakefektifan Mukus berlebihan
- Pasien mengeluh sesak bersihan jalan nafas
nafas sudah 3 hari
(dispnea)
- Pasien mengeluh batuk
berdahak
DO :
- TD : 130/100 mmHg
- RR : 28x/menit
(takipnea)
- Suara nafas abnormal :
mengi
DS : Ketidakseimbangan Pemasukan yang
- Pasien mengeluh mual nutrisi : kurang dari tidak adekuat
muntah kebutuhan tubuh
DO :
- IMT : 18,28 (kurang)
- Konjungtiva pasien
anemis

 DIAGNOSA PRIORITAS
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas fas b.d mukus berlebihan ditandai dengan
suara napas tambahan mengi
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d pemasukan yang
tidak adekuat ditandai dengan mual muntah

C.RENCANA TINDAKAN
NO DIAGNOS
NOC NIC
DX A
00031 Ketidakefek Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan
tifan keperawatan selama 2x24 jam Nafas (3140)
bersihan diharapkan ketidakefektifan bersihan  Monitor status
jalan nafas jalan nafas dapat teratasi dengan pernafasan dan
kriteria hasil : oksigenasi,
Status Pernafasan : Kepatenan sebagaimana
Jalan Nafas (0410) mestinya
No Indikator Al Ar  Lakukan fisioterapi
041 Frekuensi 3 4 dada, sebagaimana
004 pernafasan mestinya
041 Irama 3 4  Ajarkan pasien
005 pernafasan bagaimana
Keterangan : menggunakan
1. Deviasi berat dari kisaran normal inhaler sesuai resep,
2. Deviasi yang cukup berat dari sebagaimana
kisaran normal mestinya
3. Deviasi sedang dari kisaran  Kelola pengobatan
normal aerosol,
4. Deviasi ringan dari kisaran sebagaimana
normal mestinya
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
No Indikator Al Ar
041 Suara nafas 2 4
007 tambahan
041 Batuk 2 4
 019
Keterangan :
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
00002 Ketidaksei Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
mbangan keperawatan selama 3x24 jam (1100)
nutrisi : diharapkan ketidakseimbangan 1. Ciptakan
kurang dari nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh lingkungan yang
kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : optimal pada saat
Status Nutrisi (1004) mengonsumsi
No Indikator Al Ar makanan(misalnya
100 Asupan gizi 4 5 bersih,berventilasi,s
401 antai dan bebas dari
100 Asupan 4 5 bau yang
402 makanan menyengat).
100 Rasio berat 4 5 2. Monitor kalori dan
405 badan/tinggi asupan makanan
badan 3. Monitor
Keterangan : kecenderungan
1. Sangat menyimpang dari rentang adanya penurunan
normal dan peningkatan
2. Banyak menyimpang dari rentang berat badan
normal 4. Berikan pilihan
3. Cukup menyipang dari rentang makanan sambil
normal menawarkan
4. Sedikit menyimpang dari rentang bimbingan terhadap
normal pilihan (makanan)
5. Tidak menyimpang dari rentang yang sehat jika
normal diperlukan
 5. Beri obat-obatan
sebelum
makan(misal
penghilang rasa
sakit,antiematik)jika
diperlukan.
6. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien

D.IMPLEMENTASI
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
TTD
No Tgl/Jam Implementasi Respon
Perawat
1 Jumat, 1. Melakukan TTV DS :
29 November 2. Melakukan fisioterapi - Pasien mangatakan
2019 dada kepada pasien pola nafasnya
09.30 3. Mengajarkan pasien sedikit membaik
menggunakan inhaler - Pasien mengatakan
4. Memberikan obat oral paham cara
salbutamol menggunakan
inhaler
DO :
- Pasien nampak lebih
nyaman
- RR : 26x/menit
- Pasien nampak bisa
menggunakan
inhaler
 - Pasien diberikan
Salbutamol 3x1
Ampul
2 Sabtu, 1. Melakukan TTV DS :
30 November - Pasien mengatakan
2019 pola nafasnya lebih
09.30 baik dari kemarin
DO :
- Pasien nampak lebih
nyaman
- RR : 24x/menit

Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

TTD
No Tgl/Jam Implementasi Respon
Perawat
1 Jumat, 1. Menciptakan DS :
29 November lingkungan yang - Pasien mengatakan
2019 optimal pada saat Mual muntah
09.30 mengonsumsi berkurang
makanan(bersih,berve DO:
ntilasi,santai dan - Konjungtiva
bebas dari bau yang normal
menyengat). - Klien diberikan
2. mengkolaborasi infus RL
dengan ahli gizi
untuk jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Memberikan obat
oral salbutamol.
4. Menganti cairan infus
RL
 Sabtu, 30 DS :
2 Nopember 1. Memonitor kalori - Pasien mengatakan
2019 dan asupan makanan saat mual muntah
hanya makan 3
2. Mengecek adanya sendok sekarang 1
pengurangan BB porsi piring habis

DO :
- Asupan makan
meningkat
- Asupan gizi
meningkat
3 Minggu, 1. Mengecek BB DS:
1 Desember - Pasien
2019 mengatakan
banyak makan
dan makan
cemilan biskuit
DO:
- BB meningkat
49kg

E. EVALUASI
No.Dx.Kep Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Ketidakefektifan Jum’at, S:
bersihan jalan 29 November - Pasien merasa lebih
nafas 2019 nyaman
09.00 O:
- Pasien nampak lebih
nyaman
- RR : 26x/menit
 A:
- Masalah keperawatan
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
belum teratasi
P:
- Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
- diberikan Salbutamol
3x1 Ampul
Sabtu, S:
30 November - Pasien mengatakan pola
2019 nafasnya lebih baik dari
09.00 kemarin
O:
- RR : 25x/menit
A:
- Masalah keperawatan
ketidakefektidan
bersihan jalan nafas
belum teratasi
P:
- Monitor status
pernafasan

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan

No.Dx.Kep Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Ketidakseimbangan Jum’at, S:
Nutrisi Kurang dari 29 November - Pasien mengatakan
Kebutuhan 2019 Mual muntah
10.00 berkurang
 O:
- Klien diberikan infus
RL
- Konjungtiva normal

A:
- Masalah keperawatan
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan belum
teratasi
P:
- Berikan infus RL
- Ciptakan lingkungan
yang optimal
Sabtu, S:
30 November - Pasien mengatakan saat
2019 mual muntah hanya
09.00 makan 3 sendok
sekarang 1 porsi piring
habis

O:
- Asupan makan
meningkat
- Asupan gizi meningkat
A:
- Masalah keperawatan
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan teratasi
sebagian.
 P:
- Monitor kalori dan
asupan makanan
Minggu, S:
1 Desember 2019 - Pasien mengatakan
banyak makan dan
makan cemilan biskuit
O:
- BB meningkat 49kg
A:
- Masalah keperawatan
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan teratasi.
P:
- Monitor peningkatan
berat badan