ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL KRONIK

A. Pengkajian Identitas
1. Identitas klien : Tn. K
2. Umur : 60 th
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Karyawan swasta
6. Status perkawinan : Kawin
7. Jenis kelamin : laki-laki
8. Diagnose Medis : Gagal Ginjal Kronik
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh lemas dan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 20 mei 2017 dengan
keluhan sesak nafas, badan terasa lemah, pinggang terasa nyeri 5 hari yang lalu,
nyeri terasa saat duduk lama, skala nyeri 4, nyeri terasa sewaktu waktu. BAK
sedikit dan terasa nyeri, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Pasien
mendapatkan terapi infuse RL 20 tpm dan terapi oksigen 3 ltr/mnt. Di dapatkan
hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 90
x/mnt, RR : 26x/menit, suhu :36,60 C
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan ini baru pertama kali di rawat di Rumah sakit
4. Riwayat dalam penyakit keluarga
Klien mengatakan tinggal didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti Hipertensi , Dm, dan penyakit menular seperti TBC,
HIV/AIDS.
5. Riwayat kesehatan lingkungan
 Klien mengatakan tinggal dilingkungan yang tidak cukup bersih karena dekat
dengan jalan raya yang terpapar polusi udara.
C. Pemeriksaan fisik
Keadaan penampilan umum
a. Kesadaran : composmentis
GCS : E4M6V5
b. TTV
Tekanan darah : 130/70mmHg
Nadi : 92 x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
RR : 26 x/menit
Irama : teratur
Suhu : 36,5°C

Kepala

Bentuk Kepala : mesocepal

Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi

Rambut : hitam, pendek, beruban

Muka

- Mata
Palpebra : tidak edema
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Reflek terhadap cahaya : +/+
Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu penglihatan
- Hidung
 Simteris, tidak ada polip, terpasang nasal kanul
- Mulut
Membrane mukosa perih dan pucat
- Gigi
Warna kekuningan tidak ada karies gigi
- Telinga
Bersih tidak ada serumen

Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada

- Paru-paru
Inspeksi : simteris kanan kiri sama tidak ada jejas
Palpasi : vocal premitus kanan dan kiri sama
Perkusi : suara paru sosnor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
D. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Pola Nutrisi
No Jenis Pengkajian Sebelum sakit Sesudah Sakit
1 Pola Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Jenis Nasi, sayur, laukpauk Bubur rendah garam
rendah protein
 Porsi 1 porsi habis 1 porsi tidak habis

 Keluhan Tidak ada Perut terasa mual

b. Minum
 Frekuensi 5-6 gelas/hari 1-2 gelas
  Jenis Air putih, the Air putih
 Jumlah 1 gelas 250ml
2. Pola Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x sehari tiap pagi Belum BAB

 Konsistensi Lunak berbentuk -

 Warna Kuning kecoklatan -

 Keluhan Tidak ada -

b. BAK
 Frekuensi 5-6 kali/hari Terpasang kateter
 Jumlah urin 300CC sekali BAK 350 cc/24 jam
 Warna Kuning jernih Kuning pekat

 Keluhan Tidak ada Urin keluar sedikit-

sedikit, rasa tidak
puas, dan terasa
nyeri
3 Pola istirahat tidur Klien mengatakan jumlah Klien mengatakan
jam tidur malamnya hanya selama sakit jumlah
8 jam dan tidur siangnya 1 tidur malamnya
jam hanya 30 menit
karena merasa tidak
nyaman dengan
edema pada
ekstremitas
bawahnya dan jarang
sekali tidur siang
 4. Pola Aktivitas dan Sebelum sakit pasien Pasien banyak
latihan masih mampu beraktivitas dibantu oleh orang
secara mandiri selama lain
sakit

5. Pola kognitif dan Klien menagatakn semua Klien dan keluarga

perseptual panca indera masih mengatakan
berfungsi secara normal komunikasi kurang
lancar karena klien
merasa sangat lemah

5. Pola persepsi konsep diri

E. Pemeriksaan Fisik
1. BB : 45 kg
2. TB : 170 cm
3. Konujungtiva : Anemis
4. Suara Napas : Ronchi

F. Data Penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Meningkat/menurun
 1. Leukosit 14.000 sel/mm 4500-10000 sel/mm Meningkat
2. Hb 9 mg/dL Pria: 13,8 mg/dL – Menurun
17,2 mg/dL
Wanita: 12,1 mg/dL
– 15,1 mg/dL

G. Analisa Data
No Data Masalah keperawatan Etiologi
1. DS : Ketidakefektifan Perubahan pola napas
- Klien mengeluh sesak bersihan jalan napas akibat terpajan asap
nafas.
- Klien mengatakan tinggal
di lingkungan yang tidak
cukup bersih karena dekat
dengan jalan raya yang
terpapar polusi udara.

DO :
- RR : 26 x/menit

2. . DS : Intoleransi aktivitas Fisik tidak bugar

 Klien mengeluh lemas
 klien mengeluh badan
terasa lemah
DO :
 Selama sakit aktivitas
klien banyak dibantu
oleh orang lain.
  Ekstremitas atas:
Kekuatan otot ka/ki :
4/3
 Ekstremitas bawah
Kekuatan otot ka/ki :
4/4
3. DS : Ketidakseimbangan Gangguan sensasi rasa,
 Klien mengeluh porsi nutrisi : kurang dari enggan makan
makannya tidak habis kebutuhan tubuh ,membrane mukosa
 Klien mengeluh perut pucat
terasa mual
DO :
 Porsi makan klien
masih utuh 1 porsi
 Membrane mukosa
pucat dan kering
4. DS : Defisiensi volume cairan Penurunan haluaran
 Klien mengeluh badan urin,membran mukosa
terasa lemah kering,kelemahan,asupan
 Klien mengatakan urin cairan kurang
keluar sedikit, merasa
tidak puas, dan terasa
nyeri.
DO :
 Frekuensi minum klien
1-2 gelas
 Membran mukosa
kering
 Jumlah urin selama
 sakit : 350cc/24 jam
 Hematokrit menurun :
21 %
5. DS : Nyeri akut Agen cidera biologis
 Klien mengeluh
pinggang terasa nyeri
 Klien mengeluh porsi
makannya tidak habis
DO :
 Adanya nyeri dibagian
abdomen.
 Pengkajian nyeri
O : Nyeri terasa saat
duduk lama
P:-
Q :-
R :Pinggang
S:4
T:-
U:-
V:-

H. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Perubahan pola napas akibat
terpajan asap
2. Intoleransi aktivitas b.d Fisik tidak bugar
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d Gangguan
sensasi rasa, enggan makan ,membrane mukosa pucat
 4. Defisiensi volume cairan b.d Penurunan haluaran u rin,membran mukosa
kering,kelemahan,asupan cairan kurang
5. Nyeri akut b.d Agen cidera biologis

I. DIAGNOSA PRIORITAS
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Perubahan pola napas akibat
terpajan asap
2. Nyeri akut b.d Agen cidera biologis
3. Intoleransi aktivitas b.d Fisik tidak bugar
4. Defisiensi volume cairan b.d Penurunan haluaran urin,membran mukosa
kering,kelemahan,asupan cairan kurang
5. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d Gangguan
sensasi rasa, enggan makan ,membrane mukosa pucat

J. Rencana Tindakan Keperawatan

 Diagnose
No Keperawa NOC NIC
tan
1. Ketidakefe Setelah di lakukan tindakan Terapi oksigen (3320)
ktifan keperawatan selama 3x24 jam  O : Monitor aliran oksigen
bersihan di harapkan ketidakefektifan  N :Berikan oksigen tambahan
jalan bersihanjalan nafas dapat di seperti yang diperintahkan
napas b.d atasi dengan kriteria hasil:  E:Atur dan ajarkan pasien
Perubahan  Status pernafasan (0415) mengenai pembukaan perangkat
pola napas Indik Outcome A A oksigen yang memudahkan
akibat ator w k mobilitas
terpajan 0415 Frekuensi 1 4  C:Konsultasi dengn tenaga
asap 01 pernafasan kesehatan lain mengenai
0415 Irama 1 4 penggunan oksigen tambahan
02 pernafasan selama kegiatan dan atau tidur
0415 Kedalaman 1 4
03 Inspirasi
Keterangan:
1: Deviasi berat dari kisaran
normal
2:Deviasi yang cukup berat
dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran
normal
4: Deviasi ringan dari kisaran
normal
5: Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
 Indikat Outcome A Ak
or w
04152 Suara 1 4
2 nafas
tambaha
n
04153 Batuk 1 4
1
Keterangan :
1 : Sangat Berat
2 : Berat
3 : Cukup
4 : Ringan
5 : Tidak ada

2. Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)

b.d Agen keperawatan selama 3x24 jam
 O: Observasi adanya
cidera di harapkan nyeri akut dapat di
petunjuknon verbal me
biologis atasi dengan kriteria hasil:
ngenai ketidaknyamanan
 kontrol nyeri (1605)
terutamapada mereka yang
Indik Outcome Aw Ak
tidak dapat berkomunikasi
ator
secara efektif
1605 Mengenali 4 2
 N: Lakukan pengkajian nyeri
02 kapan
komprehnsif yang meliputi
nyeri
lokasi,karakteristik,onset/dur
terjadi 3 2
asi,frekuensi,kualitas,intensit
1605 Mengenali
as atau beratnya nyeri dan
09 apa yang
factor pencetus
terkait
 E :Berikan informasi
 dengan mengenai nyeri,seperti
gejala penyebab nyeri,berapa lama
1605 nyeri nyeri akan dirasakan dan
11 Melaporka atisipasi dari
n nyeri ketidaknyamanan
yang akibatprosedur
terkontrol  C: Evaluasi bersama pasien
Keterangan: dan tim kesehtan lainnya
1: tidak pernah menunjukkan menganai efektifitas tindakan
2: jarang menunjukkan ,pengontrolan nyeri yang
3: kadang-kadang pernah di lakukan
menunjukkan sebelumnya
4: sering menunjukkan
5 : secara konsisten
menunjukkan

3. Intoleransi Setelah di lakukan tindakan Terapi ktivitas (4310)

aktivitas keperawatan selama 3x24 jam - Bantu klien dan keluarga untuk
b.d Fisik di harapkan intoleransi mengidentivikasikelemahan
tidak aktivitas dapat di atasi dengan dalam level aktivitas tertentu
bugar kriteria hasil: - Bantu klien untuk memilih
 aktivitas dan pencapaian tujuan
Indik Outcom Aw Ak melalui aktiitas dan konsisten
ator e dengankemampuan fisik ,
0005 Kekuata 2 4 fisiologid dan social .
16 n tubuh - Berkolaborasi dengan
bagian (ahli)terapis fisik , okupasi dan
atas terapis rekreasonal dalam
0005 Kekuata 2 4 perenanaan dan pemantauan
program aktivitas, joika
 17 n tubuh memang diperlukan
bagian
bawah
0005 Kemuda 2 4
18 han
dalam
melakuk
an
Aktivita
s Hidup
Harian
Keterangan:
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak tertanggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
4. Defisiensi Setelah dilakukan tindakan Manajemen caran (4120)
volume keperawatan 3x24 jam - Monitor status hidrasi ( missal
cairan b.d diharapkan defisiensi volume membrane mukosa lembab ,
penurunan cairan dapat teratasi dengan denyut nadi adekuat ,dan
haluaran kriteria hasil sebagai berikut : tekanan darah ortostatik )
urin - Monitor tanda tanda vital
membrane - Masukan kateter urine
mukosa - Tingkatkan asupan oral (
kering , misalmnya memberikan sedotan
kelmahan , , menawarkan cairan di antara
asupan waktu makan , mengganti air es
cairan secara rutin , menggunakan es
 kurang untuk jus faforit anak ,
potongan . potongan gelatin ke
dalam kotak yang
menyenangkan , menggunakan
cangkir obat kecil) yang sesuai
- Berikan deuretik yang
diresepkan

5. Ketidaksei Setelah dilakukan tindakan Menejemen nutrisi (1100)

mbangan keperawatan 3x24 jam - Tentukan status gizi pasien dan
nutrisi diharapkan ketidakseimbangan kemampuan (pasien) untuk
kurang nutrisi kurang dari kebutuhan memenuhi kebutuhan gizi
dari tubuhdapat teratasi dengan - Identifikasi adanya alergi atau
kebutuhan kriteria hasil sebagai berikut : intoleransi makanan yang
tubuh b.d  Status nutrisi (1004) dimiliki pasien
gangguan no indikat AW AK - Berikan pilihan makanan
sensasi or sambil menawarkan bimbingan
rasa 100 Asupa 2 4 terhadap pilihan makanan yang
enggan 408 n lebih sehat , jika diperlukan
makan , cairan - Beri obat obatan sebelum
membrane 100 Asupa 2 4 makan (misalnya penghilng
mukosa 402 n rasa sakit , anti emetic ) jika
pucat makan diperlukan
an
100 Rasio 2 4
405 berat
badan/
tinggi
 badan

K. Implementasi
No Waktu Implementasi Respon Paraf
dx
1 Senin, 25  Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
November 2019 ventilasi.
 Memonitor suhu paling tidak setiap 2 jam,
sesuai kebutuhan.
 Menentukan status gizi pasien dan
kemampuan (pasien) untuk memenuhi
kebutuhan gizi.
 Mengidentifikasi (adanya) alergi atau
intoleransi makanan yang dimiliki pasien.
 Memotivasi pasien untuk bernafas pelan,
dalam, berputar, dan batuk.
 Memonitor tekanan darah, nadi, pernafasan,
sesuai kebutuhan.

2 Selasa, 26  Membuang sekret dengan memotivasi pasien

November 2019 untuk melakukan batuk atau menyedot lender
 Meningkatkan intake cairan dan nutrisi.
 Memonitor suhu paling tidak setiap 2 jam,
sesuai kebutuhan.
 Menentukan apa yang menjadi preferensi
makanan bagi pasien.
 Memberikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan terhadap pilihan
(makanan) yang lebih sehat, jika diperlukan
3 Rabu, 27  MengInstruksikan bagaimana agar bisa
November 2019 melakukan batuk efektif.
 Mendiskusikan pentingnya termerogulasi dan
kemungkinan efek negatif dari demam yang
berlebihan, sesuai kebutuhan.
 Menginstruksikan pasien mengenai kebutuhan
nutrisi (yaitu : membahas pedoman diet
piramida makanan).