ME DICINE

Pendekatan saat ini untuk Epistaksis Pengobatan di

Pratama dan Perawatan Sekunder
Rafael Beck *, Martin Sorge *, Antonius Schneider, Andreas Dietz

Ringkasan

Latar Belakang: Prevalensi seumur hidup epistaksis adalah sekitar 60%, dan 6-10% dari orang yang terkena dampak membutuhkan perawatan medis. Dalam kasus yang jarang terjadi, pendarahan parah panggilan untuk inisiasi

cepat pengobatan yang efektif.

Metode: Tinjauan ini didasarkan pada artikel yang bersangkutan yang diambil oleh pencarian PubMed selektif, dan pengalaman klinis penulis. Hasil: Tidak ada pedoman Jerman untuk pengelolaan epistaksis. Bukti yang ada

terutama terdiri dari analisis masing- retro dan pendapat ahli. 65-75% dari pasien yang memerlukan perawatan dapat memadai dirawat oleh dokter perawatan primer atau oleh dokter darurat dengan langkah-langkah dasar. Jika

ada terus-menerus anterior epistaksis, sebuah otorhinolaryngologist dapat mengontrol perdarahan sastisfactorily di 78-88% kasus dengan kauterisasi kimia atau listrik. packing nasal digunakan jika pengobatan ini gagal, atau

epistaksis posterior. Dalam sebuah penelitian retrospektif, perawatan bedah ditemukan lebih efektif daripada packing nasal dalam pengobatan epistaksis posterior (97% berbanding 62% keberhasilan pengobatan). embolisasi

perkutan adalah pengobatan alternatif untuk pasien yang anestesi umum akan beresiko tinggi. Kesimpulan: pengobatan epistaksis berat atau berulang membutuhkan kolaborasi interdisipliner dari dokter perawatan primer, dokter

darurat, praktik berbasis otolaryngologist, dan THT rumah sakit layanan. pedoman seragam dan studi epidemiologi tentang topik ini akan diinginkan. dokter darurat, otolaryngologist, dan layanan rumah sakit THT berbasis

praktek. pedoman seragam dan studi epidemiologi tentang topik ini akan diinginkan. dokter darurat, otolaryngologist, dan layanan rumah sakit THT berbasis praktek. pedoman seragam dan studi epidemiologi tentang topik ini

akan diinginkan.

Dijadikan:
Beck R, Sorge M, Schneider A, Dietz A: Saat ini pendekatan untuk epistaksis pengobatan dalam perawatan primer dan sekunder. Dtsch Arztebl Int 2018;

115: 12-22. DOI: 10,3238 / arztebl.2018.0012

* Kedua penulis con- metode

M
tributed sama untuk
tulisan ini
Departemen Laryngology
Oto-, sity Univer- dari
Leipzig:
R. Beck,
Dr med. Sorge, Prof.
Dr. med. Dietz
yang diperlakukan, sering berhasil, oleh dokter perawatan Artikel ini didasarkan pada pencarian literatur selektif database
primer atau oleh
episode ilddokter darurat.
berhenti Hanya
epistaksis ketika
secara mimisan
spontan atau yang PubMed, mencari istilah “epistaksis,” “epistaksis antikoagulasi,”
berulang atau berat adalah pasien yang dirujuk ke “epistaksis ther- APY,” “epistaksis kemasan,” dan “epistaksis
otorhinolaryngologist atau kecelakaan dan darurat departemen embolisasi” dalam judul artikel yang dipublikasikan antara 1 Januari
untuk penilaian diagnostik dan pengobatan lebih lanjut. Tidak ada 2000 dan Februari 1 2017. Beberapa kation publi- standar yang
pedoman ada di Jerman hari ini di pengobatan epistaksis. Tujuan lebih tua, buku teks, dan pengalaman klinis kita sendiri juga
dari artikel ini adalah untuk memberikan gambaran up-to-date disertakan.

Institute of General
Practice, Klinikum rechts
der Isar der TU
München: Prof. Dr. med.
Schneider
Tujuan belajar
pengetahuan tentang faktor-faktor epidemiologi, anatomi, dan risiko.
rekomendasi khusus akan diberikan untuk pengobatan epistaksis di
tingkat primer dan sekunder perawatan. Epidemiologi
Sekitar 60% dari populasi mengalami mimisan setidaknya sekali dalam
hidup mereka (1). Data epidemiologi tepat pada kejadian tidak tersedia,
karena tidak ada studi epidemiologi telah dilakukan dan hanya sekitar 6%
sampai 10% dari orang yang terkena dampak mencari bantuan medis (1,
Setelah membaca artikel ini, pembaca harus: 2). Di
● Memiliki memperoleh pemahaman umum dari epi- demiology,
anatomi, dan penyebab epistaksis.
● Mengetahui elemen dasar yang paling penting dari pengobatan Epidemiologi
epistaksis.
Prevalensi seumur hidup epistaksis adalah 60%. Hanya sekitar 6% sampai 10% dari
● Akrab dengan prosedur diagnostik dan terapeutik yang
mereka yang terkena dampak mencari bantuan medis.
dilakukan oleh masing-masing, dokter umum dan dokter
darurat, laryngologists otorhino-, dan telinga, hidung, dan
departemen tenggorokan (THT) rumah sakit.

12 Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22

 ME DICINE

GAMBAR 1

Anterior men-

ingeal arteri arteri Kedokteran Anterior etnik yang

arteri moidal Posterior arteri etmoidalis Kedokteran

anterior eth -
arteri
moidal arteri
Sphenopal -
posterior eth -
atine arteri
arteri moidal
Descending
Sphenopal - palatine arteri
atine arteri

(Dimodifikasi dari: Prometheus LernAtlas, 3 edisi rd, izin jenis Thieme Verlag)
daerah
maksilaris arteri

bach Kiessel- internal arteri

Rahang atas arteri
karotis eksterna
karotis internal arteri
arteri karotis
karotis eksternal
lebih besar pala-
arteri
arteri tine
Posterior arteri
Sebuah) b) lateral hidung

pasokan arteri dari rongga hidung (E34)

Wilayah yang berbeda yang disediakan oleh arteri karotis internal (hijau) dan arteri karotis eksternal (kuning) diindikasikan dalam). The kiesselbach daerah (biru) diberikan oleh cabang kedua arteri utama
(merah).
a) Arteri memasok septum hidung dan
b) dinding lateral rongga hidung.

Jerman, data hanya akurat adalah mereka dikumpulkan oleh
departemen darurat. Satu studi ulang retrospektif porting kejadian
epistaksis dari 121/100 000 inhabi - tants dirawat di dua
departemen darurat di East Thuringia (3).
Menurut sebuah penelitian retrospektif dari Amerika Serikat, 1
sampai 2 dari 200 kunjungan ke partment de- darurat adalah
karena epistaksis, dan sekitar 5% dari pasien harus dirawat untuk
rawat inap (4, 5). Di Jerman, total 19 841 pasien (11 733 laki-laki
dan 8108 perempuan) menerima rawat inap
pengobatan untuk
epistaksis pada tahun 2015. Rata-rata tinggal di rumah sakit adalah 3,6
hari (6). Dari mereka yang menerima pengobatan sebagai tients inpa-,
71% berusia 65 atau lebih, 18% adalah antara 45 dan 65 tahun, 5%
berusia dari 15 sampai 45, dan 6% berada di bawah usia 15 (6) . Tidak
ada angka untuk pengobatan epistaksis oleh dokter perawatan primer
telah diterbitkan.
Anatomi
Pasokan arteri dari rongga hidung ditunjukkan pada
Gambar 1. Dalam 90% sampai 95% dari kasus, perdarahan terjadi
anterior di daerah bagian anterior dari septum hidung, area
kiesselbach (atau daerah Little) (7-10),
dan pada 5% sampai 10% dari kasus itu terjadi posterior di daerah
posterior rongga hidung (7, 10, 11).
Penyebab / Etiologi
sering menyebabkan paling epistaksis adalah trauma akibat manipulasi
digital (mengupil) (12). Penyebab lain ditunjukkan pada Kotak 1. Pada
tahun 2014, review ulang sistematis porting yang kebanyakan studi
dijelaskan peningkatan tekanan darah pada saat epistaksis terjadi.
Namun, penelitian ini tidak mampu menunjukkan hipertensi menjadi
penyebab menengahi im- epistaksis. Pengganggu stres dan, mungkin,
“sindrom jas putih” mungkin telah berkontribusi terhadap peningkatan
tekanan darah arteri dalam pengaturan epistaksis (13). Beberapa
penelitian telah menunjukkan lipatan di- relatif dalam epistaksis episode
selama dingin, cuaca kering atau selama periode ketika ada ditandai
variasi suhu udara dan tekanan (14-18).
Menelan obat antikoagulan meningkatkan risiko epistaksis (19).
Sekitar 24% sampai 33% dari semua pasien dirawat di rumah sakit untuk
epistaksis mengambil antikoagulan dan / atau obat-obatan antiplatelet
(20, 21). Konsumsi asam asetilsalisilat meningkatkan keparahan dan
jumlah rekurensi epistaksis dan kebutuhan untuk intervensi bedah (22,
23). Sebuah studi kohort retrospektif di Zurich,

Anatomi Penyebab

Dalam 90% sampai 95% kasus epistaksis, sumber perdarahan adalah di sering menyebabkan paling epistaksis adalah trauma akibat manipulasi digital.
daerah bagian anterior dari septum hidung, daerah kiesselbach (area Little).

Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22 13

ME DICINE

algoritma
GAMBAR 2
pengobatan

Level 1: Dengan perawatan

primer / Emer - Menurut
Kabupaten dokter Level 2:
Dengan sebuah
otorhinolaryngologist Level 3: Di
langkah-langkah dasar untuk semua tingkat pengobatan:
Level 1: Pengobatan epistaksis oleh perawatan primer / dokter darurat
kontrol kontaminasi Penilaian pernapasan dan
hemodinamik Sejarah
epistaksis
Tes darah dan pencitraan hanya ketika kriteria tertentu terpenuhi

departemen THT
Kompresi aplikasi lubang hidung
Ice ke daerah leher
Tegak posisi duduk Darah
menjadi meludah keluar
Mengambil tekanan darah; lebih rendah jika sesuai

Pasien hemodinamik stabil, Pasien hemodinamik stabil, hemodinamik pasien

pendarahan berhenti perdarahan tetap berlangsung labil

30 observasi menit,
antiseptik cream hidung
perdarahan
resume
Pendarahan tidak melanjutkan

rumah Discharge pasien Mencegah Transfer darurat untuk departemen THT

rujukan darurat untuk
terulangnya: perawatan mukosa hidung, tidak ada penggantian volume
otorhinolaryngologist
hidung-meniup selama 7 sampai 10

hari-hari

Level 2: Pengobatan epistaksis oleh otorhinolaryngologist

Anterior rhinoskopi,
endoskopi jika diperlukan

Sumber perdarahan tidak terlihat

Sumber perdarahan terlihat, anterior
dan / atau posterior

Elektrokoagulasi atau perak nitrat

perdarahan
kauter, kasa hemostatik nasal packing
tetap terjadi
jika diperlukan

pendarahan berhenti

Discharge pasien rumah Mencegah

terulangnya: mukosa hidung
peduli, tidak ada hidung-meniup untuk

7 sampai 10 hari Level 3: Pengobatan epistaksis di departemen THT

Perdarahan tetap terjadi, pasien Perdarahan tetap terjadi, pasien tidak

pendarahan berhenti
cocok untuk operasi cocok untuk operasi

Tidak ada perdarahan dalam waktu 24 jam

Hapus packing Perdarahan,

perawatan bedah,
setelah 48 jam, pasien cocok
Biasanya endoskopi
antibiotik jika untuk operasi
sphenopalatina ligasi
sesuai

perdarahan

tetap terjadi

Perdarahan, pasien tidak cocok

embolisasi
untuk operasi

14 Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22


Swiss, menelan menunjukkan vitamin K antago - nists menjadi
faktor risiko independen dan signifikan untuk epistaksis berulang
dengan rasio odds (OR) dari 11,6 (23). Resep dari antikoagulan
oral langsung untuk pasien meningkat (24). Saat ini ada
kekurangan data mengenai kelompok ini obat dalam kaitannya
dengan epistaksis.
Satu studi prospektif observasional menunjukkan penurunan jumlah
kasus epistaksis yang berat pada pasien yang memakai dabigatran
dibandingkan vitamin K antago - nists. Tinggal di rumah sakit lebih lama
untuk pasien dabigatran, namun, karena kurangnya tes agulation co- dan
mengalir terus-menerus setelah pengangkatan mudah tersedia dari
kemasan membuat perlu untuk menjaga pasien di bawah pengawasan
lanjutan (25). Satu studi retrospektif epistaksis pada pasien yang memakai
rivaroxaban menunjukkan persentase yang lebih rendah dari penerimaan
rawat inap (10,4% ver- sus 18,0%, p = 0,033) dan tinggal di rumah sakit
lebih pendek (0,7 ±
2.2 vs 1,5 ± 3,7 hari, p = 0,011) dibandingkan dengan pasien yang
memakai antagonis vitamin K (26). Faktor lain risiko yang diidentifikasi
adalah alkohol (14-16). Satu ran - domized, dikendalikan, studi
double-blind menunjukkan bahwa semprotan hidung steroid
meningkatkan risiko epistaksis dalam waktu 12 bulan dibandingkan
dengan plasebo dari 8% menjadi 20%. Mimisan yang terjadi adalah
sedikit sampai sedang; hanya 1 dari 605 pasien mengalami mimisan
parah dalam waktu 12 bulan (27). Dalam meta-analisis secara acak,
studi terkontrol, epistaksis adalah re- porting menjadi efek yang tidak
diinginkan yang paling sering PDE-5 inhibitor, dengan risiko relatif
4,701 (95% confidence interval [95% CI]: [1,314; 16,812 ], p =
0,017) (28).
Pengobatan epistaksis
Tidak ada pedoman yang seragam ada untuk prosedur diagnostik dan
thera- peutic pada pasien dengan epistaksis. Namun, secara klinis
mencoba dan jalur pengobatan diuji lakukan muncul di rumah sakit dan
dokter kantor, sebagian besar didasarkan pada analisis retrospektif,
seri kasus, dan pendapat ahli. Hanya sedikit studi prospektif atau acak
terkontrol yang tersedia untuk beberapa daerah diskrit pengobatan
epistaksis.
Epistaksis berkisar dari mimisan ringan yang mudah untuk mengelola
menggunakan metode sederhana untuk mengancam jiwa perdarahan yang
membutuhkan perawatan di rumah sakit dan bahkan mungkin memerlukan
pengobatan bedah.
Untuk gambaran terstruktur dari manajemen interdisipliner
epistaksis, dalam artikel ini rekomendasi perawatan yang diberikan
secara terpisah untuk level 1 (perawatan primer dokter / dokter
darurat), tingkat 2 (otorhinolaryngologist), dan level 3 perawatan
(rumah sakit
Pengobatan
Pengobatan epistaksis memerlukan terstruktur interdisciplin- pendekatan ary
oleh dokter perawatan primer, dokter darurat, otorhinolaryngologist, dan
departemen THT rumah sakit.
Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22
ME DICINE
THT departemen). Gambar 2 menunjukkan pengobatan algo- rithm
dikembangkan oleh diri kita sendiri, yang meliputi pengobatan
rekomendasi dari literatur internasional serta sendiri
prosedur operasi standar di rumah departemen kami. Beberapa
langkah yang relevan pada ketiga tingkat perawatan.
kontrol kontaminasi
Langkah-langkah untuk mencegah kontaminasi harus selalu diamati.
Disarankan bahwa semua yang berhubungan dekat dengan penderita,
misalnya, dalam perjalanan rhinoskopi atau endoskopi, harus memakai alat
pelindung mata, jas laboratorium, sarung tangan, dan masker wajah (12).
penilaian awal pernapasan dan hemodinamik
Terutama dalam kasus pendarahan parah, mengikuti pendekatan
ABC, keamanan Sebuah irway, b reathing, dan
c stabilitas ardiovascular harus dinilai (29-31). Jika gejala
hipovolemia ditemukan, akses nous perifer ve- harus
ditempatkan dan terapi penggantian volume mulai. pengukuran
tekanan darah awal merupakan bagian penting dari proses
diagnostik.
Mengambil sejarah
Bagian yang paling penting dari sejarah pertama-tama intensitas dan tentu
saja dari waktu ke waktu dari perdarahan, yang memungkinkan penilaian
yang akan dibuat tentang urgensi memperlakukan ment (29). Pasien harus
ditanya tentang faktor-faktor yang akan mempengaruhi ke epistaksis ( Box
1, 2) ( 12, 29). Sebuah elemen penting dari sejarah adalah apa obat pasien
aktif, terutama setiap antikoagulan atau anti obat platelet ( Kotak 2) ( 29).
Tes darah
Dalam banyak kasus epistaksis tidak rumit, tidak ada tes darah
yang diperlukan. Jika pasien terapi antikoagulasi, bagaimanapun,
pengujian koagulasi dengan Inter- nasional Normalized Ratio (INR)
pengukuran harus dilakukan.
pencitraan
Pencitraan biasanya tidak diperlukan. Namun, pada pasien dengan
epistaksis berulang tidak diketahui penyebabnya, pencitraan harus
dilakukan untuk menyelidiki kemungkinan penyakit neoplastik seperti
remaja nasofaring an- giofibroma (32).
Manajemen pasien di antikoagulan
Di Perancis, pedoman pengelolaan epistaksis pada pasien yang
memakai antikoagulan telah ada sejak 2016 (33). Dalam akut epistaksis,
ini merekomendasikan skrining untuk
kontrol kontaminasi
Disarankan bahwa semua yang berhubungan dekat dengan tients pa-, misalnya, dalam
perjalanan rhinoskopi atau endoskopi, harus memakai alat pelindung mata, jas lab,
sarung tangan, dan masker wajah.
15
ME DICINE

BOX 1 BOX 2

Penyebab epistaksis * obat-obatan medis yang berhubungan dengan epistaksis *

● trauma ● Phenprocoumon
- manipulasi digital ● Dabigatran
- Nasal fraktur / memar ● Rivaroxiban
- Benda asing di hidung ● fondaparinux
- Iatrogenik (misalnya, tabung nasogastrik, intervensi bedah) ● clopidogrel

● neoplastik ● asam asetilsalisilat

- Juvenile tumor nasofaring ● Glukokortikoid hidung semprotan

- Tumor dari rongga hidung dan sinus paranasal ● Phosphodiesterase-5 inhibitor (risiko relatif: 4,701)

● hematologi * Dimodifikasi dari (22, 25, 26, 28, E26, E35, e36)

- trombositopenia
- Hemofilia A dan B
- Penyakit Von Willebrand
- Gagal hati

● Struktural
Vitamin K antagonis
- mukosa kekeringan
Untuk pasien mengambil K antagonis vitamin, obat harus
- septum perforasi
dihentikan dan penangkal diberikan hanya jika perdarahan tidak
- Penyakit Osler-Weber-Rendu (telangiectasia
terkendali. Jika antagonis vitamin K telah overdosis dan
hemoragik herediter)
perdarahan dapat dikontrol, dosis harus diubah (33).
● Obat-terkait
- Antikoagulan dan obat antiplatelet
- Glukokortikoid hidung semprotan antikoagulan oral langsung
- Konsumsi hidung obat obat berhenti dengan antikoagulan oral langsung dianjurkan hanya setelah

● inflamasi berkonsultasi dengan cardiolo sebuah - inti. Jika perdarahan tidak terkontrol,

- alergi rhinitis dabigatran adalah satu-satunya obat yang penangkal (idarucizumab 5 mg

- penyakit menular akut dalam dua berturut-turut 5 sampai 10 menit infus intravena) adalah yang
ditonton rently tersedia (33).
* Dimodifikasi dari (29)

terapi antikoagulasi tidak boleh diubah pada pasien akan

menjalani embolisasi endovaskular (pendapat ahli) (33).

overdosis dan penilaian risiko trombosis. terapi antikoagulasi mencegah kekambuhan

harus selalu dilanjutkan selama pendarahan bisa dihentikan atau
dikendalikan. Hanya jika perdarahan besar dan tak terbendung,
atau jika overdosis antikoagulan ditemukan, harus penyesuaian
terapi antikoagulasi dipertimbangkan dalam konsultasi dengan
ahli hematologi dan jantung.
obat antiplatelet
Karena memakan waktu sampai 10 hari untuk hemostasis akan kembali disimpan
setelah penghentian terapi antiplatelet, berhenti obat antiplatelet pada pasien
dengan akut epistaksis tidak berguna. Jika pendarahan tidak bisa dihentikan,
menghentikan terapi anti platelet sementara pada saat yang sama memberikan
transfusi trombosit merupakan pilihan (33).
Untuk mencegah kekambuhan, perawatan intensif dari hidung mu- cosa
menggunakan krim hidung antiseptik dianjurkan. Seorang calon, acak,
studi terkontrol di Inggris pada anak-anak dengan epistaksis berulang
dibandingkan pengobatan dengan krim antiseptik selama 4 minggu versus
kebijakan menunggu dan melihat. Tingkat kekambuhan secara signifikan
lebih rendah terlihat pada kelompok perlakuan (45% berbanding 71%
tingkat kekambuhan, risiko relatif pengurangan- tion 47% dengan 95% CI
[9%; 69%]) (34). Selain itu, energik bertiup hidung harus dihindari selama
7 sampai 10 hari (29). Bed rest tidak diperlukan. Menurut sebuah studi
prospektif acak Denmark, memobilisasi pasien tidak meningkatkan
kekambuhan dibandingkan dengan istirahat di tempat tidur (35).

Pasien antikoagulan antikoagulan oral langsung

Jika pendarahan bisa dihentikan atau dikendalikan, terapi antikoagulan harus obat berhenti dengan obat ini dianjurkan hanya setelah berkonsultasi
dilanjutkan. Hanya jika perdarahan besar dan tak terbendung, misalnya, dengan kardiolog. Jika perdarahan uncon- dikendalikan, dabigatran adalah
karena antikoagulan overdosis, harus penyesuaian terapi antikoagulasi satu-satunya obat yang penangkal saat ini tersedia.
dipertimbangkan.

16 Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22


Pengobatan oleh dokter perawatan primer dan / atau
dokter darurat
Langkah pertama adalah untuk kompres kedua sisi hidung con-
tinuously selama 15 sampai 20 menit, dengan menggunakan dua jari
atau klip hidung (29, 36, 37). Pasien harus duduk tegak dan bersandar
sedikit ke depan untuk mencegah darah dari mengalir faring (12).
aplikasi lokal es, misalnya, di bagian belakang leher, dimaksudkan
untuk mendorong vasokonstriksi pembuluh darah hidung. nilai
terapeutik adalah masalah perdebatan dan telah ditantang dalam
literatur (19, 38). Tidak ada kesimpulan akhir dapat ditarik atas dasar
publikasi yang ada. Pada pasien dengan tekanan darah mengangkat
yang tidak menyebabkan gejala (> 180/120 mmHg, diukur beberapa
kali), Masyarakat Eropa Hipertensi dan Masyarakat Eropa Kardiologi
merekomendasikan obat oral untuk mengurangi tekanan darah.
Tujuannya adalah untuk perlahan-lahan mengurangi tekanan darah
selama 24 sampai 48 jam (39, 40). Dalam sekitar 65% sampai 75% dari
kasus, langkah-langkah ini dikombinasikan dengan aplikasi
dekongestan, oxymetazoline- berdasarkan semprot hidung akan
berhasil menghentikan pendarahan (e1, e2). Jika perdarahan tidak
restart selama periode pengamatan 30-min dan pasien hemodinamik
stabil, darurat pengobatan spesialis THT tidak diperlukan.
Di hadapan salah satu dari berikut, kami merekomendasikan tindakan
konsultasi dengan otorhinolaryngologist:
● Epistaksis tidak terkendali oleh langkah-langkah
dijelaskan di atas
● epistaksis berulang
● Diduga neoplasma sebagai sumber perdarahan
Pengobatan oleh otorhinolaryngologist
anterior rhinoskopi
Untuk menemukan sumber pendarahan, yang gation investigasi
pertama adalah anterior rhinoskopi dengan spekulum hidung dan lampu
(29). Setelah setiap gumpalan telah dihapus oleh isap atau dengan
penjepit, rongga hidung dapat di- spected, termasuk daerah
kiesselbach, di mana perdarahan sering berasal. Aplikasi dari strictor
vasocon- dan anestesi lokal, misalnya, dalam bentuk seberkas kapas
pregnated im-, akan memungkinkan tampilan yang lebih baik. Karena
efek anestesi lokal, langkah ini memiliki nilai terapi serta diagnostik (12,
30, 36).
endoskopi
Terutama dalam kasus di mana perdarahan dari rongga hidung
posterior, menemukan sumber perdarahan dengan rhinoskopi anterior
sulit. Dalam kasus tersebut, pedoman Perancis pada mengobati
epistaksis merekomendasikan sebagai prosedur tambahan endoskopi
kaku dari
Pengobatan oleh dokter perawatan primer dan / atau
dokter darurat
langkah-langkah dasar penting adalah kompresi lubang hidung, obat oral untuk
mengurangi tekanan darah jika sesuai, dan penggunaan oxymetazoline semprot
hidung.
Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22
ME DICINE
rongga hidung oleh dokter berpengalaman dalam endoskopi (30, 36). Dua studi
prospektif telah menunjukkan bahwa 80% sampai 94% dari sumber perdarahan
dapat diidentifikasi dengan endoskopi (11, e3).
hal membakar untuk membunuh kuman
Sebagian besar kasus epistaksis dari sumber anterior mudah terlihat
dapat diobati secara efektif dengan kauterisasi dengan perak nitrat
atau elektrokoagulasi. Sebelum memulai prosedur, vasokonstriktor dan
anestesi lokal harus diterapkan (30). Gambar 3 menunjukkan sebuah
perdarahan dari daerah kiesselbach sebelum dan sesudah lation
coagu- bipolar. Sebuah Swiss penelitian retrospektif menunjukkan
bahwa dalam hal keberhasilan terapi, elektrokoagulasi lebih unggul
koagulasi kimia (88% vs 78%) (tingkat kegagalan 12% dengan 95% CI
[0,09; 0,16] vs 22% dengan 95% CI [0,14; 0,33 ]) (bukti tingkat 2b) (e4).
Sebuah studi AS anak diperlakukan intraoperatif oleh dua metode ini
sama untuk anterior berulang epistaksis juga menemukan tingkat
kekambuhan lebih rendah untuk elektrokoagulasi daripada kauterisasi
kimia selama periode 2 tahun setelah prosedur (peristiwa kekambuhan
2% berbanding 18%) (e5). kauter kimia digambarkan sebagai
sederhana untuk digunakan, lebih murah, dan lebih banyak tersedia
(e6). kation komplikasi- dari kauterisasi termasuk perforasi septum,
infeksi, rhinorrhea, dan peningkatan perdarahan (12). kauter bilateral di
bidang septum hidung harus dihindari jika mungkin, karena ini risiko
perforasi septum (e7). Ada studi ada yang diterbitkan pada kejadian
perforasi septum setelah kauter (e8, E9).
kasa hemostatik
Sebagai suplemen untuk kauter, aplikasi lokal kasa yang terbuat dari
teroksidasi selulosa diregenerasi dapat digunakan. Sebagai
hemostyptic resorbable, mendukung mostasis dia- fisiologis. Difus
perdarahan mukosa khususnya sering dapat dikelola secara memadai
oleh penerapan lapisan tipis kasa ini (E10).
nasal packing
Jika kauterisasi tidak berhasil, langkah berikutnya dalam epistaksis ing
manag adalah nasal packing. Packing mengambil bentuk yang berbeda
untuk anterior dan posterior perdarahan. packing nasal bilateral
menghasilkan tekanan intranasal lebih tinggi dari kemasan unilateral dan
praktiknya karena itu luas, meskipun ada sedikit bukti untuk mendukung
ini (E11)
ikhtisar komprehensif dari fitur dan mekanisme kerja bentuk
yang paling umum dari packing nasal disajikan oleh Beule et al.
pada tahun 2004 publikasi mereka (E12) dan oleh Weber dalam
bukunya 2009
Pengobatan oleh otorhinolaryngologist
Untuk anterior epistaksis, pengobatan pilihan adalah koagulasi bipolar. Dimana
pendarahan terus-menerus atau dari sumber posterior, langkah pertama adalah
kemasan hidung.
17
ME DICINE
Gambar 3: Perdarahan di daerah kiesselbach (sisi kanan) sebelum dan sesudah kauter bipolar
artikel review (e 10). Itu eFigure menunjukkan pilihan item yang
umum digunakan untuk kemasan hidung. utama produk kemasan
hidung digunakan di Jerman adalah rubber- paket spons dilapisi
atau tampon ( Gummifingerlings - tamponaden), paket spons
diperluas, dan pita kasa diresapi dengan krim medis (E12) (untuk
lebih jelasnya lihat eBox 1).
Komplikasi packing- hidung Komplikasi yang paling serius
packing nasal adalah dislokasi posterior. Laporan telah
dipublikasikan dari piration sebagai- fatal kemasan hidung (e13).
Karet dilapisi tampon spons dan kapas pita kemasan kasa
bertanggung jawab untuk terkilir (E10). Untuk mencegah hal ini,
semua paket hidung harus kuat tetap ke wajah pasien, misalnya,
dengan Stick ing plester di jembatan dari hidung atau pipi (e7,
E12). Selain itu, benang yang melekat pada beberapa paket
harus diikat bersama di depan columella. Komplikasi lain yang
dilaporkan termasuk reaksi alergi, nekrosis mukosa, reaksi
benda asing, disfungsi tabung, paraffinoma, dan dekompensasi
apnea sudah ada tidur (e7, e10, E12). Nasal packing juga dapat
menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien dalam bentuk sakit,
terhalang pernapasan, dan rasa mengurangi bau (E10).
Tambahan,
nasal packing
utama produk kemasan hidung digunakan di Jerman adalah rubber-
kemasan dilapisi spons, paket spons diperluas, dan pita kasa diresapi
dengan krim medis.
18
ketidaknyamanan karena tekanan negatif di telinga tengah
(E10). Ada laporan kasus sindrom syok toksik staphylococcal
sebagai komplikasi serius (E14-E16). Pelepasan toxic shock
syndrome toxin 1 (TSST1) menyebabkan gejala seperti muntah,
diare, demam, mialgia, difus eritema, dan bahkan syok septik.
Pengobatan terdiri dari moval segera kembali dari kemasan,
antibiotik intravena, dan transfer pasien ke bangsal perawatan
intensif (E10).
antibiotics- profilaksis Peran administrasi tic prophylac-
antibiotik dengan packing nasal belum diteliti secara memadai.
variasi luas dalam praktek telah dijelaskan di Inggris (E17),
misalnya, antibiotik profilaksis pada pasien dengan anomali
jantung, katup jantung terutama prostetik (30). Seperti beberapa
penulis lain, dengan anterior hidung kemasan kami sarankan
antibiotik profilaksis setelah kemasan telah di tempat selama
lebih dari 48 jam, tapi dengan kemasan posterior kami sarankan
dalam semua kasus, dengan tujuan mencegah migrasi infeksi ke
dalam sinus dan telinga tengah dan toxic shock syndrome (E18).
antibiotik disukai adalah asam amoksisilin-clavu- lanic,
amoksisilin saja, dan sefalosporin (E17).
Penghapusan packing- Ketika untuk menghapus kemasan yang
beragam didefinisikan dalam literatur, mulai
Komplikasi packing nasal
Posterior dislokasi, reaksi alergi, nekrosis mukosa, reaksi benda asing,
disfungsi tabung, paraffinoma, pensation decom- apnea tidur yang sudah
ada, dan staphylococcal toxic shock syndrome.
Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22

dari 12 atau 24 jam untuk 3 sampai 5 hari setelah penempatan (12, 29, 30).
Untuk anterior kemasan saja, kami merekomendasikan tindakan
penghapusan setelah 48 jam. Dimana geal balon nasopharyn- juga telah
ditempatkan, ini harus setidaknya sebagian mengempis setelah 24 jam di
terbaru. Jika perdarahan yang signifikan secara klinis dimulai lagi setelah
penghapusan ing paket-, kami menyarankan perawatan bedah di mana
mungkin.
Pengobatan di departemen THT
Dari sudut pandang departemen THT, baik untuk kemasan
unilateral dan bilateral, rawat inap untuk observasi dan
penghapusan kemasan direkomendasikan penyebab be- dari risiko
dislokasi posterior.
Indikasi lain untuk rawat inap ditunjukkan pada Gambar 2.
pembedahan
Ketika pengobatan konservatif gagal, hemostasis bedah umumnya
diperlukan. Sebuah studi kohort retrospektif Swiss menunjukkan
intervensi bedah untuk menjadi nyata unggul kemasan dalam
pengelolaan epistaksis posterior (tingkat kegagalan pengobatan 3%
[0.00; 0,14] vs 38% [0,30; 0,67]) (e4).
Metode pilihan adalah endoskopik kliping atau agulation bersama dari
arteri sfenopalatina (E19). Sebuah penelitian di Inggris Ulasan bukti untuk
ligasi palatine arteri spheno- endoskopi dan membandingkannya dengan
metode alternatif. Mantan terbukti unggul dengan metode pengobatan
lainnya (kauter monopolar, isasi embol-, dll), mengendalikan perdarahan di
98% kasus (e20). Dalam studi kohort retrospektif, kambuhnya pendarahan,
kekeringan intranasal dengan formasi kerak, sinusitis, gangguan hidung dan
palatum sensitivitas, pembentukan sinekia intranasal, epifora kronis
unilateral, dan perforasi septum semuanya telah kembali porting sebagai
komplikasi. Satu studi longitudinal retrospektif Brasil melaporkan kasus
amaurosis setelah intervensi (e21). Diambil bersama-sama, studi ini
menunjukkan ligasi sphenopalatina arteri endoskopi untuk memiliki beberapa
komplikasi (e21-E25). Klinis signifi- tidak bisa hipoksia wilayah dipasok oleh
arteri ini belum dijelaskan dan tidak diantisipasi, mengingat banyaknya
anastomosis antara palatina spheno- dan arteri etmoidalis (9). Untuk alasan
ini, kriteria untuk perawatan bedah bisa sangat luas: kambuhnya pendarahan
setelah satu upaya packing dan di mana sumber pendarahan tidak jelas
(E19). hemostasis bedah ( kambuhnya pendarahan setelah satu upaya
packing dan di mana sumber pendarahan tidak jelas (E19). hemostasis
bedah ( kambuhnya pendarahan setelah satu upaya packing dan di mana
sumber pendarahan tidak jelas (E19). hemostasis bedah ( eBox 2) juga harus
dipertimbangkan awal pada pasien dengan perdarahan persisten meskipun
kemasan. ligasi endoskopi yang
Pengobatan di departemen THT
Untuk epistaksis posterior, intervensi bedah adalah nyata su perior untuk
kemasan. Metode pilihan adalah endoskopik kliping atau pembekuan arteri
sfenopalatina, yang mengontrol perdarahan di 98% kasus.
Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22
ME DICINE
anterior arteri etmoidalis ditunjukkan sebagian besar dalam konteks
operasi revisi. Dalam empat penelitian retrospektif, sekitar 2,9%
menjadi 8,6% dari semua pasien yang menjalani operasi untuk
epistaksis berat memiliki anterior ligasi arteri etmoidalis (e21-E23,
E26).
embolisasi
metode yang mungkin lain pada pasien dengan epistaksis yang sulit
untuk kontrol embolisasi perkutan. Teknik ini memiliki tingkat
keberhasilan yang dilaporkan dari 87% ke 93% (e27-E29). Kapal
target dicitrakan angio- grafis dan kemudian agen occluding
disuntikkan melalui kateter transarterial perkutan (e30). The isasi
embol- harus dilakukan oleh neuroradiologist intervensi
berpengalaman (E31). Karena potensi komplikasi seperti iskemia
serebrovaskular, kelumpuhan saraf wajah, dan jaringan lunak necro-
sis, beberapa penulis sarankan menggunakan teknik ini hanya pada
pasien yang telah peningkatan risiko anestesi be- penyebab penyakit
penyerta lainnya, atau di antaranya berusaha perawatan bedah telah
gagal (30). Satu studi cross-sectional retrospektif di dibandingkan
embolisasi AS dengan oklusi vaskuler bedah dalam hal morbiditas,
kematian di rumah sakit, dan durasi tinggal di rumah sakit. Tidak ada
sig- nifikan perbedaan yang ditemukan dalam kaitannya dengan
transfusi darah (22,8% vs 24,3%), stroke (0,5% vs 0,3%), amaurosis
(0,4% vs 0,5%), dan mortalitas di rumah sakit. Namun, operasi terkait
dengan biaya rumah sakit yang lebih rendah dan tinggal di rumah
sakit lebih singkat (E32).
Pengobatan epistaksis pada anak
Sebuah gambaran dari strategi pengobatan yang
direkomendasikan di epistaksis pada anak-anak diberikan dalam
review sistematis Perancis oleh Béquignon et al. (E33). Selain
penghapusan pembekuan, kompresi bidigital, dan (diperbolehkan
dari usia 6 dan seterusnya) penerapan bius lokal dan
dekongestan, penggunaan krim antiseptik dianjurkan (E33). Jika
perdarahan berlanjut, kauter kimia (perak nitrat stick) harus lebih
suka kauter listrik, seperti kauter listrik lebih menyakitkan dan
karena itu akan membutuhkan anestesi umum (E33).
Kesimpulan untuk praktek klinis
Dalam 65% sampai 70% kasus epistaksis, langkah-langkah pertolongan pertama
sederhana yang disediakan oleh dokter perawatan primer atau dokter darurat
berhenti pendarahan. Jika perdarahan
- tetap terjadi, keahlian spesialis THT harus segera berkonsultasi akan.
Selama sumber perdarahan yang terlihat, sebagian besar kasus
epistaksis dapat berhasil diobati dengan menggunakan kauter listrik
atau kimia. dalam kasus
embolisasi
Di mana pengobatan bedah gagal atau pasien memiliki risiko anestesi tinggi,
embolisasi perkutan adalah alternatif yang masuk akal.
19
ME DICINE
dimana sumber perdarahan adalah posterior, atau di mana sisa-sisa
perdarahan tahan api untuk pengepakan, operasi harus
dipertimbangkan sejak dini dan secara bebas. Karena tingkat
keberhasilan yang tinggi dan relatif tingkat rendah komplikasi, ligasi
endoskopi atau pembekuan arteri sfenopalatina adalah metode pilihan.
Dalam kasus epistaksis yang berat, di mana pengobatan bedah gagal
atau pasien memiliki risiko anestesi tinggi, perkutan isasi embol- adalah
alternatif yang masuk akal.
Konflik pernyataan bunga
Para penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan.
Naskah diterima tanggal 15 Mei 2017, versi revisi diterima pada 17 Oktober 2017.
Diterjemahkan dari Jerman asli oleh Kersti Wagstaff, MA.
Referensi
1. Petruson B, Rudin R: Frekuensi epistaksis dalam popula laki-laki - sampel tion.
Rhinology 1975; 13: 129-33.
2. Kecil M, Murray JA, Maran AG: Sebuah studi pasien dengan epistaksis membutuhkan masuk ke
rumah sakit. Kesehatan Banteng 1982; 40: 20-9.
3. Weigel K, Volk GF, Müller A, Guntinas-Lichius O: Ein Jahr Epi -
staxisbehandlung di den Notfallambulanzen der Ostthüringer HNO- Kliniken.
Laryngorhinootologie 2016; 95: 837-42.
4. Smith J, Siddiq S, Dyer C, Rainsbury J, Kim D: Epistaksis pada pasien yang
memakai antikoagulan dan obat antiplatelet: studi kohort prospektif. J Laryngol Otol
2011; 125: 38-42.
5. Pallin DJ, Chng YM, McKay MP, Emond JA, Pelletier AJ, Camargo CA Jr:
Epidemiologi epistaksis di departemen darurat AS, 1992 hingga 2001. Ann Emerg
Med 2005; 46: 77-81.
6. Statistisches Bundesamt, Krankenhausstatistik: Diagnosedaten der Krankenhäuser
ab 2000. Pada: www.gbe-bund.de (Krankheiten / Gesundheitsprobleme>
Krankheiten allgemein> Tabelle (gestalt- bar): Diagnosedaten der Krankenhäuser
[Eckdaten der vollstatio - Naren Patienten und Patientinnen] ) (terakhir diakses pada
6 Februari
2017).
7. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW: Epistaksis: diagnosis dan pengobatan. J
Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 511-8.
8. Douglas R, Wormald PJ: Update pada epistaksis. Curr Opin Otolaryn- gol Kepala Leher
Surg 2007; 15: 180-3.
9. Chiu T, Dunn JS: Sebuah studi anatomi arteri anterior hidung septum.
Otolaryngol Kepala Leher Surg 2006; 134: 33-6.
10. Viducich RA, Blanda MP, Gerson LW: Epistaksis posterior: fitur klinis dan
komplikasi akut. Ann Emerg Med 1995; 25: 592-6.
11. Thornton MA, Mahesh BN, Lang J: Epistaksis posterior: tion identifica- situs
perdarahan umum. Laryngoscope 2005; 115: 588-90.
12. Morgan DJ, Kellerman R: Epistaksis: evaluasi dan pengobatan. Primary Care
2014; 41: 63-73.
13. Kikidis D, Tsioufis K, Papanikolaou V, Zerva K, Hantzakos A: Apakah epi staxis terkait
dengan hipertensi arteri? Sebuah tinjauan sistematis literatur. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2014; 271: 237-43.
14. Walker TWM, Macfarlane TV, McGarry GW: Epidemiologi dan Chronobiology
epistaksis: penyelidikan dari rumah sakit Skotlandia penerimaan 1995-2004. Clin
Otolaryngol 2007; 32: 361-5.
15. McGarry GW, Gatehouse S, Hinnie J: Hubungan antara alkohol dan perdarahan
hidung. BMJ 1994; 309: 640.
Pengobatan anak-anak
Pada anak dengan perdarahan terus-menerus, kauter kimia (perak nitrat
stick) harus lebih suka kauter listrik, seperti kauter listrik lebih
menyakitkan dan karena itu akan memerlukan anestesi umum.
20
16. McGarry GW, Gatehouse S, Vernham G: Idiopatik epistaksis, hemostasis dan
alkohol. Clin Otolaryngol 1995; 20: 174-7.
17. Danielides V, Kontogiannis N, Bartzokas A, Lolis CJ, Skevas A: Pengaruh
faktor meteorologi pada frekuensi epistaksis. Clin Otolaryngol Sekutu Sci
2002; 27: 84-8.
18. Stopa R, Schonweiler R: Ursachen von Nasenbluten di Abhängig- keit von
Jahreszeit und Wetterlage. HNO 1989; 37: 198-202.
19. Folz BJ, Kanne M, Werner JA: Aktuelle Aspekte zur Epistaksis. HNO 2008; 56: 1157.
20. Pollice PA, Yoder MG: Epistaksis: review retrospektif hospi - pasien talized.
Otolaryngol Kepala Leher Surg 1997; 117: 49-53.
21. Simmen D, Heinz B: Epistaksis-Strategie - Erfahrungen der letzten 360
Hospitalisationen. Laryngo-Rhino-Otologie 1998; 77: 100-6.
22. Soyka MB, Rufibach K, Huber A, Holzmann D: Apakah epistaksis berat terkait dengan
asupan asam asetilsalisilat? Laryngoscope 2010; 120: 200-7.
23. Stadler RR, Kindler R, Holzmann D, Soyka MB: The jangka panjang nasib
epistaksis pasien dengan paparan obat antitrombotik. Eur Arch Otorhinolaryngol
2016; 273: 2561-7.
24. Desai NR, Krumme AA, Schneeweiss S, et al .: Pola inisiasi antikoagulan oral
pada pasien dengan atrial fibrilasi-kualitas dan biaya implikasi. Am J Med 2014;
127: 1075-82.e1.
25. Garcia CFJ, Becares MC, Calvo GJ, Martinez BP, Marco SM, Marco AJ: Epistaksis
dan dabigatran, non-antagonis vitamin K antikoagulan baru. Acta Otorrinolaringol
Esp 2014; 65: 346-54.
26. Sauter TC, Hegazy K, Hautz KAMI, et al .: Epistaksis pada pasien antikoagulan: sedikit
penerimaan rumah sakit dan rumah sakit tetap pendek pada rivaroxaban dibandingkan
dengan phenprocoumon. Clin Otolaryngol 2017 [Epub depan cetak].
27. Rosenblut A, Bardin PG, Muller B, et al .: keamanan jangka panjang dari flutikason
furoat semprot hidung pada orang dewasa dan remaja dengan abadi alergi rhinitis.
Alergi 2007; 62: 1071-7.
28. Giannetta E, Feola T, Gianfrilli D, et al .: Apakah penghambatan kronis
phosphodiesterase type 5 kardioprotektif dan aman? Sebuah analisis meta uji coba
terkontrol secara acak. BMC Med 2014; 12: 185.
29. Berlian L: Mengelola epistaksis. JAAPA 2014; 27: 35-9.
30. Daudia A, Jaiswal V, Jones NS: Pedoman pengelolaan epistaksis idiopatik pada orang
dewasa: bagaimana kita melakukannya. Clin Otolaryngol 2008; 33: 618-20.
31. Nikoyan L, Matthews S: Epistaksis dan perangkat hemostatik. Oral Maxillofac Surg
Clin Utara Am 2012; 24: 219-28.
32. Szymańska A, Gołabek W, Siwiec H, Pietura R, Szczerbo-Troja- nowska M: Juvenile
angiofibroma: nilai CT dan MRI untuk perencanaan pengobatan dan tindak lanjut.
Otolaryngol Pol 2005; 59: 85-90.
33. Escabasse V, Bequignon E, Verillaud B, et al .: Pedoman Perancis Society of
Otorhinolaryngology (SFORL). Mengelola epi - staxis bawah gangguan
koagulasi akibat terapi antitrombotik. Eur Ann Otorhinolaryngol Kepala Leher
Dis 2016; 134: 195-9.
34. Kubba H, MacAndie C, Botma M, et al .: Seorang calon, single-blind, acak
terkontrol krim antiseptik untuk epi berulang - staxis di masa kecil. Clin
Otolaryngol Sekutu Sci 2001; 26: 465-8.
35. Kristensen VG, Nielsen AL, Gaihede M, Boll B, Delmar C: Mobilisa - tion epistaksis
pasien-prospektif, studi acak dokumen- menting rezim perawatan pasien yang
aman. J Clin Nurs 2011; 20: 1598-605.
36. Bequignon E, Vérillaud B, Robard L, et al .: Pedoman Perancis Society of
Otorhinolaryngology (SFORL). Pertama-line memperlakukan ment epistaksis pada orang
dewasa. Eur Ann Otorhinolaryngol Kepala Leher Dis 2017; 134: 185-9.
37. Kucik CJ, Clenney T: Manajemen epistaksis. Am Fam Physician 2005; 71: 305-11.
38. Teymoortash A, Sesterhenn A, Kress R, Sapundzhiev N, Werner JA: Khasiat
paket es dalam pengelolaan epistaksis. Clin Otolaryngol 2003; 28: 545-7.
39. Henny-Fullin K, Buess D, Handschin A, Leuppi J, Dieterle T: hiper bersayap Krise.
Ther Umsch 2015; 72: 405-11.
40. Muiesan ML, Salvetti M, Amadoro V, et al .: Sebuah update pada hyperten - keadaan
darurat sive dan urgensi. J Cardiovasc Med 2015; 16: 372-82.
Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22
 ME DICINE

Penulis yang sesuai

Prof. Dr. med. andreas Dietz
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Liebigstr. Informasi lebih lanjut tentang CME
10-14, 04103 Leipzig, Jerman
● Partisipasi dalam program CME adalah mungkin secara eksklusif online di:
andreas.dietz@medizin.uni-leipzig.de cme.aerzteblatt.de. Tanggal terakhir penyerahan jawaban adalah 2 April 2018.

Jawaban yang diterima melalui surat, email, atau fax tidak dapat diterima.

► bahan tambahan Untuk eReferences silahkan

lihat: www.aerzteblatt-international.de/ref0118
● Unit CME berikut masih bisa diakses:
eBoxes, eFigure:
- “” Sindrom pelampiasan bahu”(masalah 45/2017) sampai 4 Februari

www.aerzteblatt-international.de/18m0012
2018
- “” Komunitas-acquired pneumonia pada orang dewasa”(masalah 49/2017)

sampai 4 Maret 2018

● Artikel ini telah disertifikasi oleh Rhine Akademi Pascasarjana dan Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan. Peserta dalam program CME dapat mengelola poin
CME mereka dengan “nomor CME seragam” mereka ( einheitliche
Fortbildungsnummer, EFN). EFN yang harus dimasukkan dalam bidang yang
sesuai di website kami cme.aerzteblatt.de di bawah “ Meine DATEN “(‘Data
saya’) pada pendaftaran, dan diaktifkan dengan mengkonfirmasi deklarasi
consent.The 15-digit EFN terlihat pada sertifikat CME setiap peserta
(8027XXXXXXXXXXX).

Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22 21

ME DICINE

Kirim jawaban Anda di cme.aerzteblatt.de. tanggal akhir untuk jawaban adalah 2 April 2018.
Hanya satu jawaban per pertanyaan adalah mungkin. Pilih jawaban yang paling tepat.

pertanyaan 1 pertanyaan 6

Apa yang diperkirakan prevalensi seumur hidup Ketika adalah penggunaan pengobatan antibiotik profilaksis direkomendasikan di epistaksis?

epistaksis?

a) 30% a) Dalam semua kasus yang membutuhkan kauterisasi

b) 40% b) Ketika pengobatan adalah dengan anterior kemasan saja, terlepas dari berapa lama di tempat

c) 50% c) Ketika pengobatan adalah dengan anterior dan posterior packing di tempat untuk> 96 jam

d) 60% d) Bila pengobatan adalah dengan kemasan anterior di tempat untuk> 48 jam dan selalu ketika kemasan posterior

e) 70% ditempatkan

e) Pada semua pasien di bawah usia 18

pertanyaan 2

Dimana sumber perdarahan paling biasanya ditemukan di pertanyaan 7

epistaksis? Kelompok yang antibiotik harus digunakan untuk lini pertama pengobatan antibiotik profilaksis?

a) Dalam ruang depan hidung

b) Di daerah bagian anterior dari septum hidung a) asam Amoksisilin-klavulanat, amoksisilin saja, dan sefalosporin
c) Di area conchae hidung b) Aminoglikosida dan lipopeptides
d) Di daerah bagian posterior rongga hidung c) Fluorquinolones dan lincosamides
e) Di daerah nasofaring d) Tetrasiklin dan glikopeptida
e) Makrolid dan sulfonamid

pertanyaan 3

Apa penyebab tersering epistaksis? pertanyaan 8

a) Hipertensi Dibandingkan dengan pengobatan konservatif, apa metode pengobatan pilihan dalam

b) Tumor kasus-kasus refrakter posterior epistaksis?

c) manipulasi iatrogenik a) kliping Endoskopi atau pembekuan arteri etmoidalis anterior

d) manipulasi Digital b) kliping Endoskopi atau pembekuan arteri etmoidalis posterior
e) Infeksi Nasal c) Endoskopi kliping atau pembekuan arteri sfenopalatina
d) Ligasi arteri maksilaris ipsilateral
e) Ligasi arteri karotis eksternal ipsilateral
pertanyaan 4

Seorang pria hadiah berusia 37 tahun ke dokter keluarga dengan epistaksis

sisi kanan. tekanan darahnya adalah 150/85 mmHg. Terlepas dari pertanyaan 9

perlindungan diri, apa yang paling penting langkah pertama? Di mana dari kasus berikut rawat inap selalu disarankan meskipun tidak adanya
perdarahan lebih lanjut setelah intervensi?
a) aplikasi Ice ke daerah leher a) Anterior epistaksis bertahan setelah penempatan pengepakan diresapi dengan oxymetazoline

b) Tempatkan alat akses vena perifer

c) Lay datar pasien di punggungnya b) Pasien berusia <12, anterior epistaksis, hemostasis dengan kompresi bidigital dan penerapan
d) Lihat ke otorhinolaryngologist segera krim
e) Compress pasien yang lubang hidung c) Anterior epistaksis, hemostasis dengan koagulasi bipolar

d) Anterior epistaksis, hemostasis dengan kauter kimia

e) Anterior epistaksis, hemostasis dengan bilateral paket spons karet berlapis

pertanyaan 5

Seorang pria dewasa hadiah ke otorhinolaryngologist dengan

epistaksis sisi kiri. Sumber berdarah terletak di daerah pertanyaan 10

kiesselbach. Setelah langkah-langkah dasar, apa yang harus Di mana dari kasus-kasus berikut ini embolisasi perkutan ditunjukkan?
dilakukan sebagai prosedur terapi berikutnya? a) Pasien berusia <18, tidak ada penyakit penyerta, posterior epistaksis bertahan di bawah kemasan

a) packing Anterior nasal b) Pasien berusia <18, tidak ada penyakit penyerta, anterior epistaksis Bertahan bawah kemasan

b) Posterior dan anterior nasal packing

c) Pemberian intravena asam traneksamat c) Pasien dengan risiko anestesi tinggi, posterior epistaksis Bertahan bawah kemasan

d) Listrik atau kauterisasi kimia d) Pasien dengan berulang anterior epistaksis

e) Bedah e) Pasien dengan anterior epistaksis Bertahan bawah kemasan anterior

► Program CME tersedia secara eksklusif secara online: cme.aerzteblatt.de

22 Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: XXX-XX

 ME DICINE

bahan tambahan ke:

Pendekatan saat ini untuk Epistaksis Pengobatan di Pratama dan Perawatan Sekunder
oleh Rafael Beck, Martin Sorge, Antonius Schneider, dan Andreas Dietz

Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12-22. DOI: 10,3238 / arztebl.2018.0012

eReferences E22. Agreda B, Urpegui A, Ignacio Alfonso J, Valles H: Ligadura de la arteria

e1. Krempl GA, Noorily AD: Penggunaan oxymetazoline dalam pengelolaan epistaksis.
esfenopalatina en la epistaksis posterior recidivante. Estudio retrospectivo de 50 pacientes

Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 704-6. [Ligasi arteri sfenopalatina di epistaksis posterior. studi masing- retro dari 50 pasien]. Acta
Otorrinolaringol Esp 2011; 62: 194-8. E23. Nouraei SAR, Maani T, Hajioff D, Saleh HA, Mackay
e2. Doo G, Johnson DS: oxymetazoline dalam pengobatan epistaksis posterior.
Hawaii Med J 1999; 58: 210-2. IS: Hasil dari endoskopi
oklusi arteri sfenopalatina untuk epistaksis keras: pengalaman 10 tahun. Laryngoscope
e3. Chiu TW, McGarry GW: studi klinis Calon perdarahan situs di idiopatik
2007; 117: 1452-6.
posterior dewasa epistaksis. Otolaryngol Kepala Leher Surg 2007; 137: 390-3. e4. Soyka MB, Nikolaou
E24. Gede LL, Aanaes K, Collatz H, Larsen PL, von Buchwald C: Nation al tahan lama
G, Rufibach K, Holzmann D: Pada efektivitas memperlakukan
Efek dari kliping sphenopalatina arteri endoskopi endonasal untuk epistaksis. Acta Otolaryngol
Pilihan ment di epistaksis: analisis dari 678 intervensi. Rhinology 2011; 49: 474-8.
2013; 133: 744-8.

E25. Lin G, Bleier B: manajemen bedah Epistaksis berat. Otolaryngol Clin

e5. Johnson N, Faria J, Behar P: Sebuah perbandingan elektrokauter bipolar dan
Utara Am 2016; 49: 627-37.
kauter kimia untuk mengendalikan anak berulang anterior epistaksis. Otolaryngol Kepala Leher Surg
E26. Bermüller C, Bender M, Brögger C, Petereit F, Schulz M: Epistaksis bei
2015; 153: 851-6.
Antikoagulation - eine klinische und ökonomische Herausforderung? Laryngo- Rhino-Otologie
e6. Traboulsi H, Alam E, Hadi U: Mengubah tren dalam pengelolaan epistaksis.
2014; 93: 249-55.
Int J Otolaryngol 2015; 2015: 263.987.
e27. Andersen PJ, Kjeldsen AD, Nepper-Rasmussen J: embolisasi Selektif dalam
e7. Murer K, Soyka MB: Die Behandlung des Nasenblutens [Pengobatan
pengobatan epistaksis terselesaikan. Acta Otolaryngol 2005; 125: 293-7. E28. Gurney TA,
epistaksis]. Praksis (Bern 1994) 2015; 104: 953-8.
Dowd CF, Murr AH: Embolisasi untuk pengobatan idiopatik
e8. Kridel RW: Pertimbangan dalam etiologi, pengobatan, dan perbaikan septum
Epistaksis posterior. Am J Rhinol 2004; 18: 335-9. E29. Riemann R: Tips & Trik -
perforasi. Facial Plast Surg Clin Utara Am 2004; 12: 435-50, vi. E9. Lanier B, Kai G, Marple B,
Manajemen Epistaksis unter Berücksichtigung
Dinding GM: Patofisiologi dan perkembangan hidung
der Kontamination. Laryngo-Rhino-Otologie 2016; 95: 11-4. e30. Gary L, Ferneini AM: radiologi
perforasi septum. Ann Alergi Asma Immunol 2007; 99: 473-80. E10. Weber RK: Nasal
Interventional dan gangguan perdarahan: apa
pengepakan dan stenting. RUPS Curr Top Otorhinolaryngol Kepala
bedah mulut dan maksilofasial perlu tahu. Oral Maxillofac Surg Clin Utara Am 2016; 28:
Leher Surg 2009; 8: Doc02.
533-42.
E11. Hettige R, Mackeith S, Falzon A, Draper M: Sebuah studi untuk menentukan manfaat
E31. Verillaud B, Robard L, Michel J, et al .: Pedoman Masyarakat Perancis
bilateral dibandingkan packing nasal unilateral dengan paket cepat Rhino. Eur Arch
dari Otorhinolaryngology (SFORL). pengobatan lini kedua epistaksis pada orang dewasa. Eur Ann
Otorhinolaryngol 2014; 271: 519-23.
Otorhinolaryngol Kepala Leher Dis 2017; 134: 191-3. E32. Sylvester MJ, Chung SY, Guinand LA, Govindan
E12. Beule AG, Weber RK, Kaftan H, Hosemann W: Übersicht: Art und Wirkung
A, Baredes S, Eloy JA: Arteri
geläufiger Nasentamponaden [Review: patofisiologi dan metodologi packing nasal].
ligasi vs embolisasi dalam manajemen epistaksis: tren nasional berlawanan. Laryngoscope
Laryngorhinootologie 2004; 83: 534-51; kuis 553-6. e13. Spillmann D: Aspirasi von
2017; 127: 1017-1020. E33. Béquignon E, Teissier N, Gauthier A, et al .: Darurat perawatan
Nasentamponaden mit Todesfolge. Laryngorhino -
departemen
otologie 1981; 60: 56.
masa kecil epistaksis. Emerg Med J. 2017; 34: 543-8. E34. Aumüller G (ed.): Anatomie. 3 rd Edisi,
E14. Hull HF, Mann JM, Sands CJ, Gregg SH, Kaufman PW: Toxic shock syndrome
Stuttgart: Thieme 2014. E35. Yamazaki H, Kobayashi N, Taketsuna M, Tajima K, Murakami M:
terkait dengan packing nasal. Arch Otolaryngol 1983; 109: 624-6. E15. Allen ST, Liland JB,
Keselamatan
Nichols CG, Glew RH: Toxic shock syndrome terkait
dan efektivitas tadalafil pada pasien dengan hipertensi arteri paru: pasca-pemasaran
dengan menggunakan lateks packing nasal. Arch Intern Med 1990; 150: 2587-8. e16. Márquez
data surveilans Jepang. Curr Med Res Opin 2017; 33: 963-71.
Moyano JA, Jiménez Luque JM, Sánchez Gutiérrez R, et al .: Syok
tóxico estafilocócico asociado sebuah cirugía hidung [Toxic shock syndrome terkait dengan packing
e36. Gokdogan O, Akyildiz saya, Sayin BY, Okutucu S, Tanalp AC, Arslan N: The
nasal]. Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56: 376-8. E17. Biswas D, Wilson H, Mal R: Penggunaan ics antibiot Tingkat epistaksis kejadian di antikoagulan generasi baru dan pendekatan perioperatif dalam praktek
profilaksis sistemik dengan otorhinolaryngological. J Craniofac Surg 2017; 28: e178-82. E37. Illum P, Grymer L, Hilberg O: Nasal
anterior nasal packing di Inggris, UK. Clin Otolaryngol 2006; 31: 566-7. E18. Lenarz T,
kemasan setelah septoplasty. Clin Otolaryngol
Boenninghaus HG: Hals-nasen-Ohren-Heilkunde. Berlin, Heidelberg: Sekutu Sci 1992; 17: 158-62.
Springer Berlin Heidelberg 2012.
E38. Martin F: Ballonkatheter als Alternative zur Bellocq-Tamponade (Foley kateter
E19. Loughran S, Hilmi O, McGarry GW: Endoskopi sphenopalatina liga arteri - teknik sebagai alternatif untuk Bellocq pack [transl penulis]). Laryngol Rhinol Otol 1979; 58:
tion-kapan, mengapa, dan bagaimana melakukannya. Sebuah video on-line tutorial. Clin Otolaryngol 2005; 30: 336-9.
539-43.
E39. Gan EC, Habib ARR, Rajwani A, Javer AR: Lima derajat, 10 derajat, dan
e20. Kumar S, Shetty A, Rockey J, Nilssen E: pengobatan bedah Kontemporer dari 20 derajat membalikkan posisi Trendelenburg selama operasi sinus endoskopik fungsional:
epistaksis. Apa bukti untuk ligasi sphenopalatina arteri? Clin Otola- ryngol Sekutu Sci double-blind acak terkontrol. Int Forum Alergi Rhinol 2014; 4: 61-8.
2003; 28: 360-3.

e21. Saraceni Neto P, Nunes LMA, Gregorio LC, Santos RDP, Kosugi EM: Bedah E40. Han JK, Becker SS, SR Bomeli, Gross CW: lokalisasi Endoskopi dari
pengobatan epistaksis berat: pengalaman sebelas tahun. Braz J Otorhino - laryngol 2013; anterior dan arteri ethmoid posterior. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008; 117: 931-5.
79: 59-64.

Deutsches Arzteblatt | 8. Januar 2018 Int 2018; 115: 12-22 | Materi tambahan saya
ME DICINE

eFigure: Pemilihan produk kemasan hidung yang umum digunakan

a) Bellocq posterior nasal pack

b) balon nasofaring
c) Xomed kateter
d) tampon spons karet berlapis
e) Cotton pita kasa
f) Ribbon kasa pledgets untuk aplikasi intranasal dari oxymetazoline

II Deutsches Arzteblatt | 8. Januar 2018 Int 2018; 115: 12-22 | Materi tambahan
 ME DICINE

eBox 1

Gambaran dari bahan kemasan nasal paling umum digunakan

● tampon spons karet berlapis

Karet dilapisi tampon spons adalah spons ditutupi dengan lapisan karet yang mencegah kolonisasi oleh bakteri atau virus. Efektif untuk hemostasis, sederhana dan

relatif atraumatic untuk menerapkan dan menghapus, dan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan bagi pasien, paket spons karet dilapisi adalah norma untuk

packing nasal di Jerman. Komplikasi untuk diperhatikan termasuk kerusakan dari tekanan ke kolumela dan tulang rawan hidung, dan dislokasi posterior (E10).

● bungkus hidung diupgrade

bungkus hidung diupgrade biasanya terbuat dari polivinil asetal dan memperluas kontak dengan darah atau air. Keuntungan dari bentuk paket adalah bahwa, terutama

ketika terbuat dari bahan dengan pori-pori kecil, penempatan dan penghapusan yang relatif kurang traumatis dan tidak menyenangkan bagi pasien.

Cepat Rhino adalah bentuk khusus dari jenis paket. Cepat Rhino paket terdiri dari spons inti atau balon tertutup kain karboksimetil selulosa
dimaksudkan untuk mempromosikan agregasi trombosit (E10).

● Kapas pita kasa

Pledgets kapas pita kasa ditempatkan intranasal untuk kemasan yang sedang berlangsung, biasanya setelah impregnasi dengan Vaseline atau krim antibiotik. Keuntungannya

adalah bahwa hal itu mudah untuk menempatkan kasa persis di mana itu ingin untuk efek tekanan lokal (E12). Kerugiannya adalah bahwa menempatkan dan menghapus

pledgets relatif menyakitkan bagi pasien, mereka kurang com - nyamannya ketika di tempat, perdarahan dapat disebabkan ketika mereka dihapus, dan paraffinomas dapat

membentuk di mana mereka ditempatkan (E10, E12, E37).

● balon packing
Indikasi utama untuk balon kemasan adalah perdarahan posterior berat (E10). packing anterior tambahan selalu dibutuhkan. Setelah balon
nasofaring telah maju bersama bagian ekor dari rongga hidung utama, harus diisi dengan sampai 10 mL air steril untuk tujuan injeksi dan kemudian
dengan hati-hati menarik terhadap choanae (29). Jika balon nasofaring tidak tersedia, penggunaan kateter Foley, yang diperluas di nasofaring, telah
digambarkan sebagai alternatif yang mungkin (12). kateter balon ganda juga ada yang, selain balon posterior untuk nasofaring, juga memiliki balon
anterior yang meningkat dalam rongga hidung. Karena risiko yang relatif tinggi nekrosis tekanan, balon kemasan dari rongga hidung harus
digunakan dengan hati-hati (E10).

● Bellocq posterior nasal pack

Prinsip Bellocq posterior paket hidung didasarkan pada menyegel nasofaring dengan kasa atau spons paket yang ditarik ke nasofaring melalui mulut
dengan cara dua kateter karet transnasally diperkenalkan. Hal ini sangat tidak nyaman untuk pasien, yang karenanya sebaiknya dibius atau di bawah
anestesi umum saat itu sedang dilakukan. Selain itu, metode ini kemasan memiliki tingkat nyata lebih tinggi dari yang berhubungan kation komplikasi- lokal
dan umum daripada balon nasofaring (E38). Penggunaannya karena itu hanya diindikasikan pada pasien dengan epistaksis posterior di mana anterior
pengepakan dan balon kateter gagal dan pada mereka dengan perdarahan nasofaring, misalnya, setelah operasi kanker (E18).

Deutsches Arzteblatt | 8. Januar 2018 Int 2018; 115: 12-22 | Materi tambahan AKU AKU AKU
ME DICINE

eBox 2

prosedur operatif

Untuk memberikan ahli bedah pandangan yang lebih baik dari daerah perdarahan, dan mengurangi kehilangan darah, penggunaan lokal dan topikal

vasokonstriktor dianjurkan, bersama-sama dengan mengangkat kepala pasien dengan 15 ° sampai 20 ° (E25, E39). Selain itu, perawatan harus dilakukan

untuk menjaga hipotensi pasien dengan anestesi (E25).

● ligasi arteri sfenopalatina

Sebuah landmark yang signifikan untuk mengidentifikasi arteri sfenopalatina adalah puncak ethmoid. Ini terkena baik oleh
sayatan vertikal di depan lampiran posterior concha nasal tengah atau melalui antrostomy meatus tengah dengan paparan
dari dinding posterior rongga rahang atas dan abrasi mukosa di sudut maxilloethmoid. Ketika puncak ethmoid telah dihapus,
cabang-cabang arteri dari arteri sfenopalatina bahwa kebohongan di balik itu diidentifikasi dan ditutup dengan klip (Ligaclip)
atau dengan elektrokoagulasi (E25).

● ligasi arteri etmoidalis anterior

Penyebab kurang umum epistaksis berat adalah perdarahan dari arteri etmoidalis anterior (AEA), yang dapat terjadi secara
spontan, pasca operasi setelah operasi sinus paranasal, atau setelah trauma. Dalam kasus di mana anterior epistaksis sulit
dikendalikan, kliping dari AEA adalah pilihan terapi yang baik. arteri dapat ditemukan melalui pendekatan terbuka di area
kantus medial (Lynch sayatan; pendekatan transcaruncular) atau endoskopi. Dalam prosedur endoskopi, antrostomy
maksila dilakukan dan sel-sel ethmoidal anterior digali dan lamina papyracea divisualisasikan. lensa bersudut digunakan
untuk menemukan AEA, yang melewati dasar tengkorak ke arah medial antero- (E25). Terlepas dari perdarahan berulang,
komplikasi termasuk cedera struktur orbital dan dasar tengkorak (E25).

● ligasi arteri etmoidalis posterior

Dalam kasus yang jarang terjadi epistaksis berat, ligasi arteri etmoidalis posterior ditunjukkan. Menurut sebuah studi AS,
arteri ini terletak rata-rata 8,1 mm anterior ke dinding anterior sinus sphenoid (E40).

Di mana perdarahan tetap terjadi setelah prosedur bedah dan neuroradiological biasa, pedoman Perancis merekomendasikan
eksplorasi bedah sinus paranasal dengan koagulasi elektif dari perdarahan dari sisi / cabang sekunder atau ethmoidectomy
pada pasien dengan difus perdarahan (E31).

IV Deutsches Arzteblatt | 8. Januar 2018 Int 2018; 115: 12-22 | Materi tambahan