FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

AKPER SERULINGMAS CILACAP

Nama Mahasiswa : ………………………………………….

NIM : ………………………………………….
Tanggal Pengkajian : ………………………………………….

I. Pengkajian
A. Identitas
a. Pasien
Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Status : ……………………………………
Pendidikan : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Suku/Bangsa : ……………………………………
Tanggal masuk : ……………………………………
No. CM : ……………………………………
Dx. medis : ……………………………………

b. Penanggung jawab
Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Pendidikan : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Hubungan dengan klien : ……………………………………

B. Status Kesehatan
a. Keluhan utama
……………………………………………………………………………..
b. Riwayat kesehatan sekarang
……………………………………………………………………………..
c. Riwayat kehamilan masa lalu
- Paritas : G …. P …. A ….

MW ; PKK ; Format asuhan kep. Maternitas 1

 - Riwayat KB
- Keadaan anak saat ini : ….
d. Riwayat kehamilan saat ini
- Paritas : G …. P …. A ….
- HPHT : …………………………………
- Imunisasi TT
- Menarkhe : ……………………………..
e. Riwayat kesehatan dahulu
f. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………..

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
……………………………………………………………………………..
2. Pola nutrisi dan metabolic
a. Sebelum sakit
Makan : …………………………………………………………….
Minum : …………………………………………………………….
b. Selama di Rumah Sakit
Makan : …………………………………………………………….
Minum : …………………………………………………………….
Masalah keperawatan : ………………………………………………
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
Makan : …………………………………………………………….
Minum : …………………………………………………………….
b. Selama di Rumah Sakit
Makan : …………………………………………………………….
Minum : …………………………………………………………….
Masalah keperawatan : ………………………………………………
4. Pola latihan dan aktivitas
a. Sebelum sakit
…………………………………………………………………………
b. Selama di Rumah Sakit
…………………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………………………….
5. Pola Istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit

MW ; PKK ; Format asuhan kep. Maternitas 2

 …………………………………………………………………………..
b. Selama di Rumah Sakit
…………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : ……………………………………………….
6. Pola kognitif dan persepsi
………………………………………………………………………………
MK : ……………………………………………………………………….
7. Pola mekanisme koping dan stress
………………………………………………………………………………
MK : ……………………………………………………………………….
8. Pola peran dan konsep diri
………………………………………………………………………………
MK : ……………………………………………………………………….
9. Pola hubungan peran
………………………………………………………………………………
MK : ……………………………………………………………………….
10.Pola reproduksi dan sex
………………………………………………………………………………
MK : ……………………………………………………………………….
11.Pola keyakinan dan nilai
………………………………………………………………………………

D. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : …………………………………………………….
- Kesadaran : …………………………………………………….
- TTV : TD : ……… mm Hg Suhu : ………
o
C
: Nadi : ……… x/mnt RR : ……… x/mnt
- Pemeriksaan Head To Toe
Kepala
- Mata : ………………………….
- Hidung : ………………………….
- Telinga : ………………………….
- Mulut/gigi : ………………………….
Leher : ………………………….

Dada
- Dinding dada : ………………………….
- Paru paru : ………………………….

MW ; PKK ; Format asuhan kep. Maternitas 3

 - Jantung : ………………………….
Punggung dan Tulang Belakang : ………………………….
Abdomen : ………………………….
Genetalia : ………………………….
Ekstremitas : ………………………….
Kulit : ………………………….

E. Data Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : ………………………
Hasil : ………………………
b. Therapi
Tanggal : ………………………
Macam : ………………………
c. Laporan Operasi (jika ada)
d. Radiologi
Hasil : ………………………
e. Diit
……………………………………………………………….
f. Pemeriksaan lain
……………………………………………………………….

ANALISA DATA

NO TANGGAL/JAM DATA PENYEBAB MASALAH

DS :

DO :

II. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan prioritas :
1.
2.
3.
dst.

MW ; PKK ; Format asuhan kep. Maternitas 4

III. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Planning
Tgl/Jam Tujuan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Implementasi Evaluasi
Keperawatan
- Tindakan ? Pukul ….
Respon pasien ….. S:
O:
A:
P:

MW ; PKK ; Format asuhan kep. Maternitas 5

 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi

- Tindakan ? Pukul ….
Respon pasien ….. S:
O:
A:
P:

MW ; PKK ; Format asuhan kep. Maternitas 6