ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Terjadi kesalahan pemberian obat yang menyebabkan pasien koma terhadap Ny. Ani Sutrisna
usia 65 tahun yang disebabkan tidak lengkapnya penulisan identitas pasien.

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. Roviana

Anggota 1. Ai Tarwati
(pastikan semua area 2. Siti Anisa, AMAF
terkait terwakili) 3. Nadia, Apt
4. Marsaulina, S.Kep. Ners
5. Yanwar
Petugas pencatat
(notulis) Ady Wisnu

III. Diskripsi singkat kejadian:

Akibat salah pemberian obat, sehingga menyebabkan Ny. Ani Sutrisna, mengalami koma
selama kurang lebih 2 minggu di Rumah sakit. Karena kesalahan mendapatkan obat glikazid
80 mg yang diberikan 3x sehari dari Puskesmas X.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

- Banyaknya pasien yang berkunjung ke Puskesmas X,

- Adanya pasien balita jatuh,
- Anak pasien yg minta cepat cepat dilayani,
- Ketidak lengkapan penulisan nama pasien pada resep obat.
- Petugas pemberian obat yang seharusnya dilakukan oleh TTK,
tetapi dilakukan oleh Cleaning Service yang belum pernah melakukan pelatihan
penyediaan obat,

V. Kronologi kejadian:

Pada hari Kamis pada tanggal 19 April 2018 Puskesmas X mendapat rujukan balik dari
Dokter Spesialis THT. Ny. Ani Sutrisna diperiksa oleh dr. Slamet yang bertugas di
Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan
prednisolone 5mg 3x1, sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny. Ani Sutrisna.
Di hari tersebut merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga jumlah pasien di
Puskesmas X tersebut meningkat.

Pada hari kejadian, ada pasien dengan nama Ny. Ani sebanyak 4 orang. Sehingga pada
pemberian obat di loket farmasi, yang seharusnya diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna yang
menderita Rhinitis diberikan kepada Ny. Ani Saputra yang menderita DM, dan sebaliknya
obat Ny. Ani Saputra diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna. Pemberian obat tersebut dilakukan
oleh Cleaning Service yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat.
 VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

- Penulisan nama pada resep obat menggunakan singkatan / tidak lengkap,

- Petugas yang memberikan obat tidak kompeten, karena bukan petugas sesuai dengan
kompetensinya

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:

- Pasien banyak
- Ada kejadian anak kecil terjatuh
- Anak dari pasien atas nama Ny. Ani Sutrisna yang meminta cepat untuk dilayani
pemberian obat.

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

metode
manusia Identifikasi pasien
Pet. Obat tdk sesuai
kompeten
tdk dijalankan
Penulisan nama yg
disingkat oleh
Belum ada SOP
dokter

Kesalahan
Pemberian
Obat
Tidak ada PIO
pada resep Pasien yg Banyak

Kamar mandi yg licin

dana
sarana Lingkungan

VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut :

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah/penye pelaksana jawab daya yang Penyelesa
bab masalah dibutuhkan ian
Dokter menulis Pembinaan Dokter Kepala 1 Dokter Nama
identitas dengan oleh Kapus Puskesmas minggu Pasien
singkatan ditulis
Lengkap
Petugas obat Pendelegasian Petugas Kepala 1 Petugas Obat Ada nya
tidak sesuai wewenang dan Obat Puskesmas minggu surat
kompetensinya sosialisasi pendelega
sian
Belum ada SOP Membuat SOP Petugas Kepala 1 Petugas Obat Adanya
untuk bagian pemberian Obat Puskesmas minggu SOP
Obat Obat pemberia
n Obat
Tidak ada PIO Membuat PIO Apoteker Kepala 1 Petugas Obat Adanya
pada resep pada setiap Puskesmas minggu Tulisan
 Resep obat PIO pd
setiap
resep
Pasien yang Mempersiapka PJ UKP Kepala 1 Petugas Adanya
Banyak n petugas pada Puskesmas minggu pelayanan tambahan
waktu hari petugas
pasaran yang
sesuai
dengan
bidang/ah
linya pada
saat hari
pasaran
Kamar mandi Tupoksi Cs di Cs Kepala 1 Petugas CS Kamar
yang licin jalankan Puskesmas minggu mandi
dalam
keadaan
bersih

IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi
Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja: PUSKESMAS PAMULANG

Prosedur/proses yang dianalisis:

SOP PELAKSANAAN PELAYANAN FARMASI

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Roviana

Anggota 1. Ai Tarwati
(pastikan semua area 2. Saadah, AMAF
terkait terwakili) 3. Nadia, Apt
4. Marsaulina, S.Kep. Ners
5. Yanwar
Petugas pencatat
(notulis) Ady Wisnu

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memimpin pelaksanaaan FMEA
Anggota Berperan aktif dalam seluruh kegiatan dalam
tim

IV. Jadwal kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1. Pembentukan Tim 1 hari Tanggal Pelaksanaan
2 Menentukan Area Prioritas 1 hari
3. Gambarkan alur proses yg ada 1 hari
sekarang
4 Kenalilah Failure mode pd proses 1 hari
tsb
5 Kenalilah penyebab Failure 1 hari
6 Kenalilah Akibat adanya failure 1 hari
V. Alur proses yang sekarang :

Menerima resep

Memberikan No antrian
pada resep pasien

Konsultasi ke Dokter

Memeriksa kelengkapan
administrasi resep

Lengkap Tidak

Ya

Racikan ? Melakukan proses peracikan

resep
Ya
Tidak

Menyiapkan obat sesuai resep

Memberikan etiket pada masing-

masing obat

Memanggil pasien sesuai urutan

Memberikan informasi obat sesuai resep

dan melakukan pengecekan ulang obat

Mengerti ? Mengulangi pemberian

informasi obat
Tidak
Ya

Memberikan obat kepada pasien

 VI. Identifikasi Failure modes :

Contoh : Pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1. Pra peracikan obat : 1. Salah identifikasi
1. Penerimaan resep 2. Resep tertukar
2. Memeriksa kelengkapan 3. Pengisian data kelengkapan resep
resep kurang lengkap
4. Resep tidak dapat dibaca

2. Peracikan obat : 1. Resiko kegagalan pengambilan obat

1. Penyiapan obat 2. Resiko kegagalan salah dosis dalam
2. Pelabelan obat meracik obat
3. Salah labeling
4. Salah checking

3. Paska peracikan obat : 1. Salah pemberian obat kepada pasien

1. Penyerahan obat ke pasien (salah identitas)
2. Pemberian informasi 2. Resiko kegagalan dalam
memberikan informasi dalam
peggunaan etiket obat

VII. Matriks FMEA:

NO FAILURE CAUSE AKIBAT OCCUR SEV DETEC RPN SOLUSI INDIKATOR

MODES FAILURE ANCE ERIT TABIL (OXSXD) UNTUK
(PENYEBAB) (O) Y (S) ITY (D) VALIDASI
1. Salah - Tidak - Kesalahan 4 8 7 224 - Petugas - SOP alur
Identitas dilakukan pemberian melakukan layanan
identifikasi obat validasi data farmasi
validasi - Cedera pada yang yang baru
identitas pasien diperlukan - Daftar tilik
pasien karena diawal pasien SOP untuk
diawal kesalahan menyerahkan monitoring
penyerahan obat resep obat ke
resep obat apotek
- Dilakukan
perbaikan SOP
2. Resep - Tidak - Kesalahan 4 8 7 224 - Petugas - SOP alur
tertukar dilakukan pemberian melakukan layanan
identifikasi obat validasi data farmasi
validasi - Cedera pada yang yang baru
identitas pasien diperlukan - Daftar tilik
pasien karena diawal pasien SOP untuk
diawal kesalahan menyerahkan monitoring
penyerahan obat resep obat ke
resep obat apotek
- Dilakukan
perbaikan SOP
3. Pengisian - Dokter tidak - Kesalahan 7 7 1 49 - Sosialisasi - Daftar
data patuh identifikasi SOP pengisian tilik SOP
 kelengkap tehadap SOP pasien resep pengisian
an resep pengisian - Kesalahan - Pembinaan resep
kurang resep pemberian kepada dokter - Paket
lengkap - Jumlah obat - Konfirmasi pertemuan
pasien - Cedera pada kepada dokter
terlalu pasien
banyak karena
kesalahan
obat
4. Resep - Tulisan - Kesalahan 8 8 1 64 - Sosialisasi - Daftar
tidak dokter tidak identifikasi SOP kepada tilik SOP
dapat dapat dibaca resep semua dokter penulisan
dibaca - Dokter tidak - Kesalahan - Pembahasan resep
patuh SOP pemberian dirapat UKP - Paket
obat - Pembinaan pertemuan
- Cedera pada kepada dokter
pasien - Konfirmasi
karena kepada dokter
kesalahan
obat
5. Salah - Petugas - Cedera pada 4 9 7 252 - Sosialisasi - Daftar
pngambil farmasi tidak pasien SOP kepada tilik SOP
an obat patuh petugas pelayanan
terhadap farmasi obat
SOP - Pemisahan melalui
- Petugas obat gol audit
farmasi LASA internal
tidak/kurang - Pemisahan
teliti penyimpanan
- Penempatan obat yang
obat LASA kadaluarsa
tidak dipisah
- Jumlah
pasien
terlalu
banyak
- Penempatan
obat
kadaluarsa
tidak dipisah
6. Salah - Resep - Cedera pada 4 8 7 224 - Sosialisasi - Daftar
dosis obat sulit/tidak pasien SOP pengisian tilik SOP
saat dapat terbaca resep bagi melalui
peracikan - Pengisian semua dokter audit
kelengkapan - Konfirmasi internal
resep tidak kepada dokter
lengkap
- Kelalaian
petugas
7. Salah - Petugas - Cedera pada 4 8 7 224 - Sosialisasi - Daftar
Labelling farmasi tidak pasien SOP tilik SOP
teliti pelayanan obat pelayanan
- Petugas obat
farmasi tidak melalui
patuh SOP audit
internal
8. Salah - Petugas - Cedera pada 3 7 7 147 - Petugas - SOP alur
Checking tidak pasien melakukan layanan
 melakukan proses farmasi
proses checking yang baru
checking kembali - Daftar tilik
setelah SOP untuk
pelabelan monitoring
penulisan
etiket obat
- Dilakukan
perbaikan SOP
9. Salah - Petugas - Cedera pada 2 8 5 80 - Sosialisasi - Daftar
pemberia tidak pasien SOP tilik SOP
n obat identifikasi pelayanan obat pelayanan
kepada ulang/cros obat
pasien cek identitas melalui
(salah ulang pasien audit
identitas) - Pasien internal
terlalu
banyak
- Jumlah
petugas
farmasi
kurang
- Petugas
farmasi
kurang/tidak
teliti
10. Salah - Petugas - Pasien salah 3 5 8 120 - Sosialisasi - Daftar
pemberia tidak patuh dalam proses SOP tilik SOP
n terhadap penyimpana pelayanan obat pelayanan
informasi SOP n obat obat
seputar - Pasien salah melalui
obat dalam aturan audit
minum internal
- Pasien
kurang/tidak
tahu efek
samping dari
obat tersebut
- Tidak
didapat efek
terapi obat
sesuai yang
diharapkan
VIII. MENETAPKAN CUT OFF POINT

Modus RPN Kumulatif Persentase Keterangan

kegagalan/kesalahan Kumulatif

Materi tidak spesifik 60 60 5,68%

Pelaksana baru tidak di data 36 96 9,09%
Pemateri hanya 80 176 16,68%
mempersiapkan materi untuk
pegawai baru
Pelaksana tugas baru 18 194 18,38%
melaksanakan orientasi
Membuat materi pegawai 48 242 22,93%
baru dan pelaksan baru
Perbedaan orientasi disetiap 45 287 27,20%
unit
1055
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat 224 924 57.46%
peracikan
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off point
Salah pemberian informasi 120 1415 88%
seputar obat
Salah pemberian obat kepada 80 1495 92.97%
pasien (salah identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%
Pengisian data kelengkapan 49 1608 100%
resep kurang lengkap
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat 224 924 57.46%
peracikan
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off point
Salah pemberian informasi 120 1415 88%
seputar obat
Salah pemberian obat kepada 80 1495 92.97%
pasien (salah identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%
Pengisian data kelengkapan 49 1608 100%
resep kurang lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :

1. Salah pengambilan obat

2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah checking
IV. PELAKSANAAN

 Pemisahan obat gol. LASA

 Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa
 Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
 Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab
Mempersiapkan Mei 2019 KMM Ada materi
materi untuk Untuk
pegawai baru dan pelaksana
Pelaksana baru baru
Mendata pelaksana Mei KMM Pelaksana
baru baru
mengikuti
orientasi
Membuat 2 materi Mei KMM Terdapat
untuk pegawai dan Materi
pelaksana baru untuk
pegawai dan
pelaksana
baru

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan