PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
Alamat Jalan Ahmad Yani No. 67 Karawang Tlp. ( 0267 ) 402 444 Kode Pos 41312
Email : puskes.krwkota@yahoo.com

SURVEI KEPUASAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )

No Daftar pertanyaan Sangat Tidak Setuju Sangat Keterangan

tidak setuju setuju
setuju
1 Saya merasa puas dengan PROGRAM UPAYA
KESEHATAN IBU ANAK DAN KELUARGA
BERENCANA yang dilaksanakan puskesmas
2 Saya merasa puas dengan hasil kinerja
pemegang program yang memberikan
pelayanan Upaya KIA dan KB
3 Saya merasa puas dengan hasil kerja Bidan
Puskesmas melayani Upaya KIA dan KB
4 Saya merasa puas dengan Petugas Bidan Desa
yang melayani dengan jadwal Posyandu yang
sudah ditentukan
5 Saya merasa Puas dengan hasil kerja Petugas
Imunisasi melayani berbagai jenis imunisasi di
Puskesmas
6 Jadwal kegiatan Program Upaya KIA dan KB
sudah ada, mudah dilihat dan dilaksanakan
sesuai jadwal
7 Jadwal kegiatan imunisasi sudah ada, mudah
dilihat dan dilaksanakan sesuai jadwal
8 Jadwal kegiatan Bidan Desa sudah ada, mudah
dilihat dan dilaksanakan sesuai jadwal
9 Ketika saya membutuhkan informasi tentang
kegiatan Program Upaya KIA dan KB di
puskesmas, saya mudah mendapatkannya
10 Petugas menyampaikan Informasi kegiatan
Program upaya KIA dan KB di puskesmas
dengan jelas, lengkap dan mudah dipahami
11 Informasi tentang program upaya KIA dan KB
yang ada di puskesmas tepat sesuai dengan
kenyataan dalam pemberian pelayanan
12 Saya mudah mendapat informasi tentang jadwal
Program upaya KIA dan KB puskesmas
13 Pelaksanaan kegiatan Program upaya KIA dan
KB di puskesmas sesuai jadwal

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

IDENTITAS RESPONDEN
1.Nama :

2.Jenis kelamin : Laki –Laki / Perempuan

3.Usia :

a. < 20 thn b. 21thn s/d 30thn c. 31 thn s/d 40 thn d. 41 thn s/d 50 thn e. thn s/d 50 thn e. > 50 thn

4.Pendidikan terakhir :
 a. SD / Sederajat b. SLTP / Sederajat c. SLTA / Sederajat d. Diploma D1/ D3 e. Sarjana (S1)

5.Pekerjaan :

a. Pelajar b. Pegawai negeri c. Pegawai swasta d. Wiraswasta e. Lain - lain