PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
Alamat Jalan Ahmad Yani No. 67 Karawang Tlp. ( 0267 ) 402 444 Kode Pos 41312
Email : puskes.krwkota@yahoo.com

SURVEI PELANGGAN

No Daftar pertanyaan Sangat Tidak Setuju Sangat Keterangan

tidak setuju setuju
setuju
1 Saya puas terhadap pelayanan kesehatan yang
disediakan oleh puskesmas
2 Saya puas terhadap dokter yang memberikan
pelayanan
3 Perawat melayani dengan ramah
4 Petugas pendaftaran melayani dengan ramah
5 Petugas laboratorium melayani dengan ramah
6 Ketika saya membutuhkan pelayanan
kesehatan, puskesmas mudah saya jangkau
7 Tanda-tanda arah di puskesmas memudahkan
saya mencari tempat pelayanan
8 Ketika saya membutuhkan informasi tentang
pelayanan di puskesmas, saya mudah
mendapatkannya
9 Informasi tentang pelayanan di puskesmas jelas
sehingga saya pahami
10 Informasi tentang pelayanan yang ada di
puskesmas tepat sesuai dengan kenyataan
dalam pemberian pelayanan
11 Saya mudah mendapat informasi tentang jadwal
pelayanan puskesmas
12 Jadwal pelayanan disampaikan dengan jelas
13 Pelaksanaan kegiatan pelayanan pengobatan di
puskesmas sesuai jadwal
14 Pelaksanaan kegiatan posyandu sesuai jadwal

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh Puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

IDENTITAS RESPONDEN
1.Nama :

2.Jenis kelamin : Laki –Laki / Perempuan

3.Usia :

a. < 20 thn b. 21thn s/d 30thn c. 31 thn s/d 40 thn d. 41 thn s/d 50 thn e. thn s/d 50 thn e. > 50 thn

4.Pendidikan terakhir :

a. SD / Sederajat b. SLTP / Sederajat c. SLTA / Sederajat d. Diploma D1/ D3 e. Sarjana (S1)

5.Pekerjaan :

a. Pelajar b. Pegawai negeri c. Pegawai swasta d. Wiraswasta e. Lain - lain