CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.Niko

No. RM : 0372356
Ruangan : Yudistira
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa, 24 Sep Ds : Mengatakan malas bersosialisasi S : Klien mengatakan senang sudah diajak bicara,
2019 Do : Klien suka menyendiri & melamun mengatakan malas bersosialisasi, menyebutkan
dikamar, jarang beraktifitas dan berkomunikasi keuntungan & kerugian bersosialisasi,
10.00-10.30
dengan orang lain, kontak mata kurang suka menyebutkan cara berkenalan dengan orang lain.
mematung. O : Sering diam, melamun, mudah teralih, bicara
Dx : Isolasi Sosial pelan afek tumpul, kontak mata kurang.
Tindakan : A : Isolasi Sosial
-BHSP, mendiskusikan keuntungan dan kerugian P : Anjurkan cara berkenalan 2x/hari.
bersosialisasi dengan orang lain, menjelaskan
cara berkomunikasi atau berkenalan,
mempraktikan cara berkenalan.
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
-Latih cara berkenalan dengan orang lain
-Latih cara memperkenalkan teman barunya
 S : Klien mengatakan iya besok saya potong kuku
11.00-11.20
Ds : klien mengatakan malas memotong kuku O : Tidak tersedia gunting kuku, kuku masih
Do : Pakaian rapih, bersih, rambut rapih, kuku terlihat panjang dan kotor.
panjang dan kotor, kulit tangan tampak A : DPD belum teratasi
terkelupas. P :Identifikasi terkait perawatan diri lainnya :
Dx : Defisit Perawatan diri mandi, berganti pakaian, BAB, BAK, berhias.
Tindakan :
-Menganjurkan memotong dan membersihkan
kuku setiap hari
RTL :
-Edukasi pentingnya menjaga kebersihan diri:
memotong kuku
-Bantu & fasilitasi serta memotivasi untuk
menjaga kebersihan diri.
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Rabu, 25 Sep Ds : - S : Klien mengatakan senang punya teman,
2019 Do : klien masih suka menyendiri, tidak ada mengerti cara berkenalan ingin mengikuti jalan
10.00-10.15 inisiatif untuk berinteraksi dengan orang lain, santai bersama teman barunya.
kontak mata kurang, melamun , jarang O : Tampak mengangguk (paham), mampu
beraktifitas. berkenalan dengan 2 orang, kontak mata masih
Dx : Isolasi Sosial kurang, masih suka menunduk, diam, mudah
Tindakan : teralihkan.
-Mengevaluasi pengetahuan klien terkait A : Isolasi Sosial
keuntungan dan kerugian bersosialisasi dengan P : Anjurkan berkenalan dengan orang lain
orang lain 5x/hari & menyebutkan nama temannya.
-Mempraktikan cara berkenalan dengan orang
lain
RTL :
-Ajarkan klien cara memperkenalkan teman
barunya pada perawat.

Ds : - S : Klien mengatakan senang kukunya rapih dan

11.15-11.30
Do : Pakaian rapih dan bersih, makan habis dan
sedikit berantakan, BAB/BAK ditempatnya,
rambut rapih.
Dx : Defisit perawatan diri
bersih sudah tidak kotor lagi.
O : Memotong kuku mandiri
A : Defisit perawatan diri ; memotong kuku
P : Anjurkan mandi dan gosok gigi 2x/hari
Tindakan ; -Anjurkan keramas 2x/minggu
-Membantu mengidentifikasi kurang perawatan -Anjurkan memotong kuku 2x/minggu.
diri lainnya
-Membatu & fasilitasi perawatan diri :
memotong kuku.
-Menganjurkan utk menjaga kebersihan diri
lainnya
-Menganjurkan untuk memasukan ke dala jadwal
kegiatan harian
RTL :
Evaluasi dan motifasi klien untuk tetap menjaga
kebersihan diri.
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Kamis , 26 Ds : Klien mengatakan malas berinteraksi S : Klien mengatakan senang bisa berkenalan dan
Sep 2019 Do : Klien menyendiri dikamar, masih tidak ada punya banyak teman,tetapi malas berinteraksi.
inisiatif untuk bersosialisasi, kontak mata sudah O : Kontak mata mulai lama namun sesekali
10.00-10.30 mulai lama, sesekali masih menunduk,diam, menunduk dan diam mulai berkurang, inisiatif
mudah teralihkan. berkenalan dengan orang lain sudah muncul, klien
Dx : Isolasi Sosial mengisi jadwaal kegiatan harian.
Tindakan : A : Isolasi Sosial
-mengevaluasi jadwal kegiatan harian P : Memperkenalkan 3 teman barunya kepada
-Melatih cara memperkenalkan temannya perawat.
-Memberikan kesempatan untuk mempraktikan
cara memperkenalkan teman barunya.
Memberikan kesempata untuk berkenalan
dengan orang lain.
-menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
-Latih pasien bercakap-cakap saat melakukan
kegiatan sehari-hari
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Jumat, 27 Sep Ds : Klien mengatakan mendengar suara-suara S : Klien mengatakan senang bicara dengan allah,
2019 Do : Klien berbicara sendiri , senyum-senyum berbicara tentang indonesia dan masa depan
sendiri, tertawa sendiri, melamun dan disurga, klien tidak mau menghardik
10.30-11.00 menyendiri halusinasinya.
Dx : Halusinasi pendengaran O : Melamun, diam berkurang, mudah teralih,
Tindakan : berbicara sendiri & tertawa sendiri, membicarakan
-membantu mengidentifikasi isi,jenis, frekuensi, isi halusinasinya.
dan waktu halusinasi -Klien tidak fokus saat dilakukan pengkajian
-membantu mengidentifikasi situasi yang A : Halusinasi Pendengaran
menimbulkan halusinasi P : Melatih mengontrol halusinasinya dengan
-mengidentifikasi respon terhadap halusinasinya bercakap-cakap
-mengajarkan pasien menghardik
-menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
-Identifikasi frekuensi, jenis dan situasi yang
menimbulkan halusinasi
-Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Sabtu, 28 Sep Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan S : Klien mengatakan tidak mau menghardik
2019 allah, berbicara indonesia dan masa depan allah, hanya mau melakukan bercakap-cakap
disurga. O : Klien mampu melakukan bercakap-cakap
10.45-11.00 Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum namun masih beluam ada inisiatif bertanya/
sendiri, tertawa sendiri, melamun dan sering memulai pembicaraan, mudah teralih, kurang
menyendiri, fokus jika halusinasi timbul.
Dx : Halusinasi pendengaran A : Halusinasi Pendengaran
Tindakan : P : Melatih bercakap-cakap dan memulai
-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu pembicaraan.
yang menyebabkan timbul halusinasi
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
--Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
-Latih cara mengontrol halusinasi dengan
kegiatan yang terjadwal.
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Senin, 30 Sep Ds : Klien mengatakan malu dengan dirinya, S : Klien mengatakan senang sudah membantu
2019 merasa dirinya jelek dan mengatakan malas perawat merapihkan tempat tidurnya dan tempat
Do : Menunduk, diam berkurang, kontak mata tidur temannya.
10.00-10.20 masih kurang namun sesekali melihat perawat. O : Klien tampak senang, kontak mata sudah
Dx : Harga diri rendah kronik mulai lama kurang namun sesekali melihat
Tindakan : perawat, mulai ada inisiatif untuk berinteraksi
-Mengidentifikasi kemampuan positif yang dengan orang lain
dimiliki A : Harga diri rendah kronik
-Membantu pasien menilai kemampuan yang P : Anjurkan untuk selalu merapihkan tempat
dapat dilakukan tidur setiap bangun tidur.
Membantu pasien memilih kegiatan yang akan
dilatih sesuai kemampuannya
-Memberikan pujian atas keberhasilannya
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
- Melatih kemampuan positif kedua sholat dan
berdoa
-Identifikasi kemampuan positif lainnya
Hari/tgl/pukul Implementasi
Selasa, 01 Okt Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan
2019 allah, berbicara indonesia dan masa depan
10.30-10.50 disurga, allah selalu mengajak berbicara saat
diam dan melamun.
Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum
sendiri, tertawa sendiri tanpa sebab, melamun
dan menyendiri berkurang
Dx : Halusinasi pendengaran
Tindakan :
-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu P :
yang menyebabkan timbul halusinasi
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi
dengan kegiatan terjadwal
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
-Latih cara mengontrol halusinasi dengan patuh
minum obat.
Evaluasi Paraf
S : Klien senang punya teman berbicara, suara
suara sudah jarang muncul saat berbicara dengan
teman
O : Klien melakukan merapihkan tempat tidur,
sholat, membantu menyiapkan makan dan
merapihkan meja makan, namun masih belum ada
inisiatif bertanya/memulai pembicaraan, mudah
teralih, mengisi jadwal kegiatan harian.
A : Halusinasi Pendengaran
-Anjurkan untuk melakukan bercakap-cakap
setiap halusinasi timbul
-Anjurkan melakukan aktivitas terjadwal saat
halusinasi timbul
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Rabu, 02 Okt Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan S : Klien mengatakan tidak mau menghardik
2019 allah, berbicara indonesia dan masa depan allah, hanya mau melakukannya bercakap-cakap
disurga. dan merapihkan tempat tidur, sholat berdoa dan
11-15-11.30 Do : Klien berbicara sendiri , senyum-senyum menyiapkan makan
sendiri, tertawa sendiri, melamun dan O : Klien mampu melakukan bercakap-cakap
menyendiri mandiri namun masih belum ada inisiatif
Dx : Halusinasi pendengaran bertanya/ memulai pembicaraan, klien mampu
Tindakan : melakukan aktivitas terjadwal secara mandiri,
-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu klien mampu mengisi jadwal kegiatan harian
yang menyebabkan timbul halusinasi A : Halusinasi Pendengaran
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi P : Evaluasi cara bercakap-cakap dan kegiatan
dengan Patuh Minum obat terjadwal serta anjurkan melakukan aktivitas
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan terjadwal jika halusinasi timbul
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
-Latih cara mengontrol halusinasi dengan patuh
minum obat.
Hari/tgl/pukul Implementasi
Kamis, 03 Okt Ds : Klien mengatakan suara allah sudah tidak
2019 ada, tapi ada leluhur saya yang suka ngajak
11-00- 11.30 ngobrol
Do : Klien tampak berbicara sendiri, senyum-
senyum sendiri, melamun dan menyendiri
berkurang, kontak mata sudah mulai lama.
Dx : Halusinasi pendengaran
Tindakan :
-Mengidentifikasi isi, waktu & frekuensi serta
waktu yang menyebabkan timbul halusinasi
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi
dengan Patuh Minum obat
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
-Latih cara mengontrol halusinasi dengan patuh
minum obat.
Evaluasi Paraf
S : Klien mengatakan leluhur saya sering
menasihati saya sholat dan berdoa
O : Klien mampu melakukan bercakap-cakap
namun masih belum ada inisiatif, bertanya/
memulai pembicaraan, mudah teralih, kurang
fokus jika halusinasi timbul, mampu menyebutkan
jumlah, warna dan bentuk obat, masih belum
mampu mengingat nama obat
A : Halusinasi Pendengaran
P : Evaluasi bercakap-cakap dan menganjurkan
melakukan kegiatan terjadwal sesuai jadwal
kegiatan harian setiap halusinasinya timbul
Hari/tgl/pukul Implementasi
Jumat, 04 Okt Ds : Klien mengatakan leluhur saya sering
2019 manggil nama saya dan menasihati saya tentang
sholat dan mengaji
11.10-11.30 Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum
sendiri, melamun dan menyendiri masih ada
namun sudah berkurang, kontak mata sudah
mulai lama.
Dx : Halusinasi pendengaran
Tindakan :
-Mengidentifikasi isi, waktu & frekuensi serta
siatuasi yang menyebabkan timbul halusinasi
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi
dengan Patuh Minum obat
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
-Evaluasi cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap, kegiatan terjadwal dan patuh
minum obat.
Evaluasi Paraf
S : Klien mengatakan suara leluhurnya laki-laki,
selalu memanggil nama saya dan selalu
mengingatkan sholat dan mengaji, suara muncul
saat saya diam sendirian dan saat mau makan.
O : Klien menyebutkan isi, jenis, waktu dan
frekuensi halusinasi timbul, kontak mata mulai
lama, melamun berkurang,
A : Halusinasi Pendengaran
P :
-Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Sabtu, 05 Okt Ds : Klien mengatakan pernah dilempar centong S : Klien mengatakan senang dan merasa lebih
2019 oleh ayah karena menampar adiknya. tenang telah melakukan tarik napas dalam.
Do : klien tangan mengepal, bicara keras saat O : Klien mampu melakukan latihan tarik napas
12-30-12.45 membicarakan pengalaman yang tidak dalam secara mandiri, klien kooperatif, mampu
menyenangkan. menyebutkan akibat marah, tanda dan gejala
Dx : Risiko Perilaku Kekerasan marah serta dapat mengontrol prilaku marah.
Tindakan : A : Risiko Perilaku Kekerasan
-Mengidentifikasi penyebab, tanda & gejala, P : Melatih tarik napas dalam 2x/ hari
akibat PK
-Menyebutkan cara mengontrol PK
-Mengajarkan klien mengontrol PK dengan cara
latihan tarik nafas dalam
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
-Evaluasi mengontol marah dengan tarik napas
dalam
-Latih cara mengontrol PK dengan cara pukul
bantal
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Senin, 07 Okt Ds : Klien mengatakan pernah dilempar centong S : Klien mengatakan senang dan merasa lebih
2019 oleh ayah karena menampar adiknya, dan merasa tenang ketika melakukan tarik napas dalam.
10.35-11.00 tidak senang jika diikuti adikya. O : Klien mampu mempraktekan kembali latihan
Do : Tangan klien mengepal, bicara keras saat tarik napas dalam secara mandiri, klien kooperatif,
membicarakan pengalaman yang tidak mampu menyebutkan akibat marah, tanda dan
menyenangkan, wajah cemberut. gejala marah serta dapat mengontrol prilaku
Dx : Risiko Perilaku Kekerasan marah.
Tindakan : A : Risiko Perilaku Kekerasan
-Mengidentifikasi penyebab, tanda & gejala, P : Melatih tarik napas dalam ketika rasa kesal/
akibat PK marah itu muncul 2x/hari
-Menyebutkan cara mengontrol PK
-Evalusi mengontrol PK dengan cara latihan
tarik nafas dalam
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
- -Latih cara mengontrol PK dengan cara pukul
bantal
Hari/tgl/pukul Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa, 08 Okt Ds : Klien mengatakan leluhur sering memanggil S : Klien mengatakan mau melakukan menghardik
2019 nama saya. jika halusinasi timbul
12.30-13.00 Do : Klien senyum-senyum sendiri, tertawa, tiba- O : Klien mampu melakukan secara mandiri
tiba diam, melamun dan menyendiri, kontak teknik menghardik, klien kooperatif , mudah
mata mulai lama, sesekali menunduk. teralih, kontak mata lama, menyendiri berkurang,
Dx : Halusinasi pendengaran sesekali diam/mematung
Tindakan : A : Halusinasi Pendengaran
-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu P : Anjurkan menghardik ketika halusinasi
yang menyebabkan timbul halusinasi muncul
-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi -Evaluasi cara mengontol halusinasi dengan cara
dengan Menghardik sebelumnya
-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL :
-Evaluasi jadwal kegiatan harian
-Evaluasi mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap, kegiatan yang terjadwal, patuh
minum obat dan menghardik