BAB III

Tinjauan Kasus

PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RUANG RAWAT INAP RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
RUANG RAWAT: YUDISTIRA, TANGGAL DIRAWAT: 16-09-2019, No.RM: 0372356

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. N (L/P) Tanggal Pengkajian : 24-09-2019

Umur : 19 tahun Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum menikah Jumlah Anak :-
Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Kp. Cibeber
Informan : Pasien dan keluarga

II. ALASAN MASUK

Keluarga mengatakan bahwa klien sering tertawa sendiri tanpa sebab, suka menyendiri, tidak
pernah keluar rumah, jarang bersosialisasi dengan orang lain, klien pernah marah dan banting
piring di rumah, dan pernah menampar adiknya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? □ Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik □□□ □□□ □□□

Aniaya seksual □□□ □□□ □□□
Penolakan □□□ □□□ □□□
Kekerasan □□□ □□□ □□□
 Tindakan kriminal □□□ □□□ □□□

Jelaskan no 1,2,3 : klien belum pernah di rawat terkait gangguan jiwa, klien tidak
mengalami penganiayaan fisik maupun seksual, tidak ada kekerasan dalam keluarga,
karena keluarga sangat sayang, tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa,
klien tidak pernah memukul atau pernah melakukan perilaku kekerasan lainnya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

1) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya √ Tidak

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

2) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pernah jatuh dari motor bersama temannya waktu masih SMA

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg N: 86 x/menit, P: 18 x/menit,
2. Ukur : TB: 163 cm BB: 46 kg
3. Keluhan fisik :
Klien mengatakan tidak pusing atau mengeluh sakit, klien tampak selalu
menghabiskan makanannya dan suka dengan makanan di RSMM, klien sangat senang
di ajak jalan santai.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

19 th

Jelaskan: Klien sudah tidak mempunyai nenek dan kakek, klien tinggal
bersama orang tua, klien anak pertama dari tiga bersaudara.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
Klien tidak menyukai telapak tangan karena kulitnya terkelupas seperti ular
b. Identitas :
Klien bangga menjadi anak laki-laki karena bisa mengatur waktu sendiri
c. Peran :
Peran klien sebagai anak setelah lulus sekolah ingin bekerja, tidak ingin
melanjutkan sekolah karena bekerja bisa menghasilkan uang.
d. Ideal diri :
Klien berharap cepat pulang dan dapat bertemu keluarganya karena ingin
membantu bapak di sawah
e. Harga Diri :
Klien merasa malu dengan diri sendiri sehingga klien lebih senang di
rumah sendiri di bandingkan berinteraksi dengan orang lain, di rumah klien
juga lebih asik sendiri karena jarang ada teman yang mau mengajak
berbicara

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Kronik

 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti:
-Saat di rumah klien orang yang begitu dekat dan sangat berarti adalah ibu,
karena ibu yang memfasilitasi segala kebutuhan di rumah
-Saat di Rumah Sakit teman terdekat nya adalah Dhiva, menurut klien
dhiva bisa di ajak sharing mengenai agama dan keluh kesah yang klien
rasakan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat:
Tidak pernah ikut kegiatan sekolah / masyarakat karena klien suka
menyendiri dan menonton tv
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Malas berinteraksi dengan orang lain lebih suka bicara dengan Allah SWT

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan bahwa keyakinan klien terhadap sakitnya adalah pola
pikirnya yang harus dirubah , hal ini merupakan cobaan dari Allah SWT.
Klien mengatakan sering berbohong kepada ibu, bapak. Keyakinan saudara
dekat adalah perlu mandi kembang supaya pola pikir berubah.
b. Kegiatan ibadah:
Saat di rumah klien tidak sholat begitu pula di Rumah Sakit dan sekarang
klien melakukan sholat jika di suruh perawat.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan bersih dan rapih, selalu menggunakan sarung, klien selalu mandi dan
menyisir rambutnya, baju ganti setiap hari, kuku tangan panjang dan sedikit kotor.

Diagnosa keperawatan: Defisit Perawatan Diri : Berhias

 2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan nada pelan, mudah di mengerti namun klien tidak
mampu memulai pembicaraan dan ketika tidak di tanya klien hanya menunduk dan
diam
Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial

3. Aktivitas Motorik
Klien tampak lesu dan jarang beraktivitas, lebih sering berdiam diri di kamar
tidur dan jarang bersosialisasi

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. Alam Perasaan
Klien merasa putus asa karena tidak pernah di jenguk dan tidak kunjung di jemput
oleh bapaknya.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

5. Afek
Klien berespon jika di berikan stimulus yang kuat, klien suka menyendiri dan
masih suka berdiam diri dan tidak fokus

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

6. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien suka menunduk, diam, kontak mata kurang, tampak
ragu menjawab pertanyaan, sehingga harus doiulang beberapa kali

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

7. Persepsi
Klien mengatakan sering berbicara dengan Tuhan tentang masa depan dan
sejarah indonesia, klien sering berbicara sendiri, senyum-senyum sendiri, kl;ien
mengatakan Allah suka mengajak dia berbicara.
 Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran
8. Waham
Klien tidak memiliki keinginan besar atau keinginan yang tidak sesuai dengan
kenyataan saat ini. Klien hanya ingin cepat pulang.

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

9. Proses Pikir
Klien menjawab pertanyaan denga ragu-ragu dan kadang berbelit-belit namun
tujuan pembicaraan dapat tersampaikan

Masalah Keperawatan: Halusinasi

10. Tingkat Kesadaran

Kesadaran compos mentis namun klien mengatakan bingung ketika jalan santai
karena hanya keliling ruiangan saja. Klien tidak memiliki disorientasi waktu, tempat
dan orang.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

11. Memori
Klien masih bisa mengingat kejadian atau kegiatan yang dilakukan hari ini, klien
dapat menceritakan kegiatan yang dilakukan di rumah, mengingat kontrak waktu.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mudah beralih dengan orang lain serta menunduk dan diam, saat interaksi
klien terkadang suka menghayal masa depannya di surga.

Masalah Keperawatan: Isolasi sosial dan halusinasi

13. Kemampuan Penilaian

 Klien dapat memilih mandi sebelum makan atau makan setelah sholat setelah
diberikan stimulus oleh perawat

Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

14. Daya Tilik Diri

Klien sadar bahwa dirinya sakit, dan pola pikirnya harus diubah

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

VIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: Skizofrenia dan Low Intake
Terapi Medik : Abilify 15 mg/ 24 jam/ oral
Lorazepam 0,5 mg/ 24 jam/ oral
Haloperidol 1,5 mg / 12 jam/ oral
Trihexyphenidyl 2mg/ 12 jam/ oral

IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi
2. Isolasi Sosial
3. Harga Diri Rendah Kronik
4. Resiko Perilaku Kekerasan
5. Defisit Perawatan Diri: Berhias
 ANALISA DATA
Tanggal DATA Masalah
Keperawatan

Selasa DS: Isolasi sosial

24/9/2019 Klien mengatakan malas dan malu berinteraksi
dengan orang lain, lebih senang menyendiri,
keluarga mengatakan kalau klien lebih memilih diam
dan menonton televise

DO:
-Tampak menyendiri
-Tidak ada inisiatif berinteraksi dengan orang lain
-Tidak mampu memulai pembicaraan
-Bicara dengan nada pelan
-Menjawab pertanyaan ragu-ragu
-Mudah teralihkan
-Suka menunduk dan diam
-Kontak mata kurang

DS: Harga diri rendah

kronik
-Klien mengatakan malas dan malu dengan dirinya
yang jelek, jarang ada teman di rumah yang
mengajak bermain, keluarga mengatakan klien di
rumah hanya sekolah-pulang membantu bapaknya
dan jarang main, suka menonton televisi

DO:
-Kontak mata kurang
-Menunduk
-Menyendiri

DS: Defisit Perawatan

Diri: Berhias
Klien mengatakan malas potong kuku “lagi pula
tidak ada yang ngelihatin”

DO:
 Kuku tangan dan kaki panjang dan kotor

Jum’at DS: Halusinasi

27/9/2019 Klien mengatakan mendengar suara-suara nyata
DO:

-Isi: mengatakan berbicara pada Allah, ada leluhur

yang berbicara, berbicara mengenai masa depan dan
sejarah Indonesia
-Waktu: siang dan sore hari
-Frekuensi: 1-2x/hari

-Situasi: Kalau lagi diam dan saat berkumpul namun

melamun

-Respon: Ya senang, jangan diabaikan diajak

kompromi pelan-pelan (tampak senyum-senyum
sendiri)

DS: Resiko Perilaku

Kekerasan
-Klien merasa kesal sandalnya hilang di ruang
rehabilitasi

-Klien mengatakan pernah menampar adiknya karena

adiknya selalu mengikuti dirinya
-Pernah membanting piring di rumah
POHON DIAGNOSA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Pohon Diagnosa

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi

Defisit Perawatan
Isolasi Sosial Diri

Harga Diri Rendah

Kronik

B. Daftar Dx Keperawatan berdasarkan Prioritas

1) Halusinasi
2) Isolasi Sosial
3) Harga Diri Rendah Kronik
4) Resiko Perilaku Kekerasan
5) Defisit Perawatan Diri: Berhias