1

NAMA PUSKESMAS

2
JUMLAH DESA

3
JUMLAH SELURUH RUMAH TANGGA
IDENTITAS

JUMLAH RUMAH TANGGA YG DI

4
DATA

Ada Ibu Bersalin

PERSALINAN

5 6
Linakes

7
8 bayi < 6 bln

ASI saja
rekaptulasi hasil pendataan perilaku hidup bersih dan sehat (phsb)

jumlah bayi 6-12

9

bln
MEMBERI ASI-EKSLUSIF

bayi 6-12 bln Lulus

10

ASI Ekslusif

ada Bayi dan Balita

11

ditmbang
12
MENIMBANG

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

13

MENCUCI TANGAN DENGAN AIR

14

BERSIH DAN SABUN

MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

15
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH

16

MAKAN BUAH DAN SAYUR SETIAP

17

HARI

MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK SETIAP

18

HARI

TIDAK MEROKOK DI DALAM RUMAH

19

SEHAT
20
TANGGA

TIDAK SEHAT
21
STATUS RUMAH

JUMLAH SELURUH KK
22

JUMLAH KK DI DATA
23
JUMLAH KK