Journal Reading

Chlamydia-induced reactive arthritis is diagnosed during gout

Disusun oleh:
Delta Novita Sari
19360091

Pembimbing :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI RUMAH SAKIT
PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR
LAMPUNG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading

Chlamydia-induced reactive arthritis is diagnosed during gout

Preseptor, Penyaji,

dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD Delta Novita Sari S.Ked

 ARTRITIS REAKTIF YANG DIINDUKSI CHLAMYDIA DIDIAGNOSIS

SELAMA SERANGAN GOUT

Laporan kasus dan efek kumulatif dari peradangan sitokin pada artritis kronis

Remi Sumiyoshi, MDa, Tomohiro Koga, MD, PhDa, b, ∗, Sosuke Tsuji, MDa, Yushiro Endo,

MDa, Ayuko Takatani, MDa, Toshimasa Shimizu, MDa, Takashi Igawa, MDa, Masataka

Umeda, MD, PhDa, c, Shoichi Fukui, MD, PhDa, Ayako Nishino, MD, PhDa, d, Shin-ya

Kawashiri, MD, PhDa, e, Naoki Iwamoto, MD, PhDa, Kunihiro Ichinose, MD, PhDa, Mami

Tamai, MD, PhDa, Hideki Nakamura , MD, PhDa, Tomoki Origuchi, MD, PhDa, Atsushi

Kawakami, MD, PhDa

Abstrak

Rasional: Patologi artritis gout dan arthritis reaktif (ReA) sebagian tumpang tindih, dan

kedua penyakit ini ditandai oleh produksi sitokin inflamasi yang terkait dengan aktivasi

monosit dan makrofag. Namun, profil sitokin yang tepat dari kasus dengan koeksistensi

kedua penyakit tidak diketahui, dan ada beberapa laporan tentang pengobatan pada pasien

dengan artritis gout dan ReA.

Berhubungan dengan pasien: Seorang lelaki berusia 39 tahun dengan episode artritis gout

berulang menunjukkan poliartritis resisten prednisolon dengan protein C-reaktif (CRP)

tingkat tinggi. Dia memiliki gambaran artritis gout seperti sinovitis aktif dari manifestasi

pertama sendi metatarsophalangeal (MTP) dan adanya kristal monosodium urate (MSU) dari

cairan sinovial. Tetapi ia juga memiliki ciri-ciri ReA seperti kehadiran tenosinovitis di

ekstremitas atas, kepositifan antigen leukosit manusia (HLA) -B27, riwayat kontak seksual

dan temuan positif anti-Chlamydia trachomatis-IgA spesifik dan serum IgG antibodi.
Diagnosis: Dia didiagnosis dengan HLA-B27 terkait Chlamydia-diinduksi ReA disertai

dengan gout.

Intervensi: Dia diobati dengan 180mg / hari loxoprofen, 1mg / hari colchicine, dan 10mg /

hari prednisolon untuk flare gout. Namun, poliartritisnya memburuk dengan peningkatan

kadar CRP (23,16mg / dL). Oleh karena itu, kami menambahkan 500mg / hari

salazosulfapyridine diikuti oleh adalimumab (ADA) 40 mg sekali setiap 2 minggu.

Hasil: Setelah memulai ADA, gejala pasien dan temuan laboratorium menunjukkan

peningkatan cepat dan ia mencapai remisi klinis 1 bulan setelah memulai pengobatan ADA.

Pada tulisan ini, remisi klinis pasien telah dipertahankan selama> 1 tahun.

Pelajaran: Kasus ini menunjukkan bahwa dengan eksaserbasi artritis selama artritis gout,

koeksistensi dengan patologi lain seperti spondylo arthritis perifer harus dipertimbangkan,

dan pengobatan intensif awal termasuk penghambat faktor nekrosis tumor mungkin

diperlukan.

Singkatan: ADA = adalimumab, CRP = protein C-reaktif, G-CSF = faktor stimulasi koloni

granulosit, Hb =hemoglobin, HLA = antigen leukosit manusia, IgG = imunoglobulin, IL =

interleukin, MSU = monosodium urat, MSUS =USG musculoskeletal, MTP = manifestasi

metatarsophalangeal, NSAID = obat antiinflamasi nonsteroid, ReA =Artritis reaktif, SpA =

spondyloarthritis, TNF = faktor nekrosis tumor, WBC = sel darah putih.

Kata kunci: Chlamydia-induced reactive arthritis, profil sitokin, gout, HLA-B27

1. Pendahuluan

Artritis gout ditandai oleh manifestasi artritis metatarsofalangeal (MTP), yang

[1]
berkembang sebagai respons terhadap kristal monosodium urate (MSU). Kadang-kadang

terjadi pada persendian besar dan persendian multipel, dan peradangan berkepanjangan yang
[2]
terjadi setelah serangan berulang dari gout menyebabkan gout kronis. Manifestasi klinis

gout kronis ditandai oleh sinovitis kronis, erosi tulang, kerusakan tulang rawan, dan

pembentukan tophi. Karena manifestasi ini seperti rheumatoid arthritis dan spondyloarthritis

(SpA), penting untuk membedakan gejala dari penyakit ini.

Reactive arthritis (ReA) adalah radang sendi akut yang biasanya terjadi setelah infeksi

saluran pencernaan, reproduksi, atau saluran kemih, dan mungkin menunjukkan gejala
[3]
ekstraartikular seperti uveitis. Telah diakui sebagai bentuk seronegatif SpA, dan gejala

muskuloskeletal aksial dan / atau perifer termasuk enthesitis, daktilitis, nyeri punggung, dan

tanda-tanda ekstraartikular. Pada pasien dengan ReA, kehadiran human leukocyte antigen

(HLA) -B27 telah dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk seperti SpA kronis dengan

perubahan radiografi. [4,5]

Disarankan bahwa patologi artritis gout dan ReA sebagian tumpang tindih, dan kedua

penyakit ini ditandai oleh produksi inflamasi sitokin yang terkait dengan aktivasi monosit dan

makrofag. Namun, profil sitokin yang tepat dari kasus-kasus dengan koeksistensi kedua

penyakit tidak diketahui, dan ada beberapa laporan tentang pengobatan pada pasien dengan

artritis gout dan ReA. Kami di sini melaporkan kasus ReA yang diinduksi Chlamydia yang

didiagnosis selama gout yang berhasil diobati dengan inhibitor faktor nekrosis tumor (TNF).

2. Laporan kasus

Pria berusia 39 tahun dengan riwayat keluarga gout didiagnosis menderita artritis gout

berdasarkan nyeri sendi berulang pada sendi MTP pertama kaki kiri selama 9 tahun. Dia
dirawat dengan obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) selama episode, tetapi dia tidak

dirawat karena hiperurisemia. Dia mengonsumsi 45 g alkohol setiap hari dan mengonsumsi

lebih banyak makanan kaya purin. Pada Mei 2017, ia mengalami artralgia di sendi MTP

pertama di kedua kaki dan di pergelangan kaki kiri. Terlepas dari pengobatan dengan

NSAID, arthralgia meluas ke lutut kanan dan pergelangan kaki kanan pada Juli 2017. Dia

dirujuk ke departemen kami pada Agustus2017 untuk evaluasi lebih lanjut dari polyarthralgia

dengan level tinggi protein C-reaktif (CRP) (6,85 mg / dL).

Pada pemeriksaan fisik, tinggi badannya adalah 175,5 cm dan beratnya 67,4 kg. Suhu

tubuhnya 36,5 ° C, tekanan darah 113/55 mm Hg, dan nadi 65 denyut / menit. Tidak ada

temuan abnormal di kepala dan leher, dada, dan perut. Kelembutan diamati pada sendi bahu

kanan, dengan pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi lutut, sendi kaki kiri, dan sendi

MTP pertama dari kedua kaki. Tidak ada temuan ruam kulit atau tophus gout. Pengujian

laboratorium menunjukkan sel darah putih (WBC) 5900 / mL, hemoglobin (Hb) 12,1 g / dL,

trombosit 35,6 104 / mL, CRP 4,85 mg / dL, sedimentasi eritrosit 71 mm / jam, urea nitrogen

darah 9 mg / dL, kreatinin 0,81 mg / dL, asam urat7,1 mg / dL, total protein 7,5 g / dL,

albumin 3,8 g / dL, total bilirubin 0,9 mg / dL, aspartat aminotransferase18U / L, alanine

amino transferase15U / L, alkaline phosphatase 323 U / L, laktat dehidrogenase 128 U / L,

creatine kinase56U / L, glukosa92mg / dL, HbA1c5,4%, reumatoidfaktor 5,2 IU / mL,

imunoglobulin (IgG) 1406 mg / dL, anti-Cyclic Citrullinated Peptide antibody 0,5 U / mL,

anti-nuklir antibodi <20 kali, matriks metalloproteinase-3 286,7 ng / mL, anti-Ro / SS-A

antibodi 405 mg / mL, tuberkulosis (T-SPOT.TB) negatif, dan HLA-B7 dan B27 positif.

Selain itu, pemeriksaan cairan sinovial dari sendi lutut kanan menunjukkan hasil berikut:

WBC 4600 / mL, dan kultur bakteri negatif. Kristal MSU diamati dengan mikroskop cahaya

terpolarisasi.
 Pemeriksaan radiografi tangan, lutut, dan kaki menunjukkan tidak ada erosi tulang

atau penyempitan ruang sendi. Ultrasonografi muskuloskeletal (MSUS) mengungkapkan

sinovitis dengan sinyal Doppler daya dan agregat kristal pada MTP pertama pada kedua kaki,

sinovitis aktif pada sendi lutut kanan dan sendi pergelangan kaki kiri, dan tenosinovitis pada

tendon tibialis posterior kiri dan tendon bicep kanan (Gbr. 1). Pencitraan resonansi magnetik

pada sendi sacroiliac menunjukkan tidak ada kelainan.

Atas dasar temuan ini, pasien didiagnosis dengan artritis gout kronis, dan 180 mg /

hari ofloxoprofen dan 1 mg / hari colchicine diperkenalkan. Namun, 2 minggu kemudian,

pasien mengalami poliartritis dengan peningkatan kadar CRP (23,16 mg / dL). Temuan

MSUS mengungkapkan tenosinovitis pada tendon biseps bilateral dan sinovitis aktif pada

sendi lutut kanan (Gbr. 2A – C). Prednisolon 10 mg / hari ditambahkan, tetapi tidak efektif.

Setelah mengambil riwayat medis yang terperinci, pasien melaporkan peluang infeksi

penyakit menular seksual pada Maret 2017. Serum anti-Chlamydia trachomatis IgA dan

antibodi IgG yang diukur pada September 2017 semuanya positif. Dalam hubungannya

dengan kepositifan HLA-B27, kami menganggap bahwa pasien ini mengembangkan ReA

yang diinduksi Chlamydia selama artritis gout.

Dengan demikian, 500 mg / hari salazosulfapyridine ditambahkan, dan selanjutnya

adalimumab (ADA) 40mg sekali setiap 2 minggu diresepkan. Setelah rejimen pengobatan itu,

gejala pasien dan temuan laboratorium menunjukkan peningkatan yang cepat. Pada 3 bulan

setelah memulai ADA, MSUS menunjukkan perbaikan sinovitis pada sebagian besar sendi

tetapi tidak pada sendi MTP pertama. Kami mengkonfirmasi bahwa synovitis aktif dan

tenosynovitisnya benar-benar membaik berdasarkan temuan MSUS pada 6, dan 12 bulan

setelah memulai ADA (Gambar 3A-D). Selama perjalanan klinis, ia mengembangkan uveitis

anterior unilateral ringan, tetapi membaik dengan penanaman tetes mata. Juga, febuxostat

10mg / hari diminum untuk artritis gout, dan loxoprofen, prednisolon, dan colchicine secara
 bertahap meruncing setelah peningkatan poliartritis. Kursus klinis ditunjukkan pada Gambar

4. Pada tulisan ini, remisi klinis pasien telah dipertahankan selama> 1 tahun.

Kami meneliti efek penghambatan TNF-pada patogenesis pasien dengan menganalisis

sitokin serumnya sebelum dan setelah inisiasi ADA. Kadar granulosit-stimulating factor

factor (G-CSF), interleukin (IL) -6, IL-8, CXCL1, dan IL-18 menurun setelah pengobatan,

tetapi level TNF-a tidak berubah setelah perawatan (Tabel1) Selain itu, tingkat-tingkat

penggunaan TNF-a, G-CSF, CXCL1, danIL-6 lebih tinggi dalam kasus ini saat diagnosis

dibandingkan dengan kontrol yang sehat (Tabel 1). [6]

3. Diskusi
[7]
Artritis gout kadang terjadi bersama dengan artritis sakroiliaka, dan penting untuk

membedakannya dari SpA, termasuk ReA. Berkepanjangannya hiperurisemia dengan kontrol

yang tinggi mungkin tidak berkontribusi terhadap perkembangan poliartritis, karena durasi
[8,9]
asam urat dan derajat hiperurisemia berkorelasi dengan artritis gout kronis. Namun,

perjalanan klinis tidak khas untuk artritis gout kronis dalam hal respons terhadap

glukokortikoid dan distribusi radang sendi nya.

Gambar 1. Ultrasonografi muskuloskeletal (MSUS) pada kunjungan pertama mengungkapkan synovitis aktif. (A) Sendi metatarsophalangeal

(MTP) pertama dari kedua kaki mengalami erosi tulang (panah merah), agregat kristal (lingkaran kuning), dan penebalan sinovial dengan sinyal

Doppler daya. (B) Sendi lutut kanan dan (C) sendi pergelangan kaki kiri juga mengalami penebalan sinovial dengan sinyal Doppler yang kuat. (D)

tendon tibialis posterior kiri dan (E) tendon bicep kanan menunjukkan penebalan selubung tendon dengan sinyal Doppler daya.

Gambar 2. Temuan USG musculoskeletal (MSUS) setelah perawatan awal. Temuan MSUS ketika radang sendi diperburuk dengan peningkatan

kadar protein C-reaktif (CRP) (23,16 mg / dL), pada September 2017. (A) Sinovitis pada sendi lutut kanan dan (B) tenosinovitis pada tendon

biseps kanan diperburuk. (C) Tendon selubung penebalan tendon biseps kiri baru muncul.
Gambar 3. Temuan USG musculoskeletal (MSUS) 1 tahun setelah memulai ADA, pada November 2018. Tidak ada synovitis aktif di (A) kanan

dan (B) kiri metatarsophalangeal (MTP) sendi pertama dan (C) lutut kanan. (D) Tidak ada tenosinovitis aktif pada tendon biseps kanan.

Gambar 4. Perjalanan klinis pasien. Grafik menunjukkan keparahan radang sendi, uveitis, dan CRP serta intervensi pengobatan. CRP = protein

C-reaktif, PSL = prednisolon.

Beberapa temuan menunjukkan artritis gout, seperti agregat kecil hyperechoic dan penebalan

sinovial dengan sinyal Doppler daya dari sendi MTP pertama oleh MSUS dan deteksi kristal

MSU dari cairan sinovial dari sendi lutut kanannya. Kami menganggap bahwa koeksistensi

ReA yang terkait dengan infeksi Chlamydia secara substansial berkontribusi pada poliartritis

kronisnya. Diagnosis kami didasarkan pada

1. adanya tenosinovitis pada tungkai atas termasuk tendon biseps bilateral,

2. positif HLA-B27,

3. riwayat kontak seksual dan temuan positif antibodi IgA spesifik anti-C trachomatis dan

antibodi serum IgG,

4. komplikasi uveitis anterior unilateral selama kursus, dan

5. tidak adanya deposit tophaceous teraba

 Pasien ini tidak menunjukkan kepekaan uji PCR sampel urin untuk C trachomatis,

karena 6 bulan telah berlalu sejak peluang infeksi.

Pasien kami pertama kali diobati dengan obat anti-rematik modifikasi penyakit

konvensional untuk ReA, tetapi inhibitor TNF diperkenalkan lebih awal dari biasanya dengan

menjelaskan kepada pasien secara memadai karena kehadiran HLA-B27, yang telah
[10]
dilaporkan sebagai prognostik yang buruk. faktor untuk ReA. Laporan sebelumnya

menunjukkan bahwa di antara 10 pasien dengan onset dini ReA, inhibitor TNF efektif dalam
[11]
sembilan kasus, dan sebagian efektif dalam satu kasus yang tersisa. Pasien kami gejala

subyektif menunjukkan perbaikan yang cepat, dan ia mencapai remisi klinis 1 bulan setelah

memulai pengobatan ADA. Konsisten dengan pembatalan klinis, profil sitokin juga

meningkat setelah pengobatan. Remisi yang dikonfirmasikan oleh MSUS telah dipertahankan

selama 1 tahun. Namun, pada satu laporan menunjukkan bahwa tiga pasien rawat inap yang

mendapatkan pemulihan berulang setelah penghentian TNF inhibitor [11]; dengan demikian,

kami akan berhati-hati menghentikan penghambat TNF dalam kasus ini.

Artritis gout dan ReA adalah jenis artritis di mana autoantibodi tidak terdeteksi, dan

beberapa kondisi patologis dibagi. Aktivasi inflamasi memainkan peran penting dalam artritis

gout. Selama episode gout, monosit dan sinoviosit mengaktifkan oligomerisasi nukleotida,
[12]
domain-likereceptor yang memberikan respons terhadap infus kristal MSU. Aktivasi ini

mengarah pada pelepasan bentuk aktif dariil-1bandIL-

18.Thesecytokinesactivatenucleucleactoractor kB jalur pensinyalan melalui reseptor seperti

tol yang mengarah pada peningkatan jumlah IL-6, IL-8, dan TNF-a. [13]

Dalam ReA, HLA-B27 mengekspresikan monosit dan makrofag membentuk

homodimer abnormal oleh infeksi. Sel T positif CD4 mengenali bahwa ini adalah

normalomodator dan menghasilkan IL-17 dan IL-17. [14] Sitokin-sitokin ini mengaktifkan

monosit, makrofag, osteoblas, fibroblast, dan endotel pembuluh darah untuk melepaskan
sitokin inflamasi seperti IL-6 dan TNF-a. [15] Pasien kami telah menderita artritis gout

dengan hiperurisemia selama bertahun-tahun,

dan dia kemudian mengalami infeksi Chlamydia itu memicu ReA. Ini menunjukkan bahwa

efek kumulatif dari dua patologi di atas mungkin telah berkontribusi pada eksaserbasi

artritisnya.

Sebagai kesimpulan, laporan ini menyajikan pasien yang mengembangkan Chlamydia

yang diinduksi ReA selama gout berulang. Kasus ini menunjukkan bahwa ketika radang

sendi diperburuk selama radang sendi gout, dokter harus mempertimbangkan untuk menjalani

pengobatan dengan cara lain seperti SpA perifer. Perawatan intensif awal termasuk

penghambat TNF mungkin diperlukan untuk mengontrol sitokin inflamasi kumulatif yang

menghasilkan komplikasi dari gout dan artritis lainnya.

Kontribusi penulis

Investigasi: Remi Sumiyoshi, Sosuke Tsuji, Yushiro Endo, Ayuko Takatani, Toshimasa

Shimizu, Takashi Igawa, Masataka Umeda, Shoichi Fukui, Ayako Nishino, Shin-ya

Kawashiri, Naoki Iwamoto, Kunihiro Ichinose, Mami Tamai, Hideki Nakamura, Tomuchi ,

Atsushi Kawakami.
 Pengawasan: Tomohiro Koga.

Menulis - draft asli: Remi Sumiyoshi, Tomohiro Koga.

Menulis - mengulas & mengedit: Remi Sumiyoshi, Tomohiro Koga.

Referensi

[1] Parathithasan N, Lee WK, Pianta M, dkk. Gout arthropathy: ulasan fitur klinico-patologis

dan pencitraan. J Med Imaging Radiat Oncol 2016; 60: 9–20.

[2] RagabG, ElshahalyM, BardinT.Gout: anolddiseaseinnewperspective - sebuah ulasan. J Adv

Res 2017; 8: 495–511.

[3] Selmi C, Gershwin ME. Diagnosis dan klasifikasi artritis reaktif. Autoimmun Rev 2014; 13:

546–9.

[4] HannuT, InmanR, GranforsK, etal. Arthritis reaktif artritis-infeksi? Klinik Praktik Terbaik,

Rheumatol 2006; 20: 419–33.

[5] Kvien TK, Gaston JS, Bardin T, dkk. Tiga bulan pengobatan artritis reaktif dengan

azitromisin: studi EULAR double blind, terkontrol plasebo. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1113–

9.

[6] Koga T, Migita K, Sato S, dkk. Berbagai serum sitokin yang mengisi untuk mengidentifikasi

biomarker diagnostik kombinasional dalam serangan demam mediterania familial.

Kedokteran (Baltimore) 2016; 95: e3449.

[7] Chen W, Wang Y, Li Y, dkk. Gout meniru spondyloarthritis: laporan kasus dan tinjauan

literatur. J Pain Res 2017; 10: 1511–4. [8] O.Duffy JD, Hunder GG, Kelly PJ. Mengurangi

prevalensi pirai tophaceous. Mayo Clin Proc 1975; 50: 227–8.

[9] Gutman AB. Empat dekade terakhir kemajuan dalam pengetahuan tentang gout, dengan

penilaian status saat ini. Arthritis Rheum 1973; 16: 431–45.

[10] Leirisalo-RepoM, SuorantaH.Ten-tahun-upstudyofpatients dengan Yersinia arthritis.

Arthritis Rheum 1988; 31: 533–7.

[11] MeyerA, ChatelusE, WendlingD, etal. Keamanan dan kecukupan terapi alpha-necrosis

factor necrosis tumor pada sepuluh pasien dengan artritis reaktif refrakter yang baru muncul.

Arthritis Rheum 2011; 63: 1274–80.

[12] Martinon F, Petrilli V, Walikota A, dkk. Kristal asam urat terkait asam urat mengaktifkan

NALP3 yang mudah terbakar. Alam 2006; 440: 237-41.

[13] Hoffman HM. Terapi sindrom peradangan autoin. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:

1129–38. kuis 1139-1140.

[14] McMichael A, Bowness P. HLA-B27: fungsi alami dan peran patogen dalam

spondyloarthritis. Arthritis Res 2002; 4 (Suppl 3): S153–8.

[15] Eliçabe R, Silva J. Immunopathogenesis artritis reaktif: peran sitokin. World J Immuol

2014; 4: 78–87.