PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan Grati - Pasuruan Kode Pos 67184
Telp. (0343) 481753 Email. pkm.kedawung.wetan.2015@gmail.com

SURAT KESEHATAN
Nomor : 440 / / 424.072.31 /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUGIONO ADI

NIP : 198507032019031001
Jabatan : DOKTER PEMERIKSA
Mengingat sumpah janji jabatan sebagai dokter ( pemeriksa ) menerangkan hasil pemeriksaan
kesehatan fisik :

Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Tinggi Badan : ……… cm
Berat Badan : ……… Kg
Mata : Normal Tidak Normal
Lihat Warna : Normal Tidak Normal
Telinga : Normal Tidak Normal
Jantung : Normal Tidak Normal
Paru-paru : Normal Tidak Normal
Abdomen : Normal Tidak Normal
Anggota Gerak : Normal Tidak Normal
Tekanan Darah : ………../ ….....mmHg
Kesimpulan dokter dari hasil pemeriksaan tersebut di atas :
Baik kesehatannya
Kurang baik kesehatannya
Tidak baik kesehatannya
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : ....................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Kedawung Wetan, 2019

Dokter Pemeriksa

dr. SUGIONO ADI

NIP. 198507032019031001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan ( (0343) 481753 Pasuruan

PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama : ………………………… Jenis Kelamin : …………………………

Umur : ………………………… Tgl. Pemeriksaan : …………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

I. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Asma = Ya / Tidak f. Penyakit Paru = Ya / Tidak
b. Diabetes = Ya / Tidak g. Penyakit Kelamin = Ya / Tidak
c. Hepatitis = Ya / Tidak h. Penyakit Jiwa = Ya / Tidak
d. Hipertensi = Ya / Tidak i. Penyakit Jantung = Ya / Tidak
e. Operasi = Ya / Tidak j. Lain-lain = ………………………..

II. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
- Tinggi Badan = .......................... cm - Berat Badan = ......................... kg
- Tekanan Darah = .......................... mmHg - Nadi =........................... kali/mnt
b. Kepala – Leher
- Mata = Visus OD ................... Normal / Tidak Buta Warna = Ya / Tidak / Sebagian
Visus OS ................... Normal / Tidak
- THT = Normsl / Tidak
- Gigi = a. Normal b. Karies c. Tambal d. Cabut

87654321 87654321
87654321 87654321
- Kelenjar Tiroid = Normal / Tidak
c. Dada
- Paru = Normal / Tidak
- Jantung = Normal / Tidak
d. Abdomen
- Hepar = Normal / Tidak
- Lien = Normal / Tidak
e. Extremitas = Normal / Tidak
f. Kulit = Normal / Tidak

III. Pemeriksaan Laboratorium

- X – Ray
- ECG
- Lain-lain
IV. Kesimpulan
....................................................................................................

....................................................................................................
Dokter Pemeriksa,

dr. PERTIWI EKARWATI

NIP. 510 197 465
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN
Jalan Raya Kedawung Wetan ( (0343) 481753 Pasuruan

PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama : ONGKY SARI PERKASA Jenis Kelamin : Laki – laki

Umur : 19 tahun Tgl. Pemeriksaan : 14 Nopember 2008
Alamat : Dsn. MAGERSARI RT. 02 / RW. 04 – Desa KEDAWUNG KULON – Kec. GRATI
Kab. PASURUAN.

I. Pemeriksaan Fisik

- Gigi = a. Normal b. Karies c. Tambal d. Cabut

87654321 87654321
87654321 87654321

Keterangan :

Dicabut 6
Ditambal 6
- Pembersihan karang gigi

Kedawung Wetan, 14 Nopember 2008

An. DOKTER GIGI

Drg. ARDINI TINA BUDIARTI

NIP. 510 197 437