LAPORAN PKMP

LAPORAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
TRIWULAN III
RSUD CIBABAT KOTA CIMAHI

TAHUN 2019
Jl. JendralH.AmirMachmud No.140 Cimahi – 40513
Telp. (022) 665-2025 Faz (022) 6649112 – email : rsudcibabat@cimahikota.go.id
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI
TRIWULAN III TAHUN 2019
Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Cibabat Ketua Komite PMKP
dr. Reri Marliah, MM Prof. dr. Nuzirwan Acang, Sp.PD, KHOM,

Pembina DTM & H, Finasim
NIP. 197205072006042016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena atas perkenan-Nya Laporan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat
Tahun Triwulan III 2019 telah dapat diselesaikan.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien, maka rumah sakit perlu mempunyai Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien. Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Triwulan III Tahun 2019 merupakan salah
satu laporan hasil pelaksanaan kegiatan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat.
Laporan ini diharapkan dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Cibabat yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada.
Akhir kata semoga Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat ini bermanfaat dan dapat digunakan sebagai
rujukan bagi pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat yang bermuara pada peningkatan mutu dan
pelayanan kesehatan masyarakat. Aamiin.
Cimahi, November 2019

Plt. Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat
1
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
I. PENDAHULUAN 1
II. LATAR BELAKANG 1
III. TUJUAN 3
A. Tujuan Umum 3
B. Tujuan Khusus 3
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 3
A. Kegiatan Pokok 3
B. Rincian Kegiatan 3
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 5
VI. SASARAN 5
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 6
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN
PELAPORAN 7
A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan 7
B. Pelaporan 7
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN 8
X. PENUTUP 8
2
DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 1.1 Jumlah Tempat Tidur dan Kelas Perawatan 14
Tabel 1.2 Jenis Pelayanan RSUD Cibabat 16
Tabel 1.3 Klinik Rawat Jalan 16
Tabel 1.4 Fasilitas Alat Medis 17
Tabel 1.5 Sumber Daya Manusia-Dokter Rawat Jalan 17
Tabel 1.6 Asal Pasien Rawat Jalan 18
Tabel 1.7 Indikator Pemakaian Tempat Tidur Rawat Inap 20
3
DAFTAR GRAFIK
Hal
Grafik 1.1 Kunjungan Pasien Rawat Jalan Berdasarkan Status 18
Grafik 1.2 Kunjungan Pasien IGD Berdasarkan Status 19
Grafik 1.3 Kunjungan Pasien Rawat Inap Berdasarkan Status 19
Grafik 1.4 Indikator Pemakaian Tempat Tidur Rawat Inap 20
4
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi telah menetapkan untuk
mengikuti program Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1
tahun 2018 yang diselenggarakan (KARS) Komisi Akreditasi Rumah Sakit 2019
ini. Salah satu penilaian dalam kelompok standar manajemen rumah sakit dari
program akreditasi SNARS Edisi 1 tahun 2018 adalah peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjangkau keseluruh unit kerja yang terkait yang
nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen
control untuk pengambilan keputusan.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi bersama-sama
dengan pimpinan pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan
pengukuran mutu di setiap init pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu
pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimah tahun 2019.
Berdasarkan hasil rapat koordinasi Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat
Cimahi, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit
Umum Daerah Cibabat Cimahi dan pimpinan-pimpinan unit pelayanan dan unit
kerja Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi maka ditetapkan meliputi (1)
Indikator Mutu Nasional, (2) Indikator Mutu Prioritas (3) Indikator Mutu Unit ,(4)
Insiden Keselamatan Pasien. Dalam proses pengukuran semua indikator mutu
Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi ini dikelompokkan menjadi 3
indikator yaitu indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen dan
indikator mutu keselamatan pasien. Setiap indikator dibuat profil indikatornya oleh
unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh PIC data unit terkait. Pemantauan
data dilakukan oleh unit kerja /instalasi masing-masing yaitu supervise oleh kepala
instalasi / unit. Pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data oleh
anggota komite PMKP. Target capaian dari indikator mutu yang telah ditetapkan
oleh Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi diambil dari Kemenkes no 129
tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dan SISMADAK
tentang Indikator Mutu dan capaian / target yang ada di SISMADAK dan dari
5
keputusan Kepala Instalasi/unit terkait. Laporan hasil analisa data semua indikator
mutuunit terkait bekerjasama dengan koite PMKP RSUD Cibabat Cimahi.
Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi / Unit
terkait sejak bulan Januari 2019. Semua data indikator mutu dilakukan analisa dan
ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik. Hasil analisa data indikator dilakukan
banchmaking dengan SISMADAK. Indikator mutu yang akan dilihat
perkembangannya dalam laporan ini adalah; (1) indikator mutu prioritas, (2)
indikator mutu unit, (3) Insiden Keselamatan pasien. Hal ini dilakukan untuk
mempersiapkan data yang akurat sejak tahun 2019 dalam melihat perkembangan
kualitas pelayanan rumah sakit secara umum sesuai dengan indikator yang
ditetapkan.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD
Cibabat Cimahi.
2. Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan utu RSUD Cibabat Cimahi melalui
pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan yang dilakukan oleh
setiap unit
b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan
insiden keselamatan pasien
c. Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas Rumah Sakit Umu Daerah
Cibabat Cimahi mengenai program mutu pelayanan penerapan keselamatan
pasien RSUD Cibabat Cimahi
6
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH CIBABAT CIMAHI
TRIWULAN III TAHUN 2019
A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi
dimulai dari bulan Juli 2019. Kegiatan pemantaan ini akan berkesinambungan selama
tiga bulan sekali. Pada laporan ini akan disampaikan laporan bulan Juli 2019 sampai
dengan September 2019. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator Mutu Nasional / wajib
Capaian
No Judul Indikator Area Unit Standar
Juli Agust Sept
1. Kepatuhan Identifikasi ISKP 1. IGD 100% 99,26% 99,87% 100%
Pasien 2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. IBS
5. Haemodialisa
6. ICU
7. Radiologi
8. Labolatorium
9. Farmasi
10. Instalasi Gizi
11. Rehabilitasi
Medik
2. Emergency Respon IAM IGD 100% 100% 100% 100%
Time (Waktu Tanggap
Pelayanan gawat
Darurat ≤ 5 menit
3. Waktu Tunggu Rawat IAM Instalasi Rawat 60 78 menit 90 70

Jalan Jalan menit menit menit
4. Penundaan Operatif IAK Instalasi Bedah ≤5% 7,18% 6,86% 8,53%
Elektif Sentral
7
5. Kepatuhan Jam Visit IAK Instalasi Rawat Inap 100% 98,6% 98,1% 96,9%
Dokter
Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes IAK Labolatorium < 30 100% 100% 100%
Kritis menit
Labolatorium
7. Kepatuhan Penggunaan IAK Instalasi Farmasi 100% 98,0% 98,6% 98,6%
Formularium Nasional
bagi RS Provider BPJS
8. Kepatuhan Cuci ISKP Tim Pencegahan dan 100% 92,8% 95% 94,6%
Tangan Pengendalian
Infeksi
9. Kepatuhan Upaya ISKP 1. Instalasi rawat 100% 100% 100% 100%
Pencegahan Risiko Inap
Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada Pasien
Rawat Inap
10. Kepatuhan Clinical IAK 1. Komite Medik 80% 94% 98% 96%
Pathway
2. Instalasi Rawat
Inap
11. Kepuasan Pasien dan IAM Pelayanan 76% 81,24 80,64% 80,46%
keluarga %
12. Kecepatan Respon IAM Humas 75% 98% 99,2% 96,5%
terhadap Komplain
2.Indikator Mutu Prioritas

Capaian
No Judul Indikator Area Unit Standar
Juli Agust Sept
1. Kepatuhan Terhadap IAK Rawat Inap 100% 94% 98% 96%
Clinical Pathway
pada PPK-CP
Jantung
8
2. Ketidaklengkapan IAK Rekam Medis < 5% 4,4% 3,2% 3,6%
Informed Consent
pada pasien Jantung
3. Emergency Respon IAK Instalasi Gawat 100 % 100 % 100 % 100 %

Time (Waktu Darurat
Tanggap Pelayanan
Kasus Jantung Gawat
Darurat ≤ 5 menit )
4. Kematian Pasien IAK Instalasi Gawat 2/1000 0,001 0,002 0,003

Jantung di Instalasi Darurat
Gawat darurat
5. Ketidaklengkapan IAK Laboratorium <5 % 43 % 41,14% 41,14%
data pada formulir

permintaan
Laboratorium
6. Waktu lapor hasil IAK Laboratorium 100 % 100 % 100 % 100 %
kritis pasien Jantung

7. Waktu Tunggu IAM Rawat Jalan 60 78 menit 81 61 menit
Rawat Jalan Poli menit menit
klinik Jantung
8. Kepuasan Pasien IAM Rawat Jalan 100 % 79 % 81 % 79 %
Rawat Jalan
Poliklinik Jantung
9. Kepatuhan Jam IAK Rawat Inap 100 % 90,2% 90% 92,3 %
Visite Dokter
Spesialis Jantung
9
10. Kepatuhan ISKP Rawat Inap 100 % 99,26% 99,87% 100 %
Identifikasi Pasien
Jantung
3. Indikator Mutu Unit

Capaian
No Judul Indikator Area Unit Standar Septem
Juli Agustus
ber
Instalasi Gawat Darurat
1. Emergency Respon IAK IGD 100% 100 % 100 % 100 %
Time (Waktu Tanggap
Pelayanan Kasus
Gawat Darurat ≤ 5
menit )
2.. Angka Kematian Pasien < 2/1000 2/1000 2/1000 4/1000

di Instalasi Gawat
Darurat
Instalasi CSSD & Laundry
1 Kepatuhan Pengunaan 100 % 59,6 % 59,9 % 66,8 %
Alat Pelindung Diri
(APD) Pada Saat Proses
Pembersihan CSSD &
IAM
2 Tidak ada Kejadian Laundry 100 % 85 % 89 % 93 %
Instrumen Alat Medis
dan Benda Lain yang
Terbawa di Linen Kotor
Instalasi Radiologi
1. Waktu tunggu Hasil Radiolog 100 % 95 % 94 % 93 %
IAK
Pelayanan Thorax Foto i
Instalasi Rekam Medis
1. Kelengkapan Pengisian 100 % 86,9 % 85,9 % 87 %
Rekam Medik 24 Jam Rekam
IAK
Setelah Selesai Medis
Pelayanan
10
2 Kelengkapan Informed 100% 93 % 92,9 % 94,1 %
Consent Setelah
Mendapatkan Infromasi
Jelas
Instalasi Rawat Inap

1. Jam Visite DPJP 100% 98,58 % 98,09 % 96,92 %
2. Kepatuhan cuci tangan
3. Kepatuhan identifikasi 100 % 100 % 100 % 100 %
pasien
4. Kelengkapan pengisian 100 % 86,9 % 85,9 % 87 %
rekam medik 24 jam Rawat
IAK
setelah selesai pelayanan Inap
5. Kepatuhan upaya 100 % 97 % 97,5 % 98 %
pencegahan resiko
cedera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat
inap
Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi
1. Waktu Tunggu Hasil 100 %
Pemeriksaan
 Histopatologi Rutin 87 % 87 % 85 %
(3 hari kerja)
 Sitologi Pap Smear Patologi 89 % 90 % 93 %
IAK
(1 hari kerja) Anatomi
 Sitologi Cairan 94 % 95 % 96 %
Tubuh (2 hari kerja)
 FNAB (2 hari kerja) 94 % 95 % 95 %
Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

1. Kelengkapan data pada <5% 43 % 41,14 % 41,14 %
formulir permintaan
laboratorium
Patologi
(identifikasi pasien, IAK
Klinik
diagnosis, dokter
pengirim, ruanganm
dsb.) yang tidak lengkap.
11
2. Penyampaian hasil 100 % 100 % 100 % 100 %
laboratorium dengan
nilai kritis pada pasien
rawat jalan yang lebih
dari 1 jam.
Instalasi UTDRS
1. Darah Batal Pakai IAK UTDRS ≤ 10 % 9,5 % 9,3 % 8,5 %
Instalasi Hemodialisis
1. Pencapaian adekuasi >63 % - - 62 %
IAK HD
Hemodialisis
Instalasi Farmasi
1. Penulisan Resep Sesuai IAK Farmasi 100 % 95,43 % 95,5 % 96,31 %
Formularium
Instalasi PKRS
1. Pemenuhan Kebutuhan 100 % 48,5 % 58,5 % 68 %
Media Edukasi di Rawat IAM PKRS
Jalan
IPSRS
1. Kecepatan waktu 90 % 84,35 % 83 % 84,30 %
menanggapi kerusakan
alat IAM IPSRS
2. Ketepatan waktu 85 % 81,88 % 81 % 80 %
pemeliharaan alat
Instalasi Rawat Jalan
1. Kepuasan Pasien 90 % 82,54 % 82,24 %
Instalasi Rawat Jalan Rawat
IAM
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 menit 78 menit 81 menit 86
Jalan menit
Instalasi Pemularasan Jenazah dan Pembinaan Rohani

1. Waktu Tanggap 2 jam 85 % 93 % 92 %
Pelayanan Pemularasan
Jenazah
Rawat
2. Kepatuhan petugas IAM 100% 72 % 77 % 75 %
Jalan
pelaksana dalam
melaksanakan SOP yang
telah ditetapkan
12
Instalasi Sanitasi
1. Baku Mutu Limbah Cair 100 % 87,5 % 100 % 100 %
2. Pengangkutan limbah B3 100 % 100 % 100 % 100 %
dan Limbah Medis oleh IAM Sanitasi
pihak Ke-3
Instalasi Gizi
1. Sisa Makan yang tidak ≤20% 16,35 % 11,85 % 9,7 %
dimakan oleh pasien
Instalasi Bedah Sentral
1. Kelengkapan pengisian 100% 93,15 % 94,02 % 93,92 %
assessmen anestesi
2. Penandaan Lokasi 100% 100 % 100 % 100 %
Operasi
3. Pelaksanaan Surgical 100% 100 % 100 % 100 %

Safety Check List
4. Pemantauan Diskrepansi ≤ 5% 2,18 % 1,77 % 0,87 %

Diagnosis Pre dan Pos
Operasi
5. Penundaan operasi 7,18 % 6,86 % 8,53 %
elektif
13
B. KEGIATAN
1. Menetapkan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasein
Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi sesuai keputusan Direktur
2. Menetapkan regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman , Panduan serta program
kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi
3. Melakukan sosialisasi tentang kebijakan Pedoman , Panduan serta program
kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada
seluruh staf di seluruh unit Pelayanan dan Unit kerja yang ada di Rumah
Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi
4. Mengirim anggotaKomite PMKP untuk mengikuti pelatihan external yang
diselenggrakan KARS
5. Menyelenggarakan pelatihan PIC data dan pelatihan PMKP internal untuk
seluruh PIC data dan seluruh staf rumah sakit yang terlibat dalam kegiatan
PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi
6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien
disemua unit terkait di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi
7. Melakukan pemantauan indikator mutu secara kesinambungan
8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh PIC data unit dab
melakukan pengolahan analisa data bersama –sama dengan instalasi/unit
kerja terkait di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi
9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-
masing instalasi/unit
10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
C. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Data hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit dicatat oleh petugas unit
terkait dalam sensus harian, direkap oleh PIC data uni, disupervisi oleh kepala Instalasi
14
/ unit kerja terkait, di validasi oleh anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselaatan
Pasien (PMKP) Rumah Sakit Umu Daerah Cibabat Cimahi. Data divalidasi khusus data
dari indikator area klinik prioritas. Analisa data dilengkapi dengan improvement
program dengan teknik PDSA (Plan, Do, Study,Action) dan analisa akar masalah
menggunakan fish bone . hasil analisa dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Cibabat Cimahi setiap 3 bulan
sekalidalam rapat evaluasi triwulan. Disamping itu juga dilakukan evaluasi tahunan
akan dituangkan dalam bentuk laporan tahunan yang akan dilaporkan kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi.
15
BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Indikator Mutu Wajib Nasional / Wajib
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN JULI S.D SEPTEMBER 2019 (TRIWULAN III)
100.20%
100% 100% 100%
100.00%
100.00%
99.80% 99.87%
PERSENTASE (%)
99.60%
99.40%
99.20% 99.26%
99.00%
98.80%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Kepatuhan identifikasi pasien dijadikan indikator mutu beberapa instalasi yaitu

Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Bedah
Sentral, Instalasi Hemodialisis, ICU, Instalasi Radiologi, Instalasi Laboratorium,
Instalasi Farmasi, Instalasi Gizi, dan Instalasi Rehabilitasi Medik dengan hasil dari total
semua instalasi sebagai berikut :
Analisis :
Berdasarkan grafik diatas, indikator mutu Kepatuhan identifikasi pasien telah

dilaksanakan sesuai dan sesuai standar pada seluruh unit
16
Rekomendasi dan tindak lanjut :
 Mempertahankan standar mutu identifikasi pasien sesuai standar

 Monitor dan evaluasi berkelanjutan
2. Emergency Respons Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5
menit)
EMERGENCY RESPON TIME (WAKTU TANGGAP PELAYANAN

GAWATDARURAT ≤ 5 MENIT)
120.00% BULAN JULI S.D SEPTEMBER 2019 (TRIWULAN III)
100% 100% 100%
100.00%
100.00% 100.00% 100.00%
PERSENTASE (%)
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisis :
Indikator emergency respons time ≤ 5 menggambarkan tingkat keselamatan

pasien gawatdarurat secara eksponensial berbanding lurus dengan waktu yang
dibutuhkan pasien sehingga mendapatkan pertolongan medis yang tepat. Tujuan
pemilihan ini agar terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif, dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat. Berdasarkan grafik analisis data indikator mutu
Emergency Respons Time ≤ 5 menit sudah sesuai standari yaitu 100%.
17
Rekomendasi dan tingkat lanjut :
Mempertahankan dan memonitoring terus pelayanan berkesinambungan agar

selalu sesuai dengan standar
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

2:09:36
1:55:12
1:40:48
1:26:24
1:30:00
1:12:00 1:18:00
1:10:00
0:57:36
0:43:12
Jul Aug Sept Okt Nop Des
RATA-RATA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN PER PASIEN
Analisis :
Berdasarkan grafik diatas indikator mutu waktu tunggu rawat jalan poliklinik tidak sesuai
standar yaitu lebih dari 60 unit . Waktu tunggu rawat jalan poliklinik tidak sesuai dengan
standar karena :
1. Waktu mulai pendaftaran yang terlampau pagi sehingga membuat pasien menunggu
terlalu lama sampai pasien tiba ditempat poliklinik jantung.
2. Banyaknya pasien di rawat inap sehingga terkadang dokter visite terlebih dahulu baru
melakukan pelayanan di rawat jalan.
3. Rekam medis pasien, terlalu lama dicari sehingga ketika dokter sudah siap di
poliklinik rekam medis pasien belum ada.
4. Belum ada sistem reservasi / pendaftaran online.
18
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
1. Penambahan tenaga dokter spesialis Jantung agar bisa membagi waktu antara visite
pasien rawat inap dan pelayanan poliklinik jantung
2. Pengaturan kedatangan pasien dengan pendaftaran online
3. Percepatan pencarian rekam medik agar dokter tidak terlalu lama menunggu
Analisa PDSA waktu tunggu rawat jalan klinik jantung :
PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan 1. Kolaborasi Capaian periode bulan 1. Meningkatkan
capaian target ≤ 60 Ka.instalasi Rawat Juli- September 2019 standar capaian ≤ 60
menit jalan dengan belum memenuhi menit.
Ka.Instalasi Rekam target yang telah 2. Sosialisasi ulang
Medik untuk ditetapkan. tentang waktu
meningkatkan Waktu tunggu rawat tunggu pelayanan
kepatuhan SPO di jalan poliklinik rawat jalan
unit masing-masing jantung masih diatas 3. Menghimbau staf di
agar pelayanan standar yaitu 90 menit. rawat jalan dan
pasien dapat rekam medik untuk
dilaksanakan sesuai Evaluasi pencapaian bekerja sesuai SOP
standar yang pada 3 bulan 4. Supervisi monitoring
ditetapkan sehingga berikutnya dan evaluasi secara
status pasien tidak berkala.
terlambat sampai di
poli.
2. Penambahan dokter
spesialis jantung
3. Kepala instalasi
rawat jalan
melakukan
pendekatan dengan
DPJP jantung
mengenai jam
pelayanan tepat
waktu
19
4. Penundaan Operasi Elektif
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

9.00%
8.00% 8.53%
7.00%
7.18% 6.86%
PERSENTASE (%)
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0% 0% 0%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisa :
Penundaan operasi elektif pada Bulan Juli sampai dengan September 2019
masih belum sesuai target dikarenakan :
1. Kondisi umum pasien tidak stabil

2. Sarana dan Prasarana, misalnya : obat anestesi habis.
3. Pihak keluarga menunda operasi terkait biaya administrasi
20
Rekomendasi dan Tindaklanjut :

Mengupayakan 1. Mengurangi keluhan Input: angka Semua kengkapan
capaian target ≤ terhadap proses pembatalan operasi persyaratan
0% pembatalan terutama lebih dari 0% administrasi
bagi pasien dan Proses: sebelum pembayaran, alat
keluarga pasien serta diputuskan melakukan kesehatan dan pasien
tim operasi. pembatalan itu, dan pasien itu
2. Mengurangi angka pembedahan, DPJP sendiri sudah harus
pembatalan operator?Bedah siap sebelum
pembedahan. melaukan review dijadwalkan atau
kembali meliputi : minimal sebelum
kondisi pasien pra pasien masuk kamar
bedah, ketersediaan operasi.
ruang rawat khusus,
ketersediaan obat bius,
jika diperlukan dan
tersedia
Output: angka
pembatalan operasi
kurang dari 0%
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

102.00%
100% 100% 100%
100.00%
98.00%
PERSENTASE (%)
96.00%
94.00%
92.00%
92.30%
90.00%
90.20% 90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
21
Analisis :
Kepatuhan Jam Dokter Spesialis pada bulan Juli s.d September 2019 hampir
sesuai dengan standar.Saat ini jam visite pasien masih belum mencapai standar
dikarenakan :
1. Keterbatasan jumlah dokter spesialis sehingga dokter spesialis tidak hanya

visite dirawat inap tapi melakukan pelayanan juga di rawat jalan.
 Terus dionitoring agar standar yang diharapkan tercapai

 Terus meningkatkan kinerja unit agar mutu pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat terus meningkat dan kepuasan pelanggan terhadap RSUD Cibabat
juga akan semakin baik
 Penambahan tenaga dokter spesialis untuk memaksimalkan pelayanan
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

120.00%
100% 100% 100%
100.00%
100.00% 100.00% 100.00%
PERSENTASE (%)
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
22
Analisis :
Berdasarkan grafik diatas indikator mutu waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium sudah sesuai standar yang telah ditetapkan yaitu 100%.
Rekomedasi dan Tindaklajut :
 Mempertahankan mutu layanan agar tetap sesuai standar yaitu 100%.

 Dilakukan supervisi/monitoring berkesinambungan oleh koordinator ruangan
dan kepala instalasi Laboratorium RSUD Cibabat agar mutu pelayanan tetap
baik
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL BAGI RS PROVIDER

BPJS
101.00%
100% 100% 100%
100.00%
99.00%
PERSENTASE (%)
98.00%
97.00%
96.00% 96.31%
95.73%
95.00% 95.43%
94.00%
93.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
23
Analisis :
Pencapaian penggunaan Formularium pada bulan Juli s.d. September 2019

belum mencapai target disebabkan oleh antara lain :
 Keterlambatan pembayaran (pending obat)

 Beberapa obat yang diperlukan oleh DPJP belum masuk kedalam fornas
 Pengaturan pembelian dan pembayaran obat yang dibutuhkan / kosong.

 Konfirmasi daftar obat yang kosong kepada DPJP.
 Sosialisasi fornas kepada seluruh DPJP
 Menghimbau DPJP untuk mengoptimalkan penggunaan obat yang ada dalam
Fornas
 Dilakukan monitoring berkesinambungan terhadap penggunaan obat fornas
24
8. Kepatuhan Cuci Tangan
KEPATUHAN CUCI TANGAN

102.00%
100% 100% 100%
100.00%
98.00%
PERSENTASE (%)
96.00%
95.00%
94.00% 94.60%
92.00% 92.80%
90.00%
88.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Kepatuhan Cuci Tangan dijadikan indikator mutu beberapa instalasi seperti

IGD< ICU, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Hemodialisis,
Kamar Jenazah, Instalasi CSSD, Instalasi Gizi, IPSRS, Inslasi Lingkungan, Instalasi
Raidologi, Instalasi Rekam Medis, Farmasu, K3RS, Instalasi Laboratorium dengan
hasil dari total semua instalasi sebagai berikut :
Analisis :
Kepatuhan Cuci Tangan pada bulan Juli s.d. September 2019 belum sesuai
dengan standar yang telah ditentukan.
Rekomendasi dan Tindaklajut :
 Memonitoring terus kepatuhan cuci tangan agar sesuai standar

 Terus meningkatkan capaian kepatuhan hand hygiene agar angka kejadian
infeksi bisa diturunkan
 Sosialisasi five moment hand hygiene di setiap ruangan
25
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
PADA PASIEN RAWAT INAP
120.00%
100% 100% 100%
100.00%
100.00% 100.00% 100.00%
PERSENTASE (%)
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien
Rawat Inap dijadikan indikator mutu beberapa instalasi yaitu Instalasi Rawat Inap dan
ICU dengan hasil dari total semua instalasi sebagai berikut :
Analisis :
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien
Rawat Inap pada bulan Juli s.d. September 2019 sudah sesuai standar yang telah
ditentukan.
Rekomendasi dan Tindaklanjut
 Mempertahankan dan memonitoring terus pelayanan yang sudah sesuai standar.

 Terus meningkatkan kinerja unit agar mutu pelayanan yang sudah diberikan
kepada masyarakat terus meningkat dan kepuasan pelanggan terhadap RSUD
Cibabat akan semakin baik.
26
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

120.00%
100.00%
100.00%
80% 80% 80%
PERSENTASE (%)
80.00% 90.00%
76.27%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisis :
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pada bulan Juli s.d. September 2019
belum sesuai standar yang telah ditentukan yaitu lebih dari 80%.Namun di bulan
September terjadi penurunan capaian dikarenakan data dari ruangan rawat inap belum
masuk semua.
1. Mempertahankan dan memonitoring terus asuhan pasien rawat inap agar sesuai
dengan Clinical Pathway yang telah berjalan.
2. Diadakan audit klinis rutin secara berkala untuk menilai kepatuhan Clinical
Pathway tiap KSM.
27
11. Kepuasan pasien dan Keluarga
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

82.00%
81.00% 81.24%
80.64%
80.00% 80.46%
PERSENTASE (%)
79.00%
78.00%
77.00%
76% 76% 76%
76.00%
75.00%
74.00%
73.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisis :
Kepuasan Pasien dan Keluarga pada bulan Juli s.d September 2019 sudah
sesuai standar yang ditentukan yaitu lebih dari 76%.
Terus meningkatkan kinerja unit agar mutu pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat terus meningkat dan kepuasan pelanggan terhadap RSUD Cibabat juga
akan semakin baik.
28
12. Kecepatan Respons terhadap Komplain
KECEPATAN RESPONS TERHADAP KOMPLAIN

120.00%
100.00%
98.00% 99.20%
96.50%
76% 76% 76%
PERSENTASE (%)
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisa :
Kecepatan Respons terhadap Komplain pada bulan Juli s.d. September 2019
sudah sesuai dengan standar.
 Melakukan pemantauan komplain melalui semua media

 Terus meningkatkan kinerja unit agar mutu pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat terus meningkat dan kepuasan pelanggan terhadap RSUD Cibabat
jug semakin baik.
29
B. Indikator Mutu Prioritas
1. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway pada PPK-CP Jantung
KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY PADA PPK-CP JANTUNG

101.00% 100% 100% 100%
100.00%
99.00%
98.00%
PERSENTASE (%)
98.20%
97.00%
96.00% 96.40%
95.00%
94.00% 94.50%
93.00%
92.00%
91.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisa :
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway menggambarkan terselenggaranya standarisasi
proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta
penggunaan sumberdaya yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu
pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Data
kepatuhan terhadap Clinical Pathway baru dilaksanakan pada bulan Juli – Oktober
2019 oleh Case manager, sehingga pada laporan ini disampaikan data kepatuhan
terhadap Clinical Pathway Jantung dalam 4 bulan. Rumah Sakit sudah menetapkan 5
CP untuk KSM Jantung yang akan dinilai yaitu : STEMI, NSTEMI, AF, SVT dan
ADHF. Berdasarkan grafik diatas menunjukkan kepatuhan terhadap Clinical Pathway
sudah sesuai standar lebih dari 80%.
 Meningkatkan hasil mutu layanan agar mencapai 100%
 Dilakukan pemantauan supervisi / monitoring berkesinambungan oleh case
manager ruangan.
30
2. Ketidaklengkapan Informed Consent pada pasien Jantung
KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT PADA PASIEN JANTUNG

0.35%
0.30% 0.30%
PERSENTASE (%)
0.25%
0.20%
0.20% 0.20%
0.15%
0.10%
0.05%
0% 0% 0%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisa :
Berdasarkan grafik diatas indikator mutu Kelengkapan Informed consent pasien
Jantung pada bulan Juli – Oktober 2019 hampir sesuai standar yang sudah ditetapkan
yaitu < 1 %.
 Meningkatkan hasil mutu layanan agar bisa mencapai <1%.
 Dilakukan pemantauan supervisi / monitoring berkesinambungan oleh coordinator
ruangan dan kepala instalasi rekam medis.
31
3. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Kasus Jantung Gawat
Darurat ≤ 5 menit )
EMERGENCY RESPON TIME
(WAKTU TANGGAP PELAYANAN KASUS JANTUNG GAWAT DARURAT ≤ 5 MENIT)
120.00%
100% 100% 100%
100.00% 100.00%
100.00% 100.00%
PERSENTASE (%)
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisa :
Berdasarkan grafik hasil analisa data indikator mutu kematian pasien jantung di IGD
tidak sesuai standar.
Rekomendasi dan Tindak lanjut :
 Melakukan inhouse training / refresh ilmu mengenai kegawatdaruratan jantung
kepada dokter-dokter IGD.
 Membuat Pojok Jantung di IGD untuk lebih memfokuskan penanganan
kegawatdaruratan pasien jantung.
 Dilakukan pemantauan supervisi / monitoring berkesinambungan oleh DPJP
jantung beserta kepala Instalasi Gawat Darurat.
32
4. Kematian Pasien Jantung di Instalasi Gawat darurat
KEMATIAN PASIEN JANTUNG DI INSTALASI GAWAT DARURAT
(BULAN JULI S.D SEPTEMBER 2019 TRIWULAN III)
0.004
0.003
0.003
PERSENTASE (%)
0.003
0.002 0.002 0.002
0.002
0.002
0.001
0.001
0.000 0.000
0.000
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisa :
Angka kematian pasien jantung di Instalasi Gawat Darurat masih diatas standar
 Melakukan inhouse training / refresh ilmu mengenai kegawatdaruratan jantung kepada
dokter-dokter IGD.
 Membuat Pojok Jantung di IGD untuk lebih memfokuskan penanganan
kegawatdaruratan pasien jantung.
Dilakukan pemantauan supervisi / monitoring berkesinambungan oleh DPJP jantung beserta
kepala Instalasi Gawat Darurat.
33
5. Ketidaklengkapan data pada formulir permintaan Laboratorium
KETIDAKLENGKAPAN DATA PADA FORMULIR PERMINTAAN LABORATORIUM
50.00%
45.00%
40.00% 43.00% 41.14%
PERSENTASE (%)
41.14%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00% 5% 5% 5%
5.00%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisa :
Angka kelengkapan data pada formulir permintaan Laboratorium masih tidak sesuai standar
karena banyak sekali formullir yang tidak lengkap penulisan identitasnya.
Melihat dari pencatatan kelengkapan formulir permintaan labolatorium, dari standar
formulir permintaan yang tidak lengkap adalah < 5%, pada kenyataanya masih banyak
formulir yang diisi dengan tidak lengkap, angka kejadannya fluktuatif seperti terlihat pada
grafik diatas. Data diawali dari bulan Juli oleh labolatorium peruangan, formulir yang tidak
lengkap terbanyak adalah dari ruang rawat inap. Pengisian yang tidak lengkap meliputi:
status pasien, nama dokter, tanda tangan dokter pengirim, jenis kelamin, tanggal lahir
pasien/umur, tanggal pemeriksaan, untuk pasien IGD (no bed) dan asal ruangan. Pengisian f
ormulir yang tidak lengkap akan menyulitkan pihak labolatorium dalam:
 Identifikasi pasien dengan benar
 Penyampaian nilai kritis hasil labolatorium
 Pendataan
 Test konfirmasi bila ada hasil pemeriksaan yang meragukan dsb
34
Rekomendasi dan tindak lanjut
 Melakukan sosialisasi hasil pencatatan formulir yang tidak lengkap kepada komite
medis dan komite perawatan pada rapat pelayanan dengan pihak management.
6. Waktu lapor hasil kritis pasien Jantung

WAKTU LAPOR HASIL KRITIS PASIEN JANTUNG
120.00%
100% 100% 100%
100.00% 100.00%
100.00% 100.00%
PERSENTASE (%)
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil
Analisa :
Menurut data diatas pelaporan hasil nilai kritis psien jantung sudah sesuai dengan standar
yaitu < 30 menit
 Mempertahankan standar mutu unit 100 %
 Melakukan supervisi / monitoring berkesinambungan dilakukan oleh kepala instalasi
35
7. Waktu Tunggu Rawat Jalan Poli klinik Jantung
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

2:09:36
1:55:12
1:40:48
1:26:24
1:30:00
1:12:00 1:18:00
1:10:00
0:57:36
0:43:12
Jul Aug Sept Okt Nop Des
RATA-RATA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN PER PASIEN
Analisa :
Berdasarkan grafik diatas indikator mutu waktu tunggu rawat jalan poliklinik jantung tidak
sesuai standar yaitu 90 menit ( lebih dari 60 unit ). Waktu tunggu rawat jalan poliklinik
jantung tidak sesuai dengan standar karena :
1. Waktu mulai pendaftaran yang terlampau pagi sehingga membuat pasien menunggu
terlalu lama sampai pasien tiba ditempat poliklinik jantung.
2. Banyaknya pasien di rawat inap sehingga terkadang dokter visite terlebih dahulu baru
melakukan pelayanan di rawat jalan.
3. Rekam medis pasien, terlalu lama dicari sehingga ketika dokter sudah siap di
poliklinik rekam medis pasien belum ada.
4. Belum ada sistem reservasi / pendaftaran online.
1. Penambahan tenaga dokter spesialis Jantung agar bisa membagi waktu antara visite
pasien rawat inap dan pelayanan poliklinik jantung
2. Pengaturan kedatangan pasien dengan pendaftaran online
3. Percepatan pencarian rekam medik agar dokter tidak terlalu lama menunggu
Analisa PDSA waktu tunggu rawat jalan klinik jantung :
36
Mengupayakan 1. Kolaborasi Capaian periode bulan 4. Meningkatkan
capaian target ≤ 60 Ka.instalasi Rawat Juli- September 2019 standar capaian ≤ 60
menit jalan dengan belum memenuhi menit.
Ka.Instalasi Rekam target yang telah 5. Sosialisasi ulang
Medik untuk ditetapkan. tentang waktu
meningkatkan Waktu tunggu rawat tunggu pelayanan
kepatuhan SPO di jalan poliklinik rawat jalan
unit masing-masing jantung masih diatas 6. Menghimbau staf di
agar pelayanan standar yaitu 90 menit. rawat jalan dan
pasien dapat rekam medik untuk
dilaksanakan sesuai Evaluasi pencapaian bekerja sesuai SOP
standar yang pada 3 bulan 7. Supervisi monitoring
ditetapkan sehingga berikutnya dan evaluasi secara
status pasien tidak berkala.
terlambat sampai di
poli.
2. Penambahan dokter
spesialis jantung
3. Kepala instalasi
rawat jalan
melakukan
pendekatan dengan
DPJP jantung
mengenai jam
pelayanan tepat
waktu
37
8. Kepuasan Pasien Rawat Jalan Poliklinik Jantung
KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN POLIKLINIK JANTUNG
120.00%
100% 100% 100%
100.00%
PERSENTASE (%)
80.00% 80.16% 82.40%

81.24%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil
Analisa :
Dari data diatas didapatkan angka kepuasan pasien belum mencapai atandar
 Mempertahankan hasil mutu layanan agar tetap sesuai standar yaitu 100%
 Dilakukan pemantauan supervise / monitoring berkesinambungan oleh koordinator
instalasi rawat jalan
 Meningkatkan pelayanan di poliklinik jantung terkait waktu tunggu pemeriksaan oleh
dokter spesialis jantung
38
9. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Jantung
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS JANTUNG
102.00% 100% 100% 100%

100.00%
98.00%
PERSENTASE (%)
96.00%
94.00%
92.00%
92.30%
90.00% 90.00%
90.20%
88.00%
86.00%
84.00%
Jul Aug Sept
Hasil
Analisa :
Dari data diatas didapatkan angka jam visite dokter spesialis di bulan juli-agustus 2019 masih
ada yang belum sesuai standar, namun di bulan September 2019 hampir mendekati standar
karena sudah ada jam pengaturan antara visite ruangan dan dokter jaga poliklinik.
 Mempertahankan hasil mutu layanan agar tetap sesuai standar yaitu 100%
 Dilakukan pemantauan supervise / monitoring berkesinambungan oleh coordinator
instalasi rawat inap.
 Monitor dan evaluasi 3 bulan berikutnya.
39
10. Kepatuhan Identifikasi Pasien Jantung
Kepatuhan identifikasi pasien jantung dijadikan indikator mutu beberapa instalasi.
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN JANTUNG

120.00%
100% 100% 100%

100.00%
100.00%
80.00%
PERSENTASE (%)
80.00%
75.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
Jul Aug Sept
Hasil Target
Analisa :
Berdasarkan grafik diatas indikator mutu kepatuhan identifikasi pasien jantung belum sesuai
standar.
40
Rekomendasi dan Tindak Lanjut : Perlu dilakukannya PDSA
1. Melaksanakan  Kepala  Hasil belum  Dari hasil ini
identifikasi ruangan/instalasi sesuai dengan akan dilakukan
pasien jantung memantau harapan yang PDSA ulang
sesuai dengan palaksanaan ditetapkan pada bulan
standar yaitu identifikasi Agustus 2019
minimal 2 pasien jantung
identitas (Nama
dan RM ) dari 3
identitas (Nama,
RM, dan Tanggal
Lahir)
1. Identifikasi  Pelaksanaan  Pengajuan

pasien jantung identifikasi identifikasi
pada pemberian pasien jantung pasien jantung
nutrisi pasien diit pada pemberian untuk pemberian
khusus nutrisi pasien nutrisi pasien
meggunakan nutrisi khusus menggunakan
system harus sistem
komputerisasi menggunakan 2 komputerasi
dan cetak label identitas  Evaluasi
identifikasi (Nama,RM) pencapaian pada
pasien jantung  Identifikasi bulan berikutnya
pasien jantung di
tulis dengan
menggunakan
huruf balok
41
C. Indikator Mutu Unit
1. Instalasi Gawat Darurat

a. Kelengkapan Pengisian Assesmen Medis Pasien Oleh Dokter IGD yang
Dirawat di Instalasi Rawat Inap
BULAN NUMERATO DENUMERATO CAPAIA STANDA
R R N R
JULI 100% 95,8%
AGUSTUS 100% 95,2%
SEPTEMBE 100% 96,7%
R
Analisis :
Rekomendasi dan Tingkat Lanjut :
b. Ketepatan Respons Time Pelayanan Pasien IGD

R R N R
JULI 100% 94%
AGUSTUS 100% 90%
SEPTEMBE 100% 94,5%
R
Analisis :
c. Angka Kematian Pasien di Instalasi Gawat Darurat

R R N R
JULI < 2,5% 1%
42
AGUSTUS < 2,5% 0,4%
SEPTEMBE < 2,5% 0,42%
R
Analisis :
2. Instalasi CSSD & Laundry

a. Kepatuhan Pengunaan Alat Pelindung Diri (APD) Pada Saat Proses
Pembersihan
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
b. Tidak ada Kejadian Instrumen Alat Medis dan Benda Lain yang
Terbawa di Linen Kotor
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
43
3. Instalasi Radiologi
a. Waktu tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
R R N R
JULI 3 jam 2,8 jam
AGUSTUS 3 jam 2,5 jam
SEPTEMBE 3 jam 3,1 jam
R
Analisis :
4. Instalasi Rekam Medis

a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

R R N R
JULI 100% 87,8%
AGUSTUS 100% 88,2%
SEPTEMBE 100% 89%
R
Analisis :
b. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Infromasi Jelas

R R N R
44
JULI 100% 94,1%
AGUSTUS 100% 95,2%
SEPTEMBE 100% 95,8%
R
Analisis :
5. Instalasi Rawat Inap

a. Jam Visite DPJP
R R N R
JULI 100% 98,5%
AGUSTUS 100% 97%
SEPTEMBE 100% 99,8%
R
Analisis :
6. Instalasi ICU
a. Rata-rata Pasien Kembali Ke ICU dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
R R N R
JULI 2%
AGUSTUS 2%
SEPTEMBE 2%
R
Analisis :
45
b. Angka Kejadian Pneumonia dari Pemasangan Ventilator

R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE 100% 100%
R
7. Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi

a. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan
• Histopatologi Rutin (3 hari kerja)
• Sitologi Pap Smear (1 hari kerja)
• Sitologi Cairan Tubuh (2 hari kerja)
• FNAB (2 hari kerja)
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
8. Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

a. Kelengkapan data pada formulir permintaan laboratorium (identifikasi
pasien, diagnosis, dokter pengirim, ruanganm dsb.) yang tidak lengkap
46
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
b. Penyampaian hasil laboratorium dengan nilai kritis pada pasien rawat

jalan yang lebih dari 1 jam.
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
9. Instalasi UTDRS
a. Darah Rusak pada Darah Batal Pakai
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
47
10. Instalasi Hemodialisis

a. Pencapaian adekuasi Hemodialisis
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
11. Instalasi Farmasi

a. Penyimpanan High Alert (HCL) di Ruang Perawatan RSUD Cibabat
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
b. Penulisan Resep Sesuai Formularium
48
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
12. Instalasi PKRS

a. Pemenuhan Kebutuhan Media Edukasi di Rawat Jalan
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
13. Instalasi K3RS

a. Pelaporan Kecelakaan 2x24 Jam
R R N R
JULI
AGUSTUS
49
SEPTEMBE
R
Analisis :
14. IPSRS
a. Ketersediaan Suplay Oksigen 24 Jam
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
b. Ketersediaan Listrik 24 Jam

R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
15. Instalasi JKN

a. Pengajuan Semua Berkas Klaim RS
50
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
b. Handling Komplain terkait pelayanan BPJS dan Kepesertaan

R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
16. Instalasi Rawat Jalan

a. Kepuasan Pasien Instalasi Rawat Jalan
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
51
b. Waktu Tunggu Rawat Jalan

R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
17. Instalasi Pemularasan Jenazah dan Pembinaan Rohani

a. Waktu Tanggap Pelayanan Pemularasan Jenazah
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
b. Kepatuhan Memakai APD saat Pemularasan

R R N R
JULI
52
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
18. Instalasi Sanitasi

a. Baku Mutu Limbah Cair
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
b. Pengankutan limbah B3 dan Limbah Medis oleh pihak Ke-3

R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
19. Instalasi Gizi
53
a. Sisa Makan yang tidak dimakan oleh pasien
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
20. Instalasi Bedah Sentral

a. Pelaksanaan Assessment Pra Bedah
R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
b. Penandaan Lokasi Operasi

R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
54
c. Pelaksanaan Surgical Safety Check List

R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
d. Pemantauan Diskrepansi Diagnosis Pre dan Pos Operasi

R R N R
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBE
R
Analisis :
21. Instalasi Rehabilitasi Medik

a. Rasio Terapi Menggunakan Alat dengan Latihan
R R N R
JULI 100% 100%
AGUSTUS 100% 100%
55
SEPTEMBE 100% 100%
R
Analisis :
22. Instalasi SIM RS

a. Angka Penyelesaian Permasalahan Perangkat Komputer (Hardware dan
Software) di Unit-unit RSUD Cibabat
R R N R
JULI 100% 100%
AGUSTUS 100% 100%
SEPTEMBE 100% 100%
R
Analisis :
56

LAPORAN PKMP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PKMP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN

RSUD CIBABAT KOTA CIMAHI

dr. Reri Marliah, MM Prof. dr. Nuzirwan Acang, Sp.PD, KHOM,

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena atas perkenan-Nya Laporan

Cimahi, November 2019

3. Waktu Tunggu Rawat IAM Instalasi Rawat 60 78 menit 90 70

2.Indikator Mutu Prioritas

3. Emergency Respon IAK Instalasi Gawat 100 % 100 % 100 % 100 %

4. Kematian Pasien IAK Instalasi Gawat 2/1000 0,001 0,002 0,003

5. Ketidaklengkapan IAK Laboratorium <5 % 43 % 41,14% 41,14%

data pada formulir

kritis pasien Jantung

8. Kepuasan Pasien IAM Rawat Jalan 100 % 79 % 81 % 79 %

9. Kepatuhan Jam IAK Rawat Inap 100 % 90,2% 90% 92,3 %

3. Indikator Mutu Unit

2.. Angka Kematian Pasien < 2/1000 2/1000 2/1000 4/1000

Instalasi Rawat Inap

Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

Instalasi Pemularasan Jenazah dan Pembinaan Rohani

3. Pelaksanaan Surgical 100% 100 % 100 % 100 %

4. Pemantauan Diskrepansi ≤ 5% 2,18 % 1,77 % 0,87 %

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Indikator Mutu Wajib Nasional / Wajib

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Kepatuhan identifikasi pasien dijadikan indikator mutu beberapa instalasi yaitu

Berdasarkan grafik diatas, indikator mutu Kepatuhan identifikasi pasien telah

 Mempertahankan standar mutu identifikasi pasien sesuai standar

EMERGENCY RESPON TIME (WAKTU TANGGAP PELAYANAN

Indikator emergency respons time ≤ 5 menggambarkan tingkat keselamatan

Mempertahankan dan memonitoring terus pelayanan berkesinambungan agar

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

1. Kondisi umum pasien tidak stabil

PLAN DO STUDY ACTION

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

1. Keterbatasan jumlah dokter spesialis sehingga dokter spesialis tidak hanya

Rekomendasi dan Tindaklanjut :

 Terus dionitoring agar standar yang diharapkan tercapai

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Rekomedasi dan Tindaklajut :

 Mempertahankan mutu layanan agar tetap sesuai standar yaitu 100%.

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL BAGI RS PROVIDER

Pencapaian penggunaan Formularium pada bulan Juli s.d. September 2019

 Keterlambatan pembayaran (pending obat)

Rekomendasi dan Tindaklanjut :

 Pengaturan pembelian dan pembayaran obat yang dibutuhkan / kosong.

KEPATUHAN CUCI TANGAN

Kepatuhan Cuci Tangan dijadikan indikator mutu beberapa instalasi seperti

Rekomendasi dan Tindaklajut :

 Memonitoring terus kepatuhan cuci tangan agar sesuai standar

Rekomendasi dan Tindaklanjut

 Mempertahankan dan memonitoring terus pelayanan yang sudah sesuai standar.

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Rekomendasi dan Tindaklanjut :

KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Rekomendasi dan Tindaklanjut :

KECEPATAN RESPONS TERHADAP KOMPLAIN