•

FORMAT PENGKAJIAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN
TIMUR
(BERDASARKAN KLASIFIKASI GORDON)

Nama Mahasiswa:___________________________ NIM: __________________________________

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien: Ny.D _______________________________ No. Register: 12048817
Tanggal Masuk RS: 9 – 12 - 2017 Jam:__________________________________________
Tanggal lahir: 23 – 04 – 2003 Umur: 14 tahun Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Jalan Ismanun, Kutai Kartanegara
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Pelajar
Penangung jawab Utama: Tn. S (ayah) Telephone: 081350568XXX
Sumber Pembiayaan: BPJS
Diagnosis Medis saat masuk RS : Abses regio cronis
Tanggal Pengkajian :12 -12- 2017 Sumber Informasi : Buku status pasien, pasien dan wali pasien
Diagnosa Medis saat ini (saat pengkajian) : Abses regio cronis

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan di bagian betis
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan bagian post operasi

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan (yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan ):
Pasien mengatakan seminggu yang lalu terjatuh dari atas motor pada saat menaiki gunung tiba- tiba motor
yang dikendarai terjatuh dan pada saat terjatuh kaki kanan klien tertindih oleh ban motor sehingga terluka.
Kemudian pasien berobat 1 minggu ke puskesmas terdekat tetapi tidak kunjung sembuh kemudian pasien di
larikan ke IGD RS Parikesit Tenggarong
b. Faktor Pencetus (Yang menyebabkan pasien merasa sakit/kurang sehat) :
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
c. Lama Keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat) : ± 1 minggu yang lalu
Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan :
d. Timbul Keluhan : Hilang - timbul

Buku Panduan Praktik Lab Klinik Keperawatan Prodi S1 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Samarinda
 •
•

e. Faktor Yang memperberat (hal-hal yg membuat sakit klien terasa semakin parah : karena adanya abses di
daerah kaki
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) ? : pasien mengatakan mengatasi masalahnya
dengan berobat ke Puskesmas dan Rumah Sakit
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil, nilai normal) :
Pemeriksaan darah
NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
1 Massa pembekuan / CT 300 menit
2 BT 130 menit
3 Hemoglobin 12, 9 gr/100ml P 13 W 12 – P 16 W 14
4 Leukosit 7.600 /mm3 5.000 – 10.000
5 Basofil 0,1 % 0-1
6 Eusofil 3,8 % 1–3
7 Granulosit 63,3 % 50 – 70
8 Limfosit 75,9 % 20 – 40
9 Monosit 6,9 % 2–8
10 Hematokrit 41 vol % P 40 W 37 – P 48 W 43
11 Trombosit 237.000 /mm3 150.000 – 450.000
12 Glukosa sewaktu 79 mg/dl < 200
13 HBS-Ag -

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :

a. Penyakit yang pernah di alami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan, tempat di rawat, pernah
operasi/tidak) : pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit tifus,
b. Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipe alergi, reaksi dan tindakan yang dilakukan ) : pasien mengatakan tidak
memiliki alergi terhadap makanan, minuman ,obat – obatan maupun debu
c. Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak, sebutkan) : pasien mengatakan pernah di imunisasi sewaktu kecil, namun
tidak mengetahui jenis imunisasi apa
d. Kebiasaan : merokok / minum kopi / konsumsi obat / alkohol/ lain lain : pasien mengatakan tidak pernah
merokok, konsumsi obat – obatan terlarang dan alkohol
e. Obat – obatan yang pernah di konsumsi :
- Pasien mengatakan saat terjadi demam pasien mengkonsusmi obat parasetamol 3X1 sehari
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat GENOGRAM keluarga) :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh: 36,4oC
Nadi: 86 x/mnt
Frekuensi nafas: 20 x/mnt
Tekanan darah: 110/70 mmHg

Berat Badan: 50 kilograms; Tinggi Badan: 155 Centimeters = 1,55 meter

IMT = BB / TB (m2)
= 50 kg / (1,55 x 1,55) m2
= 20, 81 kg/m2 Ideal = (18,5 – 22,9) kg/m2
 •
•
•

Riwayat alergi: Tidak ada alergi

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN–MANAJEMEN KESEHATAN
Subyektif
Pasien mengatakan tidak puas dengan status kesehatannya saat ini karena klien tidak bisa beraktivitas dengan bebas
seperti biasanya ketika sehat tidak sakit seperti sekarang.
Objektif
Pasien mampu mengetahui waktu, tempat dan orang dengan baik,pasien sadar dan tanggap terhadap rangsangan yang
diberikan begitu pun ingatan dan pendengaran klien baik, mata sebelah kiri mengalami penurunan ketajaman
penglihatan.

2. POLA NUTRISI – METABOLIK

Subyektif
Pasien mengatakan nafsu makannya baik frekuensinya 3x1 dalam sehari dan minum 8-9 gelas dalam sehari, pasien tidak
mengalami penurunan maupun peningkatan berat badan. Makanan yang diberikan dirumah sakit selalu dihabiskan.
Obyektif
Pasien menghabiskan 1 porsi makanan yang diberikan oleh ahli gizi ruangan setiap jam makan yang diberikan pagi,
siang, dan sore hari
3. POLA ELIMINASI
Subyektif
Pasien mengatakan BAK dan BAB pada saat dirumah dan di RS tidak ada masalah . BAB 1 – 2 x dan BAK 3 – 4 x
sehari.
Obyektif
Pasien tidak ada suara bising usus dan suara peristaltik normal,tidak ada nyeri pada saat di palpasi dan tidak terpasang
kateter
4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
Subyektif
No AKTIVITAS 0 1 2 3 4
1 Makan V
2 Mandi atau Hygine V
3 Berbaju atau berhias V
4 Toileting V
5 Ambulasi V
6 Mencuci V
7 Transportasi V
8 Menyiapkan Makan V
KET :
 •
•

0 = Tidak tergantung sama sekali

1 = Membutuhkan penggumaa
2 = Memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervisi dan pengajaran
3 = Membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya
4 = Tergantung, tidak dapat perpartisipasi dalam aktivitas
Subyektif
Pasien mengatakan selama sakit dalam kegiatan sehari hari pasien masih memerlukan bantuan orang lain
Obyektif
Kaki pasien terdapat luka karena habis mengalami kecelakaan lalu lintas.
5. POLA TIDUR – ISTIRAHAT
Subjektif
Pasien mengatakan tidurnya cukup, siang hari di jam 13.00 – 15.00 dan di malam hari 21.00 – 05.00 subuh.
Objektif
Pasien tidak terdapat kantung mata dan pasien tampak segar konungtivanya tidak anemis

6. POLA KOGNITIF - PERSEPTUAL

Subyektif
pasien mengatakan nyeri di daerah kaki sebelah kanan.
P : nyeri saat melakukan aktivitas
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R ; nyeri di daerah kaki sebelah kanan
S:4
T : hilang timbul
Objektif
Pasien menunjukkan lokasi nyeri dan pasien meringis.
7. POLA PERSEPSI DIRI – KONSEP DIRI
Subjektif
Pasien mengatakan nyeri karena cidera di kakinya, aktivitas sehari hari menjadi terganggu.
Objektif
Pasien mengepal tangannya dan memegang kaki kanan
8. POLA PERAN – HUBUNGAN
Subjektif
Pasien mengatakan dalam berhubungan dengan keluarga dan orang sekitar tidak memiliki masalah dan baik baik saja.
Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tuanya dan saudara kandungnya. Pasien menggunakan bahasa Indonesia
untuk berkomunikasi sehari-hari.
Obyektif
Selama pasien di rawat kedua orang tua menemani dan beserta saudaranya
9. POLA SEKSUALITAS – REPRODUKTIF
Subyektif
 •
•
•

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam organ reproduksi

Obyektif
Reproduksi terlihat bersih dan tidak ada kelainan
10. POLA KOPING – KETAHANAN SRESS
Subyektif
Pasien mengatakan tidak mengalami stress dan selalu menceritakan keluhannya kepada orang tuanya
Objektif
Klien tidak gelisah dan tenang saat pengkajian
11. POLA NILAI – KEYAKINAN
Subjektif
Pasien dan orang tua hanya meminta kesembuhan dan berdoa yang terbaik untuk kesehatan
Obyektif
Pasien berdoa sesuai dengan keyakinan yang dibimbing oleh kedua orang tuanya
V. PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN
(Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala : Bentuk bulat, tidak ada benjolan atau lesi
2. Rambut : Bersih, hitam, panjang dan lurus

3. Mata : mata kiri sedikit kabur,,mata kanan normal,dan tidak ada lesi pada
konjungtiva dan tidak anemis

4. Telinga : Simetris kiri dan kanan tidak ada sirumen berlebihan dan jika
telinga di lipat sebentar akan kembali dengan spontan.
5. Hidung : bersih, tidak ada sekret berlebihan, dan tidak ada lesi
6. Mulut : tidak ada stomatitis, lesi dan gigi lengkap tidak ada yang tanggal.

7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

8. Dada : simetris, retraksi dinding dada simetris .
9. Paru – Paru :
a. Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri pada saat bernapas simetris
b. Palpasi : getaran simetris pada lapang paru
Traktil fremitus normal dengan klien megucap 77 / 99
c. Perkusi : suara perkusi sonor pada lapang paru
d. Auskutasi : suara veskular dan tidak terdapat suara napas tambahan

10. Jantung :
a. Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : iktus cordis teraba pada ics 5 mid klavikula sinistra
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi : s1 – s2 tunggal regular. Tidak ada suara tambahan.

11. Abdomen : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, suara bising
usus normal 21x/menit
 •
•

12. Kulit : Warna kulit sawo matang, kulit lembab tidak ada alergi ,turgor kulit
kembali dengan spontan <1 detik terdapat lesi pada kaki kanan
13. Genetalia
a. Kebersihan : bersih,tidak terpasang kateter
b. Kelainan : tidak ada kelainan

15. Rektum
a. Kebersihan : bersih tidak ada lesi

16. Ekstremitas
a. Kekuatan Otot :
5 5
3 5
Keterangan :
1: tidak bisa menggerakan sama sekali
2 : hanya dapat memnggerakan jari – jari
3 : mampu mengangkat kaki dengan bantuan orang lain
4 : mampu mengangkat kaki tanpa bantuan orang lain
5 : mampu mengangkat kaki tanpa bantuan orang lain, mampu menahan gravitasi dan beban

b. ROM : gerakan pasien terbatas

c. Luka : terdapat di kaki bagian kanan

17. Kesadaran Composmetis

GCS : E = 4, M = 6, V = 5 Jumlah : 15

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG / TES DIAGNOSTIK

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

1 Massa pembekuan / CT 300 menit
2 BT 130 menit
3 Hemoglobin 12, 9 gr/100ml P 13 W 12 – P 16 W 14
4 Leukosit 7.600 /mm3 5.000 – 10.000
5 Basofil 0,1 % 0-1
6 Eusofil 3,8 % 1–3
7 Granulosit 63,3 % 50 – 70
8 Limfosit 75,9 % 20 – 40
9 Monosit 6,9 % 2–8
10 Hematokrit 41 vol % P 40 W 37 – P 48 W 43
11 Trombosit 237.000 /mm3 150.000 – 450.000
12 Glukosa sewaktu 79 mg/dl < 200
 •
•
•

13 HBS-Ag -

VII. PENGOBATAN / THERAPI

Cefotaxime 2 x 1 sehari IV
Ketorolac 3 x 1 sehari IV

PENGELOMPOKAN DATA
(DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF :
pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan bagian betis
pasien mengatakan terdapat luka di kaki sebelah kanan dan di verban
pasien mengatakan aktivitasnya terganggu dan hanya bisa di lakukan diatas bed

DATA OBYEKTIF :
 •
•

P : nyeri saat melakukan aktivitas

Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R ; nyeri di daerah kaki sebelah kanan
S:4
T : hilang timbul
Klien menunjukan lokasi nyeri
Luka pada klien terlihat memerah dan terdapat nanah/abses

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : pasien mengatakan nyeri pada Agen cedera fisik Nyeri akut
kaki sebelah kanan bagian betis
Do :
P : nyeri saat melakukan aktivitas
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R ; nyeri di daerah kaki sebelah kanan
S:4
T : hilang timbul
Klien menunjukan lokasi nyeri

2
Ds : pasien mengatakan terdapat luka
Factor mekanik Kerusakan integritas
di kaki sebelah kanan dan di verban (mis,daya kulit
Do : Luka pada klien terlihat memerah dan gesek,tekanan,imobilitas
terdapat nanah/abses fisik)
 •
•
•

3 Ds : pasien mengatakan aktivitasnya Intoleransi aktivitas(post Hambatan mobilitas

terganggu dan hanya bisa di lakukan op) fisik

diatas bed
Do : pasien dibantu oleh keluarga
pada saat berktivita misalnya pergi
kekamar mandi
 •
•

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik(mis,daya gesek
,tekanan,imobilitas fisik)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas(post op)
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________________________

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :…………………. Nomor Rekam Medis : ...........................

Diagnosa Medis :…………………. Hari / tgl : ...........................

No Hari/tgl/jam Diagnosa Kep. Implementasi Paraf

 •
•
•

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :…………………. Nomor Rekam

Medik : ............................
Diagnosa Medis :…………………. Hari / tanggal
: ............................

No Hari/tgl/jam Diagnosa Kep. Evaluasi Paraf

•
•
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :………… Nomor Rekam Medik : …………………….

Diagnosa Medis :…………… Hari / Tanggal : …………………….
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut b.d agen cidera Control nyeri Manajemen nyeri
biologis Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 1.1 mengetahui lokasi nyeri pasien
X 24 jam control nyeri 1.2 memonitor nyeri dan menangani
teratasi dengan nyerinya
indicator: 1.3 mengajarkan prinsip – prinsip
1. Mengenali kapan manajemen nyeri
nyeri terjadi (5) 1.4 memberikan analgetik untuk
2. Menggambarkan mengurangi nyeri
factor penyebab 1.5 mengajarkan teknik non
(5) farmakologik (relaksasi nafas
3. Menggunakan dalam)
tindakan 1.6 menginformasikan mengenai
pencegahan(5) nyeri, penyebab, seberapa
4. Menggunakan lamanya nyeri
analgesic yang
direkomendasika
n(5)
5. Menggunakan
tindakan
pengurangan
nyeri tanpa
analgesi(5)
Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
•
•
2 Kerusakan integritas kulit Integritas jaringan: kulit Perawatan luka
b.d factor dan membrane mukosa
mekanik(mis,daya gesek Setelah dilakukan 2.1 Mengangkat balutan dan plester
,tekanan,imobilitas fisik) tindakan keperawatan 3 pelekat
X 24 jam kerusakan 2.2 mengukur luas luka
integritas kulit dapat 2.3 membersihkan luas luka dengan
teratasi dengan normal saline
indicator: 2.4 mengoleskan salep sesuai dengan
1. Sensasi (5) kulit / lesi
2. Tekstur (5) 2.5 memposisikan untuk menghindari
3. Perfusi menempatkan tegangan pada luka
jaringan(5) 2.6 mendokumentasikan lokasi luka,
4. Integritas ukuran dan tampilan luka
kulit(5) 2.7 menganjurkan pasien / anggota
5. Lesi pada keluarga pada proses prosedur
kulit(5) perawatan luka
6. Lesi mukosa
membrane(5)
Keterangan:
1. Sangat
tergannggu
2. Banyak
terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit
terganggu
5. Tidak terganggu

3 Pergerakan Peningkatan latihan

Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan
b.d intoleransi aktivitas tindakan keperawatan 3 3.1 memonitor kepatuhan individu
X24 jam hambatan terhadap program latihan
mobilitas fisik dapat 3.2 menghargai peningkatan individu
teratasi dengan dalam latihan fisik
indicator: 3.3 mendampingi individu soal
1. Keseimbangan latihan
(5) 3.4 mendukung individu untuk
2. Koordinasi (5) melanjutkan latihan
3. Gerakan otot (5) 3.5 informasikan individu mengenai
4. Gerakan sendi(5) manfaat dan efek fisiologi latihan
5. Kinerja pengatur
tubuh(5)

Keterangan
1. Sangat terganggu
2. Banyak
terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit
terganggu
5. Tidak terganggu