Rekam Medis :

Nomer Rekam Medis :

Diagnosa :

STD Dokumen yang diminta

HPK.6.3 Persetujuan Umum

HPK. 6.4 Persetujuan Operasi dan Tindakan Invasif

Persetujuan Anestesi dan Sedasi

Persetujuan Transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur resiko tinggi

HPK. 8 Persetujuan Riset, penyelidikan & percobaan klinik

PAB. 5.1 Risiko, keuntungan dan alternative anestesi

PAB. 7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi & alternatif operasi

STD Dokumen yang diminta Y

AP. 1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP. 1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam

Asesmen keperawatan selama 24 jam

AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi

AP.1.6 Asesmen gizi dan status fungsional

AP.1.7 Asesmen nyeri saat masuk

 AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal

AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus misalnya :

( gigi , pendengaran , mata dll. )

AP.1.11 Asesmen awal untuk rencana keluar /

pemulangan pasien dari rumah sakit

AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut ( SOAP )

PP.2.1 Ukuran keberhasilan dan rencana asuhan

PPK.2 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien

& keluarga

STD Dokumen yang diminta

PAB.3  Asesmen prasedasi

 Monitoring selama sedasi
 Kriteria sadar kembali
PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi

MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum

dirawat
MPO.4.3 Jenis obat yg diresepkan dicatat di
rekam medis
MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse
events)
PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional

d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap

entri data
APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan

APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien

 STD Dokumen yang diminta

APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai

berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c.Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d.Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:

a. Nama RS yg menerima & Nama orang
yg menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien
 I

Y T TDD

T TDD
Y T TDD
Y T TDD Y
 II

Persetujuan ( Consent )
Y T TDD

ASESMEN
Y T TDD Y
 ASESMEN
Y T TDD
 ASESMEN
T TDD
 III

ujuan ( Consent )
Y T TDD

SESMEN
T TDD
Y T TDD
EN
Y T TDD Y
 IV

Y T TDD Y

Y T TDD Y
Y T TDD Y
T TDD Y
 V

Y T TDD Total
Y/T

Y T TDD Total
Y/T
Y T TDD Total
Y/T
T TDD Total
Y/T