KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA FASE PRESCRIBING ERROR Fase transcribing error adalah error yang terjadi pada
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
Fase prescribing error adalah error yang terjadi pada proses pembacaan/ penyalinan resep oleh Apoteker. RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO Jln. KRT. dr. Soeradji Tirtonegoro No. 1 Klaten Telp : (0272) proses peresepan oleh medis. Fase prescribing error 321020 Fax : (0272) 321104 E-mail : meliputi : FASE DISPENSING ERROR rsupsoeradji_klaten@yahoo.com a. Tidak ada keterangan alergi Fase dispensing error meliputi : b. Tidak ada diagnosis a. Kesalahan pengambilan obat MEDICATION ERROR c. Tidak ada keterangan BB (pasien geriatri, b. Kesalahan pemberian etiket/label obat Kejadian medication error (kesalahan c. Kesalahan peracikan obat pasien anak, pasien TB dan pasien dengan pengobatan) merupakan indikasi tingkat pencapaian d. Kesalahan penyerahan obat pasien penurunan fungsi ginjal) patient safety, khususnya terhadap tujuan tercapainya e. Kesalahan penulisan copy resep/salinan resep d. Tidak ada aturan pakai medikasi yang aman. Menurut Standar Akreditasi Error pada fase dispensing gmenimbulkan insiden e. Resep sulit dibaca Rumah Sakit, kejadian medication error dapat dibagi keselamatan pasien f. Salah rute atas empat fase yaitu: Kejadian Nyaris Cidera (KNC), dimana error tersebut g. Salah bentuk sediaan 1. Fase prescribing error (kesalahan peresepan) diketahui oleh petugas baik Apoteker pada proses h. Salah dosis 2. Fase transcribing error (Pembacaan/ penyalinan verifikasi akhir maupun oleh perawat sebelum obat i. Salah instruksi dokter resep) tersebut sampai pada pasien. j. Salah kuantitas 3. Fase dispensing error (kesalahan pencampuran) FASE ADMINISTRATION ERROR Dari hasil survei yang dilakukan oleh Instalasi Farmasi 4. Fase administration error (kesalahan Error pada fase administration meliputi: Kesalahan pada bulan Mei, dengan jumlah sample 1332 lembar member obat pada pasien (wrong medication), Kesalahan pemberian) resep, terdapat 86,79% lembar resep yang tidak pemberian dosis obat (wrong dose), Kejadian lupa Medication error adalah suatu kesalahan dalam lengkap. Ketidaklengkapan meliputi Tidak ada memberikan obat pada pasien, Kesalahan pemilihan pelarut proses pengobatan yang masih berada dalam keterangan alergi (39,18%), Tidak ada diagnosis injeksi (wrong diluent error), Kesalahan dalam penentuan pengawasan dan tanggungjawab profesi kesehatan, (32,02%) dan Tidak ada keterangan BB (11,31%). kecepatan pemberian obat (wrong rate error). pasien atau konsumen, dan seharusnya dapat dicegah Error pada fase prescribing menimbulkan insiden Error pada fase dispensing menimbulkan insiden (Cohen dkk, 1999). keselamatan pasien Kejadian Potensial Cidera (KPC) keselamatan pasien Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan Sentinel. FASE TRANSCRIBING ERROR