PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais9@gmail.com

DAFTAR HADIR PEMBINAAN UKS DAN DOKTER KECIL KE SEKOLAH

Sekolah :
Ket.
No Nama Kelas Tanda Tangan
1 1
2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui,
Ka. SD Negeri 1 Desa Teluk Petugas,

Sasmarusilah, SKM
Nip.................................. Nip. 19740311 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais9@gmail.com

DAFTAR NAMA CALON PESERTA SUNATAN MASAL

KECAMATAN LAIS KABUPATEN MUSI BANYUASIN

No NAMA PESERTA NAMA AYAH TTL ALAMAT

1 FARHAN NUSIRWAN Muba, 11-04-2013 Dusun I Teluk
2 M. RIDHO SAPUTRA MARYANTO Muba, 10-09-2015 Dusun I Teluk
3 AMRULLAH AKBAR ZIKRI Muba, 02-06-2014 Dusun I Teluk
4 HOIREN KHOIRUL Teluk, 17-01-2010 Dusun I Teluk
5 PRENGGI SETIAWAN MUGIONO Teluk, 27-11-2013 Dusun I Teluk
6 RAMDAN SYAHPUTRA MUSTOPA Muba, 21-05-2014 Dusun I Teluk
7 ADRIANSYAH ASPANI Teluk, 24-08-2012 Dusun II Teluk
8 DIMAS PRAYOGA ILHAMIM Muba, 20-10-2012 Dusun II Teluk
9 DAPA SAPUTRA DEDI IRAWAN Sekayu, 12-08-2010 Dusun II Teluk
10 AL-ZAPIN ASMADI Teluk, 31-05-2011 Dusun II Teluk
11 ROHIM ANDRIANTO Teluk, 07-03-2011 Dusun II Teluk
12 SONI SAPUTRA ZULKARNAIN Teluk, 12-08-2013 Dusun II Teluk
13 CHOKI MOURIK KAIZOU YASSIN Muba, 15-07-2013 Dusun II Teluk
14 SEAR SEVEN SANDI Muba, 27-11-2013 Dusun II Teluk
15 REPAN TERMIZI Sekayu, 01-07-2013 Dusun II Teluk
16 WIJAYA PRATAMA ALEXANDER Muba, 10-05-2013 Dusun II Teluk
17 ARGA MURNI Muba, 10-11-2014 Dusun II Teluk
18 BARAH WAWAN Muba, 15-11-2012 Dusun II Teluk
19 UWAIS AL-KHORNI A.DARWIN Muba, 15-12-2011 Dusun III Teluk
20 MUHAMMAD KELVIN PUSPANDI Muba, 06-04-2014 Dusun III Teluk
21 EGI YEZINDRA DENITA ALI AULIA Teluk, 08-12-2010 Dusun III Teluk
22 ANGGA ARDIA PUTRA ALI AULIA Teluk, 21-02-2009 Dusun III Teluk
23 RISKI ADITIYA PRATAMA ENDANG KUSNO Muba, 21-09-2012 Dusun III Teluk
24 M.RIZKI OKTAFANI AHMAD FAUZI Muba, 10-10-2010 Dusun III Teluk
25 RAHEL PRADITIA ABIZAR SAMSON Muba, 11-09-2013 Dusun III Teluk
26 LIONEL BERLY LORENZO REOBITA Muba, 12-11-2012 Dusun III Teluk
OKTAREBI
27 EZHI ARDIANSYAH IRAWAN Muba, 14-05-2013 Dusun III Teluk
28 RANDAL RHAINES SUANDI Muba, 21-08-2012 Dusun IV Teluk
29 WAHYU ILHAM ARAHMAN PRIANSYAH Muba, 12-10-2007 Dusun IV Teluk
30 GAPIN PRATAMA BANDI Teluk, 23-04-2013 Dusun IV Teluk
31 RADIT ADITYA ARAFIK Teluk, 02-12-2010 Dusun IV Teluk
32 DERA ALVINO ABD.RAHMAN Teluk, 11-08-2013 Dusun IV Teluk
33 HABIB HIDAYATULLAH IIS SUGIANTO Muba, 08-02-2013 Dusun IV Teluk
34. RAMA RIO AMILUS Teluk Kijing
35. RADIT RUDI Teluk Kijing
36. RISKI SUHARMAN Teluk Kijing
37. REZA RINTO Teluk Kijing
38. RIZKI PRATAMA KOSASI Teluk Kijing
39. RAMA ANDIKA KHOSIM Teluk Kijing
40. MARVEL ERLANGGA IWAN Teluk Kijing
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais9@gmail.com

41. INDRI SATRIA DARWA Teluk Kijing

42. MARSEL PRATAMA MAILAN Teluk Kijing
43. HENDRA SUDIRMAN Teluk Kijing
44. PASHA TRI AGUSTIN AYUDI Teluk Kijing
45. MARTIN PRATAMA AAN AGUSTIAN Teluk Kijing
46. ADNIN TABRONI Teluk Kijing
46. A. SEGI SOBRI Teluk Kijing
47. A. REZA PAHLEVI A. BADUWI Teluk Kijing
48. RAFFI HERI ANGGARA Teluk Kijing
49. RANGGA MULYADI Teluk Kijing
50. ALANO BOY SANDI Teluk Kijing
51. FAREL BAMBANG IRAWAN Teluk Kijing
52. DICKY ROHANA Teluk Kijing
53. AULI BAKTI DENI 9 Thn Dsn VI Lais
54. RIFKI WARASTRA 7 Thn Dsn VI Lais
55. RAHSYA HEBDRI 7 Thn Dsn VI Lais
56. DELPIN ANUGRAH DARMAN 15-06-2013 Dsn 2 Epil
57. DIKA PRATAMA EVEN RAPIH 07-07-2013 Dsn 4 Epil
RENDRA
58. RIFKI YULENDRA RENDI 03-05-2012 Dsn 3 Epil
59. FERDIANSYAH ISMAIL MARZUKI 09-08-2011 Dsn 4 Epil
60. DIKA ARJUN 6 Thn Dsn 4 Lais
61. DIKA RULIANDI 6 Thn Dsn 3 Lais
62. DENIS PRATAMA MURSID 6 Thn Dsn 3 Lais
63. INDRA SAPUTRA SUPRATMAN 6 Thn Dsn 3 Lais
64. REDIL AMIL SAPUTRA ARIPIN 7 Thn Dsn 5 Lais
65. BERBI DEDI 6 Thn Dsn 5 Lais
66. ALPITO RIDAL KAUSAR 7 Thn Dsn 5 Lais
67. YUDIANSYAH DEDI IRAWAN 5 Thn Dsn 4 Lais
68. REDI RAHMAN 13-10-2013 Dsn 1 Lais
69. REFLI HASRULLAH Dsn 1 Lais
70. ABI DZARAL GHIFARI EDI NUGROHO 27-05-2013 Dsn 1 Lais
71. ALIF AKBAR YUZI EFENDI 30-05-2014 Dsn 1 Lais
72.
73.
74.
75.

MENGETAHUI Lais, 12 Desember 2018

CAMAT LAIS
Ka. UPTD Puskesmas Lais

Drs. DENI SUKMANA,M.Si LELI HEFNI, SKM.M.Kes

PEMBINA TINGKAT I PEMBINA
Nip. 19690120 199009 1 001 NIP. 19680217 198803 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais9@gmail.com

DAFTAR HADIR PELACAKAN DAN PEMERIKSAAN KASUS TB

DI WILAYAH KECAMATAN LAIS

Tanggal : Desa :

No Nama Umur Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

Mengetahui,
Kepala Desa ……… Petugas

(……………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais9@gmail.com

DAFTAR HADIR SWEEPING / PENCARIAN KASUS

PASIEN JIWA PASUNG DAN JIWA LAINNYA

Tanggal : Desa :
NO NAMA UMUR ALAMAT

Mengetahui,
Kepala UPTD PKM Lais Petugas

Leli Hefni, SKM,M.Kes Arniliana, Am.Kep

NIP. 19680217 198803 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82 Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin
Email : Puskesmaslais9@gmail.com

DAFTAR HADIR SURVEY KONTAK SERUMAH KUSTA

DI WILAYAH KECAMATAN LAIS

Tanggal : Desa :

No Nama Umur Alamat Ket

Mengetahui,
Petugas