Evaluasi Snars

EVALUASI SNARS
IJIN DI RS
NAMA IJIN ; No. SK TANGGAL ; KADALUWARSA ; KETERANGAN.

1. Izin operasional RS.
2. Izin Mendirikan Bangunan.
3. Sertifikat Laik Fungsi (SLF).
4. Izin Instalasi petir.
5. Izin lift (bila ada).
6. Izin Instalasi pemadam kebakaran.
7. Izin Instalasi listrik.
8. Izin genset.
9. Izin alat radiologi (penggunaan bahan radioaktif).
10. Izin IPAL/IPLC.
11. Izin incinerator (bila ada).
12. Izin pengolah B-3 (pihak ketiga).
13. Izin sebagai transporter B-3 (pihak ketiga).
14. Izin boiler (bila ada).
15. Izin TPS – B-3.
PEMILIK
Peserta :
1) Rumah sakit : Pemilik dan atau representasi RS, Direktur/Direksi RS.
2) Surveior : semua surveior.
Regulasi yang disiapkan RS :
 Corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen yang sesuai lainnya.
 Visi dan Misi RS.
 Renstra RS.
 RKA / RBA / DPA / DIPA.
 Program / strategi pendidikan staf klinis.
 Program PMKP.
PEMILIK DAN ATAU REPRESENTASI PEMILIK
HASIL
No MATERI STANDAR WAWANCARA
Bagaimana proses persetujuan rencana

strategis dan anggaran modal dan
1. operasional rumah sakit? TKRS 1.1 EP 1.
Bagaimanakah struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik ?
Dan representasi pemilik terdiri dari siapa
saja dan bagaimanakah melakukan evaluasi
2. kinerja representasi pemilik ? TKRS 1.1 EP 2.
Bagaimanakah kualifikasi Direktur RS yang

ditetapkan oleh pemilik ? Dan bagaimana
Penilaian kinerja dan frekuensi penilaian
3. kinerja Direktur RS oleh pemilik ? TKRS 1.1 EP 3.
Bagaimana proses penetapan , review dan
publikasi misi RS oleh pemilik/representasi
4. pemilik. TKRS 1.2 EP 1.
TKRS 1.2 EP 3.
Apa saja strategi dan program peserta didik
staf klinis di RS dan bagaimana pengawasan
mutu program peserta didik staf klinis
tersebut ?
Bagaimanakah persetujuan atas strategi dan
program peserta didik staf klinis dan
penelitian klinis. (Elemen penilaian ini hanya
untuk Rumah Sakit yang mempunyai peserta
5. didik klinis) IPKP 1.1.
Bagaimana proses persetujuan Program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit oleh pemilik atau representasi
6. pemilik TKRS 1.3 EP 1.
Bagaimana pelaporan program PMKP dari

Direktur kepada pemilik atau representasi
pemilik (Ketepatan, kelengkapan, tindak
7. lanjut setelah laporan diterima) TKRS 1.3 EP 2.
DIREKTUR/DIREKSI RS
1 Bagaimana proses pengusulan renstra dan TKRS 2 EP 5.

anggaran RS
2 Bagaimana Direktur RS dapat memastikan TKRS 2 EP 6.

kalau staf telah mematuhi regulasi di RS ? MFK.
3 Bagaimana menindak-lanjuti hasil TKRS 2 EP 7.

pemeriksaan dari badan diluar RS MFK 1 EP 4.
TKRS 4 EP 1.
TKRS 4 EP 2.
TKRS 5 EP 1.
TKRS 5 EP 2.
TKRS 5 EP 3.
TKRS 5 EP 4.
PMKP 4 EP 1.
? Bagaimanakah proses penyusunan program PMKP 4 EP 2.
4 PMKP di RS PMKP 4 EP,3.
Bagaimana anda memilih area prioritas yang TKRS 4 EP 1.

bersifat menyeluruh di rumah sakit ? Apa saja PMKP 4 EP 1.
indikator mutu pada area prioritas tersebut ? TKRS 5.
5 PMKP 5.
Bagaimana penggunaan IT untuk sistem TKRS 4 EP4.

manajemen data PMKP 1.2 EP 2.
6 PMKP 1.2 EP 3.
7 Bagaimana Direktur RS melakukan TKRS 4.1 EP 1.

pemantauan, pengumpulan dan analisa data TKRS 5 EP 4, 5.
PMKP 7.1 EP 4.
PMKP 7.2 EP 2.
serta tindak lanjut, berikan contoh MIRM 5 EP2.
Terkait dengan PMKP, Pelaporan apa saja

yang dilaporkan ke pemilik/representasi TKRS 1.3 EP 2.
pemilik TKRS 4.1 EP 2.
Indikator mutu apa saja yang sudah

dilaporkan ke badan diluar RS/Kemkes dan
indikator mutu apa saja yang sudah dilakukan PMKP 7 EP 4.
benchmark data dengan database ekternal ? PMKP 7 EP 5.
dan bagaimana menjamin keamanan dan
9 kerahasiaannya
? Bagaimanakah proses untuk

mengkomunikasikan/mensosialisasikan
informasi mengenai program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada staf
rumah sakit?
TKRS 4.1 EP 3.
10 PMKP 7.2 EP 6.
TKRS 6.1 EP 1.
TKRS 6.1 EP 2.
Bagaimana anda melibatkan vendor/layanan TKRS 6.1 EP 3.
11 outsourcing anda dalam program PMKP TKRS 6.1 EP 4.
Bagaimana pemantauan mutu dari pelayanan

para dokter yang bekerja di RS ? (Full time TKRS 6 EP 4.
12 dan part time) TKRS 6.2 EP 3.
Bagaimana Direktur RS memastikan asuhan

pasien tidak melanggar norma-norma bisnis,
13 keuangan, etik dan hukum ? TKRS 12 EP 2.
Bagaimana Direktur RS memastikan bahwa

pasien ditagih secara wajar ?
Bagaimana Direktur RS Memastikan audit TKRS 12 EP 2.
14 penagihan ke pasien sudah dilaksanakan ? TKRS 12.1 EP 3.
? Bagaimana proses untuk mengatasi

masalah dilema etik dalam asuhan pasien
dan dilema etik yang terkait dengan
keuangan ? Apakah staf tertentu terlibat ?
dalam isu tertentu, ataukah ada suatu TKRS 12.2 EP 2.
komite? Apakah Anda menggunakan sumber TKRS 12.2 EP 3.
15 daya dari luar ?rumah sakit juga? TKRS 12.2 EP 3.
? Bagaimana kode etik perilaku disusun?

Siapa yang memberikan masukan dalam ?hal-
hal yang tercantum dalam kode etik tersebut?
Bagaimana Anda mengajarkan kode etik ?
16 tersebut kepada para staf? TKRS 12 EP 4.
17 ? Bagaimana Anda menemukan dan TKRS 13 EP 2.

mengatasi masalah terkait budaya rasa TKRS 13 EP 3.
TKRS 13 EP 4.
aman? TKRS 13 EP 5.
? Bagaimana pelaporan masalah budaya rasa

aman? Bisakah Anda memberikan ?contoh TKRS 13.1 EP 2.
beberapa masalah yang pernah dilaporkan TKRS 13.1 EP 3.
18 dan cara penanganan masalah tersebut? TKRS 13.1 EP 4.
TKRS 13.1 EP 5.
? Bagaimana Anda mengevaluasi budaya TKRS 13.1 EP 6.
19 rasa aman di rumah sakit? PMKP 10 EP 2.
Bagaimana sistem pelaporan, analisa dan

tindak lanjut insiden keselamatan pasien
? Berikan contoh kejadian sentinel yang
berujung pada perbaikan dalam hal
20 keselamatan. PMKP 9 EP 4.
Bagaimana anda mengukur budaya

21 keselamatan RS dan bagaimana hasilnya PMKP 10 EP 2.
22 Bagaimana RS menghormati hak pasien HPK 1 EP 3.
Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam

23 penyusunan kegiatan PONEK Standar 1 EP 2.

penyusunan kegiatan penanggulangan
24 HIV/AIDS Standar 2 EP 3.

25 penyusunan kegiatan DOTS TB Standar 3 EP 2.

26 penyusunan kegiatan PPRA Standar 4 EP 2.
Bagaimana pelaporan hasil kegiatan PRA ke

27 Komisi PRA Standar 4 EP 5.

28 Monev PPRA Standar 4 EP 4.

29. penyusunan kegiatan GERIATRI Standar 5 EP 2.
PMKP
1. Wawancara Program P M K P.
Peserta dari RS :
1. Kepala Bidang Pelayanan Medik, Penunjang Medik dan Keperawatan.
2. Komite PMKP
Surveior : Surveior manajemen
Tujuan : untuk mengetahui peran dan tugas Komite PMKP dalam program
penngkatan mutu dan keselamatan pasien.
MATERI –
STANDAR – HASIL WAWANCARA .
1. Bagaimana anda sebagai Komite/Tim PMKP mengorganisasikan program
mutu untuk mendukung Direktur R S dan para pemimpin di R S dalam
melaksanakan program.
Standar : PMKP PMKP 4 EP1.
2. Apa saja pelatihan-pelatihan yang sudah diikuti Ketua dan para anggota
Komite/Tim PMKP ?
Standar : PMKP 1 EP 3; PMKP 3 EP 3.
3. Bagaimana anda menyusun program pelatihan PMKP dan siapa saja para
pemimpin RS yang sudah mengikuti pelatihan.
PMKP PMKP 3 EP 2
4. Pelatihan apa saja yang sudah diikuti para penanggung jawab data di unit
pelayanan PMKP 1 EP 3
PMKP 3 EP 3
PMKP 7.2 EP 5.
5. Pada tahun ini siapa saja PPA dan Staf Klinis yang dijadwalkan untuk
mengikuti pelatihan ?
PMKP 3 EP 4.
6. Bagaimana anda sebagai komite/Tim PMKP mendukung para kepala unit
layanan dalam upaya peningkatan mutu mereka ?
PMKP 4 EP 2
PMKP 6 EP 2.
7. Bagaimana anda sebagai komite/tim PMKP mengkoordinasikan indikator
mutu masing-masing unit pelayanan.
PMKP 4 EP 2
PMKP 4 EP 3
PMKP 6 EP 2.
8. Siapa sebenarnya yang mengumpulkan data di unit-unit pelayanan ? Apa
peran Penanggung Jawab/PIC data di unit-unit pelayanan ?
PMKP 6 EP 4,
TKRS 11 EP 3,
PMKP 7 EP 2..
9. Peningkatan mutu pelayanan prioritas yang sudah dilaksanakan menyeluruh
di unit-unit pelayanan, dan bagaimana hasilnya, berikan contoh analisa yang
berdampak terhadap biaya dan efisiensi
PMKP 7.2 EP 3,
PMKP 7.2 EP 4.
10. Bagaimana anda menetapkan data mana yang perlu di validasi dan siapa
yang melakukannya dan bagaimana cara melakukan validasi
PMKP 8 EP 2,
PMKP 8 EP 3.
11. Bila terjadi kejadian sentinel, bagaimana proses dalam melakukan
RCA/AAM ?
PMKP 9.1 EP 1
PMKP 9.1 EP 3
12. Bagaimana proses pelaporan dan analisa KTD, KTC. KNC ? Siapa yang dapat
melaporankan dan siapa yang melakukan analisa
PMKP 9.2 EP 2,
PMKP 9.2 EP 3,
PMKP 9.2 EP 4,
PMKP 9.2 EP 5,
PMKP 9.2 EP 6,
PMKP 9.2 EP 7,
PMKP 9.3 EP.
13. Laporan insiden keselamatan pasien apa saja yang sudah anda laporkan
kepada Komite Nasional Keselamaan R S.
PMKP 9 EP 5
14. Bagaimana anda sebagai kepala bidang/divisi membuat rencana perbaikan
pada indikator mutu yang belum tercapai dan bagaimana rencana tersebut
sudah dilaksanakan ?
PMKP 11 EP 1,
PMKP 11 EP 2,
PMKP 11 EP 3.
15. Siapa yang melakukan asesmen risiko di RS dan pengendalian risiko
PMKP 12 EP 2.
16. Bagaimana anda memilih topik yang akan dilakukan ?
FMEA PMKP 12 EP 4.
2. TELAAH DATA
Peserta dari RS :
1.Kepala Unit Pelayanan
2.Penanggung jawab/PIC data di unit pelayanan
3.Komite PMKP
4.Penanggung jawab IT RS
5.Komite medik/Sub Komite Mutu Profesi
Surveior : surveior manajemen
Tujuan : Untuk mengetahui bagaimana proses pemilihan, pengumpulan data di unit

pelayanan dan bagaimana pelaporan insiden keselamatan pasien
.MATERI – STANDAR – HASIL WAWANCARA :
1. Bagaimana proses dan dasar pemilihan indikator di unit anda PMKP 6 EP1
TKRS 11 EP 1
2. Indikator apa saja yang dikumpulkan di unit anda yang selaras dengan
indikator mutu prioritas RS dan sudah dilengkapi dengan profil indikator PMKP
6E2
PMKP 6 EP 3
3. Indikator apa saja yang dikumpukan di unit anda yang dilakukan benchmark
data nasional (Indikator Kemkes) dan sudah dilengkapi dengan profil indikator
PMKP 6 E 2
PMKP 6 EP 3
PMKP 7 EP 4
PMKP 7 EP 5
4. Indikator apa yang dikumpulkan di unit anda yang bersifat spesifik di
layanan unit anda dan sudah dilengkapi dengan profil indikator PMKP 6 E 2
PMKP 6 EP 3
5. Indikator apa saja yang anda kumpulkan di unit anda terkait dengan
penilaian kinerja dokter dan sudah dilengkapi dengan profil indikator PMKP 6 E
2
PMKP 6 EP 3
TKRS 11 EP 1
penilaian kinerja perawat dan sudah dilengkapi dengan profil indikator PMKP 6
E2
PMKP 6 EP 3
TKRS 11 EP 2
penilaian kinerja staf klinis lainnya dan sudah dilengkapi dengan profil
indikator PMKP 6 E 2
PMKP 6 EP 3
TKRS 11 EP 3
8. Indikator apa saja di unit anda yang terkait dengan monitoring mutu
pelayanan yang dikontrakkan (Untuk unit yang ada KSO/ousourcing) dan
sudah dilengkapi dengan profil indikator PMKP 6 E 2
PMKP 6 EP 3
9. Bagaimana proses pengumpulan data di unit anda ?, siapa yang
bertanggung jawab ?, siapa yang input data di sistem IT ? Apakah ada
catatan-catatan/formulir sebelum input data di sistem IT PMKP 6 EP 4
TKRS 11 EP 2
TKRS 11 EP 3
PMKP 7 EP 3
10. Bagaimana proses supervisi dan pelaporan indikator mutu di unit anda dan
berikan contoh perbaikan yang sudah dilakukan PMKP 6 EP 5
11. Bagaimana keterlibatan komite/tim PMKP dalam pemilihan indikator unit.
PMKP 4 EP 2
PMKP 7 EP 2
12. Bagaimana komite/Tim mutu mengintegrasikan indikator di unit anda
dengan unit lainnya PMKP 4 EP 2
PMKP 7 EP 2
13. Bagaimana komite/tim mutu melakukan supervisi proses pengumpulan data
PMKP 4 EP 3
14. Indikator apa saja yang telah dilakukan validasi data di unit anda dan
bagaimana proses validasi data ? Berikan contoh PMKP 8 EP 2
PMKP 8 EP 3
PMKP 8 EP 4
15. PPK apa saja yang sudah diterapkan di setiap KSM TKRS 11.2 EP 2
16. Bagaimana proses pelaksanaan PPK tersebut TKRS 11.2 EP 3
17. Bagaimana melakukan evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK ? Dan sudah
ada berapa PPK yang sudah di evaluasi TKRS 11 EP 4
18. Bagaimana bila terjadi insden keselamatan pasien, siapa yang membuat
laporan ? PMKP 9.1
PMKP 9.2
PMKP 9.3
19. Bagaimana melakukan investigasi sederhana ? (berikan contoh insiden
keselamatan pasien yang sudah dilakukan investigasi sederhana) PMKP 9.2 EP
2, 3, 4, 5 , 6 dan 7
PMKP 9.3 EP 2
DAFTAR PELATIHAN RUMAH SAKIT – SNARS
STANDA
R EP MATERI CHECK
Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan

dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka
dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan
Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
TKRS 13 EP 3 Rumah Sakit.
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah
PMKP 1 EP 3 dilatih dan kompeten
Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan

PMKP 3 EP 2 komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP
Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan,

analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan
EP 3 PMKP khususnya tentang sistem manajemen data
Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat

KKS 7 EP 3 pelatihan tentang orientasi umum dan khusus
KKS 8 EP 2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan

KKS 8.1 EP 2 hidup lanjut
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko
MFK 3 EP 3 rumah sakit
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan

MFK 7.1 EP 1 kebakaran
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan

medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
MFK 11.2 EP 1 secara berkala
EP 2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas

sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
berkala
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan

medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
EP 3 secara berkala
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas

sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
EP 4 berkala.
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip

penyiapan obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf
PKPO 5 EP 2 farmasi dan perawat
Bukti sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari

petugas yang melaksanakan pencampuran obat
kemoterapi
Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat intra

vena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yang
melakukan pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan

HPK 1 EP 4 kewajiban pasien
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak

pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second
HPK 2 EP 2 opinion
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah

terkini terkait donasi organ dan tersedianya
HPK 8.1 EP 3 tranplantasi
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi

HPK 8.2 EP 2 donasi dan transplantasi organ
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan

persoalan tentang donasi dan transplantasi
EP 3 organ/jaringan
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk

PPI 7 EP 4 menurunkan risiko infeksi
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada

PPI 9 EP 4 semua pegawai termasuk tenaga kontrak
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan

PPI 9.1 EP 4 APD
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf

klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program
PPI 11 EP 2 PPI
MIRM 1 EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS
Bukti tentang pelaksanaan pelatihan komunikasi

MKE 7 EP 1 efektif
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi
SKP 2 EP 2 efektif
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang prosedur baru yang
AP 5.3 EP 4 menggunakan bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
PAP 3 EP 2 risiko tinggi
PAP 3.1 EP 2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS
PAP 3.2 EP 3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi.
PAP 6 EP 5 Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri
Standar
1.1 EP 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK
Standar
2 EP 5 Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS
Standar Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan dan

3.1 EP 2 penanggulangan tuberkulosis
DAFTAR RAPAT
STANDA FORUM
R EP MATERI RAPAT RAPAT R I
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara

lain
berupa disposisi, melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan, Rapat
TKRS 1.3 3 penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas. Pengurus +
Rapat
Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang Pimpinan
TKRS 2 4 pimpinan rapatnya oleh Direktur RS R/I + +
Rapat
Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan Koordinasi
5 anggaran R/I +
Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi

TKRS 3 3 sesuai regulasi RS
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai

regulasi RS yang dilaksanakan secara
4 kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI
Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
kepala unit pelayanan tentang penyusunan
TKRS 3.1 3 cakupan dan jenis pelayanan
Notulen rapat dengan:

1. Tokoh masyarakat (antara lain Camat,
RT, RW, Lurah)
2. Pemangku Kepentingan (antara lain
klub-klub penyakit diabet, stroke, dll)
3. Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara
lain Puskesmas, posyandu, rumah
4 bersalin, klinik swasta)
1. Bukti rapat di setiap unit

2. Bukti rapat pertemuan antar unit Rapat Unit
TKRS 3.2 3 beserta pimpinan R/I + +
1. Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar

komite profesi
2. Bukti rapat pertemuan antar unit
4 /instalasi/departemen
Bukti rapat penyampaian informasi tentang

capaian program dan capaian RENSTRA,
dapat juga melalui buletin dan kegiatan
5 diklat
Bukti rapat tentang perencanaan dan

pelaksanaan rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi yang
TKRS 3.3 2 juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit
1. Bukti rapat tentang perencanaan,

pengembangan dan pelaksanaan program
PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP
TKRS 4 2 dan seluruh kepala bidang
Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu

kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut
untuk perbaikan, yang dihadiri atau dipimpin
Direktur dengan para kepala bidang/Ketua
3 PMKP dan para kepala unit
1. Bukti rapat koordinasi Direktur

tentang pemantauan dan implementasi
TKRS 4.1 1 tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
1. Bukti rapat tentang penyampaian hasil

program peningkatan mutu dan
keselamatan serta RTL secara reguler
3 sesuai ketetapan dalam pedoman
TKRS 5 2 1. Bukti rapat rapat yang dipimpin

Direktur RS dan dihadiri para kepala
bidang/divisi yang membahas tentang:
 penyusunan program prioritas,
termasuk kajian dasar pemilihan prioritas
 monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
 rencana perbaikan mutu
1. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang

melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan
kepala unit pelayanan terkait:
1. pemilihan vendor
2. penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
TKRS 6 5 3. hasil capaian-capaian indikator mutu
Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan

kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
6 unit kerja
1.
A. Bukti rapat tentang pelaksanaan
koordinasi di masing-masing unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala
unit pelayanan masing-masing.
B. Bukti rapat tentang pelaksanaan
koordinasi antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang
TKRS 10 8 pelayanan medik/keperawatan
TKRS Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK,

11.2 2 alur klinis dan atau protokol
Bukti rapat tentang perencanaan SDM

KKS 1 3 berdasarkan kebutuhan unit kerja
Bukti rapat tentang penyusunan pola

KKS 2 2 ketenagaan
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan

KKS 2.1 2 staf
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf

3 minimal 1 tahun sekali
Bukti rapat tentang koordinasi membahas

pemilihan dan penetapan prioritas program
PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para
PMKP 4 1 pimpinan RS dan Komite/Tim PMKP
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim

PMKP dengan para kepala unit pelayanan
dalam pengukuran mutu di unit pelayanan
2 dan pelaporannya
PMKP 5 6 Bukti rapat tentang hasil supervisi
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim

PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan
PMKP 7 2 pelaporannya
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
IPCN, termasuk tentang:
1. Penetapan angka infeksi yang akan
diukur
2. Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim
PPI 1 2 PPI
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan

PPI 7.2 3 sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi
Bukti rapat tentang pembahasan hasil

surveilans dan merancang ulang untuk
PPI 10 2 perbaikan
Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat

dari Tim PPA atau komunikasi keseharian
PAP 2 4 dalam asuhan terintegrasi antar PPA
PRONAS
Standar Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan

1 2 PONEK yang melibatkan Pimpinan RS
Bukti rapat tentang penyusunan program

Standar pelayanan penanggulangan HIV/AIDS yang
2 2 melibatkan Pimpinan RS
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam

pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis
yang melibatkan pimpinan RS antara lain
meliputi:
1. Ketersediaan anggaran program
pelayanan tuberkulosis (pelatihan,
fasilitas, APD)
Standar 2. Bukti laporan pelaksanaan program
3 2 pelayanan tuberkulosis
1. Bukti pelaksanaan rapat tentang

Standar penyusunan program melibatkan
4 2 pimpinan RS
DAFTAR REGULASI SNARS – RUMAH SAKIT
STANDA
R MATERI CHECK
AP Asesmen Pasien
AP 1 Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis

dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud
dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1. harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4
2. pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit
akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1
(satu) bulan
pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen

AP 1.2 awal pasien rawat jalan.
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen

AP1.3 awal pasien gawat darurat.
AP 1.4 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional

AP 1.4.1 dan risiko jatuh.
Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen nyeri

AP 1.5 sesuai dengan AP 1.5 EP 2.
AP 1.6 Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi.
Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
AP 2 tindak lanjut.
Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar

AP 2.1 RM sesuai MIRM 13 EP 5.
Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang

melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
AP 3 gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK.
1.
A. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
sesuai dengan TKRS 9 EP 1, ok
 Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan
AP 5 TKRS 10 EP 1
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga

profesional yang kompeten dan berwenang untuk
memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai
AP 5.1 uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai

AP 5.3 dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1.
Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis

termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun
AP 5.3.2 secara kolaboratif.
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium, termasuk waktupenyelesai-an
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
AP 5.4 evaluasinya sesuai dengan EP 2.
Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat

AP 5.5 MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak.
AP 5.6 Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium,

reagensia essensial termasuk bila terjadi kekosongan.
Regulasi tentang spesimen meliputi:

1. Pengambilan
2. Pengumpulan
3. Identifikasi
4. Pengerjaan
5. Pengiriman
AP 5.7 6. Pembuangan.
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai

AP 5.8 normal.
Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai

AP 5.9 dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.
Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah,

AP 5.11 termasuk bank darah RS.
AP Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan

5.11.1 darah dan transfusi yang kompeten dan berwenang.
AP Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan

5.11.2 TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2.
Pedoman pengorganisasian radiologi termasuk penetapan

Kepala unit beserta uraian jabatannya (AP 6.1), pola
ketenagaan (AP 6.2)
Pedoman pelayanan, termasuk:
 persetujuan sebelum prosedur dilakukan (AP 6.3.1)
 kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
AP 6 (AP 6.4)
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga

profesional yang kompeten dan berwenang untuk
memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tanggung
AP 6.1 jawab dan wewenang.
Penetapan pola ketenagaan dalam Pedoman

AP 6.2 pengorganisasian unit radiologi (AP 6)
Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan

AP 6.3 MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Regulasi tentang :
1. Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap RIR sesuai EP 2
2. Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
3. Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum
dilakukan pemeriksaan RIR
AP 6.3.1 Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4. (AP 6.3.1)
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
AP 6.4 evaluasinya sesuai dengan EP 2
AP 6.5 Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik,

Imajing Dan Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ),
termasuk alat yang tersedia melalui kontrak.
Program unit radiologi, meliputi:
 Pengelolaan peralatan radiologi a s/d h
 Upaya peningkatan mutu (AP 6.7)
Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang

diperlukan.
Pengelolaan logistik radiologi dalam Pedoman pelayanan
AP 6.6 farmasi (PKPO 2.1 dan 2.1.1)
Program mutu unit radiologi dalam Program unit radiologi

(AP 6.5)
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP
AP 6.7 6 EP 2.
AP 6.8 Sertifikasi radiologi rujukan
PAP Pelayanan dan Asuhan Pasien
Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan

memuat butir a) sd e) di maksud dan tujuan.
PPK (bersama SMF) untuk semua diagnosis atau kondisi
PAP 1 yang ada di RS. Perawat buat asuhan keperawatan
Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi,

termasuk tentang :
 pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager
 integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-
tujuan
 asesmen dengan metode IAR
 EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai
uraian di EP 4.(PAP 2)
Panduan case manager/ MPP a s/d h
PAP 2 Panduan DPJP (ARK 3.2)
Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode

PAP 2.1 IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5.
Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk

PAP 2.2 tentang EP 3 dan 4.
Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik

serta lokasi/form pencatatannya di rekam medis, termasuk
PAP 2.3 tentang EP 2, 3 dan 4.
Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan

pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya,
disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
PAP 3 tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4.
PAP 3.1 Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS).
PAP 3.2 Regulasi tentang pelayanan resusitasi.
Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
PAP 3.3 tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2)
Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup

PAP 3.4 dasar atau pasien koma.
Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular
PAP 3.5 dan immuno-suppressed.
PAP 3.6 Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3.
Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang

(restraint), termasuk tentang informed consentnya dan EP
PAP 3.7 3.
Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang

lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan
bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko
PAP 3.8 tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Regulasi pelayanan khusus terhadap:

1. pasien yang mendapat kemoterapi
PAP 3.9 2)pelayanan lain yang berisiko tinggi.
Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi

risiko infeksi (PPI 7.6) Regulasi tentang pelayanan gizi,
PAP 4 termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila diizinkan).
Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi,

PAP 5 termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2)
Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri,

termasuk EP 2, 3, 4, 5.
Pedoman Manajemen Nyeri, meliputi skrining dan asesmen
nyeri serta evaluasinya (AP 1.5), hak pasien (HPK 2.5), dan
PAP 6 edukasi nyeri (MKE 10)
Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal

meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan
tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1.
Panduan pasien terminal, termasuk hak pasien dan edukasi
PAP 7 keluarga (HPK 2.6), termasuk DNR (HPK 2.4)
Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal,

PAP 7.1 meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
Pelayanan Anestesi dan Bedah
Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan

dalam.
Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi (PAB
PAB 1 3,5,5.1,6,6.1)
Regulasi tentang:
1. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang
seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan
di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas,
PAB 2 tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan.
PAB 2.1 Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan

pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1.
Program mutu unit kamar operasi, pelaksanaan asesmen
pra anestesi, pra sedasi, monitoring status fisiologis, dan
pemulihan
Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di

PAB 3 semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 s/d 3.
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang

PAB 3.1 melakukan sedasi.
Regulasi tentang pelayanan anestesi harus direncanakan

dan didokumentasikan meliputi:
1. Teknik anestesi
PAB 5 2)Obat anestesi, dosis dan rute.
Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan

PAB 5.1 edukasi dan mendokumentasikannya.
PAB 6 Regulasi tentang monitoring selama anestesi dan operasi.
Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang

PAB 6.1 pemulihan.
Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi

asesmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk untuk
EP 2 dan 3.
Pedoman pelayanan bedah, meliputi:
 Rencana asuhan berdasarkan hasil asesmen (PAB 7)
 Kewajiban membuat laporan operasi (PAB 7.2)
 Pembuatan rencana asuhan pasca operasi (PAB 7.3)
PAB 7  Penggunaan implan (PAB 7.4)
Regulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurang-

PAB 7.2 kurangnya a) s/d h) termasuk EP 3
Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang

meliputi:
1. Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2. Rencana asuhan oleh perawat
PAB 7.3 3. Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan.
Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal

yang meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan, termasuk
PAB 7.4 bila dilakukan penarikan kembali.
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang

dapat dilaksanakan.
PAB 8 Kemampuan pelayanan operasi (TKRS 3.1)
Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan

pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan
bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
Program mutu pelayanan bedah: asesmen, site marking,
surgical safety check list, diskrepansi diagnosis pra dan
PAB 8.1 pasca bedah
Akases ke Rumah sakit dan Kontinuitas pelayanan
ARK 1 Pedoman pelayanan dan asuhan pasien RS

1.
A. Skrinning pasien di luar dan dalam RS,
termasuk ARK 1.2
B. Hak pasien dalam pelayanan dan asuhan (HPK
2.1, HPK 2.2, HPK 4, termasuk kewajibannya (HPK
1), nilai dan keyakinan (HPK 1.2), hak privasi (HPK
1.2), kewajiban simpan rahasia (HPK 1.3)
C. General consent for treatment (HPK 5)
D. Penundaan dan kelambatan pelayanan (ARK
1.3)
E. Kontinuitas pelayanan (ARK 3.1), termasuk
rujukan (ARK 4.1 EP 2 dan MKE 12)
F. Alur pasien (ARK 2.2)
G. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul, rawat
bersama dan alih rawat
H. Second opinion (HPK 2)
I. Pengaturan pelayanan keperawatan 24 jam,
termasuk perawat operan (hand over MKE 5 EP 6
dan SKP 2.2)
J. Transfer pasien intrahospital (ARK 1.1 dan ARK
3.3)
K. Pemulangan pasien (termasuk kriteria
pemulangan yang kompleks ARK 4)
L. Pasien yang pulang sementara (cuti) (ARK 4)
M. Kriteria pasien rawat jalan yang kompleks,
untuk dibuat Profil Ringkas Medis Rawat Jalan ARK
4.3 dan MKE 5
 Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan Medis) (ARK 4.4
dan HPK 2.3)
 Pengelolaan pasien yang melarikan diri (ARK 4.4.1)
Pedoman pelayanan IGD (TKRS 10), tentang triage berbasis

ARK 1.1 bukti
Pedoman pelayanan rawat inap (TKRS 10), termasuk

kemampuan pelayanan rawat inap (TKRS 3.1) dan
1.
A. Skrinning pasien rawat inap
ARK 1.2  Pemulangan pasien rawat inap (ARK 3)
Pedoman pelayanan RM ? pendaftaran pasien rawat jalan,

ARK 2 rawat inap dan IGD
Pedoman pelayan ICU (TKRS 10) ? kriteria masuk dan

ARK 2.3 keluar ICU
ARK 5 Panduan rujukan
ARK 6 Transportasi pasien
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan

PKPO 1 Farmasi
Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi, beserta Pedoman

PKPO 2 Kerja dan Program
PKPO 2.1 Pedoman Pelayanan Farmasi, meliputi:

 Pengadaan, termasuk PKPO 2.1.1, termasuk
reagensia (AP 5.6)
 Penyimpanan (PKPO 3)
 Penyimpanan elektrolit konsentrat (PKPO 3.2)
 Penyimpanan khusus seuai a s/d e
 Pengelolaan obat emergensi (PKPO 3.4)
 Penarikan kembali (PKPO 3.5)
 Penyiapan penyerahan obat (PKPO 5) yang seragam
(PKPO 5.1)
 Verifikasi sebelum penyerahan obat
 Pemberian obat dan pengobatan oleh pasien
 Pemantauan terapi obat
 Upaya keselamatan
PKPO 3.1 Pedoman pengelolaan B3 (MFK 5)
PKPO 4 Panduan resep, meliputi syarat resep lengkap
Staf medis yang kompeten dan berwenang, termasuk

PKPO 6 pembatasannya (SPK dan RKK) (KKS 10)
Hak Pasien dan Keluarga
HPK 3 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga
Panduan persetujuan tindakan kedokteran, termasuk HPK

HPK 5.1 5.2, HPK 5.3 dan MKE 9
Pedoman penyelenggaraan penelitian dengan pasien

sebagai subyek, termasuk HPK 6.1, HPK 6.2, HPK 6.4 serta
HPK 6 HPK 7
HPK 8 Pedoman donasi organ, termasuk HPK 8.1 dan HPK 8.2
Sasaran Keselamatan Pasien
SKP 1 Panduan identifikasi pasien
Pedoman komunikasi efektif (MKE 1), tentang teknik

SKP 2 komunikasi antar staf klinis termasuk PPA
SKP 2.1 Penetapan nilai kritis (AP 5.3.2)
Panduan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai,

termasuk upaya mencegah kekurang hati-hatian dalam
SKP 3 pengelolaan elektrolit konsentrat (SKP 3.1)
SKP 4 Panduan penandaan lokasi operasi
Pedoman pelayanan unit kamar operasi (TKRS 10), tentang

SKP 4.1 pelaksanaan surgical safety check list
SKP 5 Pedoman PPI, tentang teknik cuci tangan (PPI 9)
Panduan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien

SKP 6 jatuh, meliputi asesmen dan monitoringnya (AP 1.4.1)
Manajemen Komunikasi dan Edukasi
MKE 1 Pedoman komunikasi efektif, meliputi:

 komunikasi dengan masyarakat
 komunikasi dengan pasien dan keluarga
 komunikasi antar pemberi asuhan (SKP 2), termasuk
MKE 5
 informasi yang harus disampaikan secara akurat dan
tepat waktu ke seluruh rumah sakit (MKE 4)
 Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS
(EP 1)
 Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)
Ketetapan tentang informasi yang harus disampaikan

secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit,
MKE 4 dalam Pedoman komunikasi efektif (MKE 1)
Tata cara berkomunikasi dalam Pedoman komunikasi

MKE 5 efektif antara pemberi asuhan (MKE 1)
Pembentukan Komite PKRS, termasuk pedoman kerja dan

MKE 6 program
Manajemen Informasi dan Rekam Medis
MIRM 1 Pedoman pengorganisasian dan pedoman kerja Unit SIM RS
Pengelolaan data dan informasi dalam Pedoman

pengelolaan data dan informasi, termasuk:
 sistem manajemen data program PMKP yang
terintegrasi (PMKP 2.1)
 sistem manajemen data terintegrasi antara data
surveilans dan data indikator mutu (PPI 10)
 manajemen data yang meliputi butir a) sampai
MIRM 1.1 dengan c) (PMKP 7)
1. Pedoman Pengorganisasian
2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis (TKRS 10),
meliputi:
 nakes yang punya akses ke berkas rekam medis
(MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang
tidak berhak (MIRM 11)
 Manajemen data yang meliputi butir a) sampai
dengan c)
MIRM 8 1. Program unit rekam medis
Penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke

rekam medis dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit
MIRM 9 (MKE 13.1)
Penetapan tentang jangka waktu penyimpanan berkas

rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah
MIRM 10 Sakit (MKE 13.1)
Penetapan mencegah akses penggunaan rekam medis

bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin dalam
MIRM 11 Pedoman Pelayanan Rekam Medis (MIRM 8)
Standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan

MIRM 12 singkatan dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)
setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor

rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit dalam
MIRM 13 Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)
MIRM Penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien

13.1 dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit
Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit meliputi:
 setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis
(MIRM 13)
 tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam
medis (MIRM 9)
 individu yang berwenang mengisi rekam medis dan
memahami cara melakukan koreksi (MIRM 13.2)
 standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi,
simbol dan singkatan (MIRM 12)
 pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait
data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam
medis (MIRM 14)
 isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM 13.1), termasuk
asesmen awal tentang:
 risiko nutrisional (AP 1.4)
 status fungsional termasuk risiko jatuh (AP
1.4.1)
 skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5)
 kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (AP 1.2)
 kerangka waktu penyelesaian gawat darurat (AP 1.3)
 asesmen tambahan (AP 1.6)
 asesmen ulang (AP 2)
 pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 EP 2-5)
 pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik
(PAP 2.3)
 ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan MIRM 15)
 pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM
(AP 2.1)
 jangka waktu penyimpanan (MIRM 10)
 rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu
kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak
lanjut asuhan (MIRM 13.1.1)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu

kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien
MIRM saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut
13.1.1 asuhan
Penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis

MIRM dan memahami cara melakukan koreksi dalam Pedoman
13.2 Rekam Medis (MIRM 13.1)
Pembentukan tim review rekam medis, termasuk pedoman

MIRM kerja dan program untuk melaksanakan review rekam
13.4 medis secara berkala
Pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data

pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis
MIRM 14 dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)
Tata Kelola Rumah Sakit
Penetapan organisasi RS oleh pemilik atau representasi

pemilik, termasuk organisasi governing body, komite medis
TKRS 1 dan keperawatan (TKRS 8)
Dalam SOTK diuraikan uraian jabatan Direktur RS,

termasuk uraian jabatan para Kepala Bidang/Divisi (TKRS
TKRS 2 3), dan Kepala Unit Pelayanan TKRS 3.1
TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS
Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)

TKRS 3.2 Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)
TKRS 3.3 Pedoman manajemen SDM RS (KKS)
Pedoman PMKP (PMKP 2), termasuk penetapan prioritas

TKRS 4 (PMKP 5)
TKRS 5 Penetapan peningkatan mutu prioritas (PMKP 5)
Panduan penyusunan kontrak, termasuk dengan staf

medis, kontrak sterilisasi (PPI 7.2.1), termasuk monitoring
TKRS 6 mutu pelayanan
Penetapan pelayanan oleh dokter praktik mandiri (TKRS

TKRS 6.2 3.1)
TKRS 7 Panduan penapisan teknologi medis dan obat
Pedoman pengadaan alkes dan obat yang berisiko (PKPO

TKRS 7.1 2.1 dan PKPO 2.1.1
Pedoman pengorganisasian unit kerja. Setiap nama jabatan

dilengkapi dengan:
Uraian jabatan, meliputi: (KKS 2.3)
 Persyaratan jabatan: pendidikan, keterampilan, dan
pengetahuan
 Uraian tugas
 Tanggung jawab
 Wewenang
Pola ketenagaan (KKS 2)
Orientasi
Tata hubungan kerja
TKRS 9 Rapat/koordinasi
Pedoman pelayanan unit kerja, termasuk pengaduan di

TKRS 10 unit kerja (HPK 3)
Kriteria pemilihan indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3),

termasuk menetapkan peningkatan mutu prioritas (TKRS 5
TKRS 11 dan PMKP 5)
TKRS Penetapan setiap KSM memilih 5 standar pelayanan

11.2 kedokteran untuk di evaluasi
Pembentukan Komite Etik RS, termasuk Pedoman Kerja

Pedoman Tata Kelola Etik RS, termasuk menetapkan kode
TKRS 12 etik pegawai RS
TKRS Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga

12.2 (HPK 3)
TKRS
13.1 Panduan budaya keselamatan (PMKP 10)
Kompetensi dan Kewenangan Staf
KKS Pedoman manajemen/pengelolaan SDM RS, meliputi:

1. Dasar penetapan pola ketenagaan pada unit kerja
(KKS 2) dan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan (KKS 2.1)
2. Rekrutmen (KKS 3)
3. Seleksi (KKS 4 dan KKS 5)
4. Penempatan staf (KKS 2) dan evaluasi kinerja (KKS 4
dan KKS 5), serta pengaturan penempatan kembali
(KKS 2.4)
5. Orientasi (KKS 7), termasuk tentang PPI (PPI 11)
6. Proses kredensialing (KKS 9
7. Evaluasi kinerja PPA dan staf klinis (termasuk OPPE)
(KKS 11, 12, 13, 16)
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan

KKS 1 Penetapan standar jumlah SDM (KKS 2.2)
1. Penetapan pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah

staf sebagai dasar untuk menyusun perencanaan staf,
disertai evaluasi dan pemutakhiran terus menerus (KKS
2.1)
2. Panduan mengatur penempatan dan penempatan
KKS 2 kembali staf KKS 2.4)
Penetapan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola

KKS 2.1 ketenagaan (KKS 2)
Penetapan standar jumlah SDM pada Pedoman

Pengorganisasian Unit Kerja (TKRS 9) sesuai pola
KKS 2.2 ketenagaan (KKS 2)
KKS 2.3 Persyaratan jabatan dan uraian jabatan (TKRS 9)
KKS 2.4 Pengaturan penempatan kembali sesuai KKS 2
Program pendidikan dan pelatihan (PMKP 3), termasuk

KKS 8 pelatihan PPI (PPI 11)
Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), pelatihan teknik

KKS 8.1 resusitasi (PAP 3.2)
Pedoman K3RS (MFK 3, PPI 7.5)

KKS 8.2 Panduan penanganan kekerasan di tempat kerja
KKS
10,14,17 SPK dan RKK
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PMKP 1 Pembentukan Komite PMKP
PMKP 2 Pedoman PMKP (TKRS 4)
Penetapan sistem manajemen data program PMKP yang

terintegrasi pada Pedoman manajemen data dan informasi
(MIRM 1.1 dan PMKP 7), termasuk integrasi dengan
PMKP 2.1 surveilans PPI (PPI 10)
PMKP 3 Program pelatihan RS (KKS 8)
Program peningkatan mutu RS (TKRS 1.3), menetapkan

indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk menetapkan
PMKP 5 peningkatan mutu prioritas (TKRS 5)
Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK, alur klinis
PMKP 5.1 atau protokol)
Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)

dalam Pedoman manajemen data dan informasi (MIRM 1.1
dan PMKP 2.1), termasuk analisis (PMKP 7.1), dan validasi
PMKP 7 (PMKP 8)
Pedoman upaya keselamatan RS, termasuk manajemen

risiko (PMKP 12), meliputi:
 keselamatan pasien (TKRS 4, PMKP 2) dan
pelaporannya (PMKP 9, 9.2) termasuk jenis sentinel
(PMKP 9.1) dan KNC, KTC (PMKP 9.3)
 keselamatan atas risiko infeksi (PPI 5, PPI 7, PPI 7.1)
dan
 keselamatan lingkungan (MFK 2 dan 4)
PMKP 9  keselamatan atas risiko di laboratorium (AP 5.3)
PMKP 10 Panduan budaya keselamatan (TKRS 13.1)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Pembentukan Komite PPI, meliputi Pedoman Kerja

termasuk pelaksanaan surveilans (PPI 6 a s/d g) dan
Program (PPI 1.1, PPI 5 dan MFK 3), kegiatan survelans (PPI
6) dan Pedoman Upaya Keselamatan dengan
menggunakan manajemen risiko (PPI 7 dan PPI 7.1),
PPI 1 termasuk tersedianya anggaran (TKRS 1.1 dan PPI 4)
Penetapan yang meliputi a) angka infeksi yang akan diukur

dalam program PPI (PPI 1), dan b) sistem pelaporan
PPI 1.1 dari IPCN dalam Pedoman kerja Komite PPI (PPI 1)
PPI 2 Penetapan perawat IPCN
PPI 3 Penetapan IPCLN
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang

PPI 4 pelaksanaan program PPI pada RKA (TKRS 1.1)
Program PPI a s/d g dan kesehatan kerja yang

PPI 5 komprehensif (PPI 1 dan MFK 3)
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a)

PPI 6 sampai dengan f),
Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan

invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada Pedoman Upaya
PPI 7 Keselamatan (PPI 1)
Penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang

PPI 7.1 pelayanan (PPI 1)
Pedoman sterilisasi, termasuk penetapan batas kadaluarsa

PPI 7.2 dari alkes yang digunakan kembali/reuse (PPI 7.2.2)
Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar rumah sakit (TKRS

PPI 7.2.1 6)
PPI 7.2.2 Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan

kembali pada Pedoman sterilisasi (PPI 7.2)
Pedoman pengorganisasian unit kerja pengelola londri

PPI 7.3 (TKRS 9 dan KKS 2.3)
PPI 7.3.1 Pedoman manajemen linen
PPI 7.4 Pedoman pengelolaan limbah
Pedoman K3 RS (MFK 3), meliputi risiko tertusuk benda

tajam (PPI 7.5), risiko kesehatan kerja karena terpapar
PPI 7.5 infeksi (PPI 5)
Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi

PPI 7.6 risiko infeksi (PAP 4)
Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA

PPI 7.7 (MFK 4.1)
Pedoman PPI RS, termasuk

 penempatan pasien immunocompromised (PPI 8),
 transfer dan penempatan pasien
infeksi airborne/ruang isolasi (PPI 8.1)
PPI 8 8.1  bila terjadi outbreak (PPI 8.3)
8.3 9  teknik cuci tangan (PPI 9)
PPI 9.1 Pedoman penggunaan alat pelindung diri (APD)
Pedoman manajemen data dan informasi (PMKP 2.1, MIRM

1.1 dan PMKP 7), termasuk integrasi dengan surveilans PPI
PPI 10 (PPI 10)
Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), termasuk

PPI 11 pelatihan PPI
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Pedoman upaya keselamatan RS termasuk manajemen

risiko (PMKP 9, 12 dan MFK 4)
Program manajemen risiko a s/d f dan sistem pelaporannya
MFK 2 (MFK 10)
Pembentukan unit/komite K3RS, termasuk Pedoman Kerja

MFK 3 K3RS dan Program (terkait juga dengan PPI 1, PPI 5)
MFK 4.1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi
Pedoman pengelolaan B3 (PKPO 3.1), termasuk

MFK 5 penyimpanan dan pengolahan limbah (MFK 5.1)
MFK 6 Pedoman penanggulangan bencana
MFK 7 Pedoman penanggulangan kebakaran
MFK 7.2 Penetapan RS kawasan bebas rokok
Pedoman pemeliharaan peralatan medis, termasuk

MFK 8 pemantauan dan tindakan re-call, pelaporan insiden
Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk laboratorium

MFK 9.1 (AP 5.5)
Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk uji joba bila
MFK 9.2 gagal (MFK 9.2.1)
MFK 9.3 Panduan pengelolaan air bersih
Sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap

MFK 10 program manajemen risiko fasilitas
MFK 11 Program pelatihan
PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN

MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12, MFK 3)
1. KESELAMATAN PASIEN
Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)
1. KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI

 keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7,
PPI 7.1)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di
laboratorium (AP 5.3 dan AP 5.5)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di
penyediaan makanan (PAP 4)
 penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif (PPI 7)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
1. KESELAMATAN LINGKUNGAN
 keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4)
 sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan
setiap program manajemen risiko fasilitas (MFK 10)
1. KESELAMATAN KERJA
 regulasi kesehatan dan keselamatan staf (KKS 8.2)
 penanganan kekerasan di tempat kerja (KKS 8.2)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
 risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)
DAFTAR SUPERVISI/CHECK LIST – RUMAH SAKIT

STANDA
R MATERI CHECK
Supervisi staf medis/PPDS yang belum memiliki

KKS 9.2 EP 3 kewenangan mandiri
Check list kepatuhan staf terhadap regulasi, seperti

TKRS 2 penggunaan APD, cuci tangan dll
Check list kepatuhan staf terhadap regulasi, seperti

TKRS 3 penggunaan APD, cuci tangan dll
PMKP 4 EP 3 Supervisi pengumpulan data
PMKP 5 EP 6 Supervisi pengumpulan data

Supervisi pengumpulan data, pelaporan dan tindak
PMKP 6 EP 5 lanjutnya
PKPO 1 EP 2 Pelaksanaan supervisi sesuai penugasannya
PKPO 3 EP 4 Supervisi penyimpanan obat
PKPO
3.4 EP 3 Supervisi penyimpanan obat emergensi
PPI 2 EP 2 Supervisi IPCN semua kegiatan PPI
PPI 7.3.1 EP 4 Supervisi IPCN untuk pengelolaan linen/londri
PPI 7.4 EP 7 Supervisi IPCN untuk kegiatan a s/d e
PPI 7.4.1 EP 3 Supervisi IPCN untuk kamar jenazah
PPI 7.5 EP 6 Supervisi IPCN untuk pembuangan benda tajam
PPI 7.6 EP 4 Monitoring IPCN untuk pelayanan makanan
Supervisi IPCN untuk penempatan pasien

PPI 8 EP 3 immunocompromised
Supervisi IPCN untuk penempatan dan transfer pasien

PPI 8.1 EP 2 infeksi airborne
Supervisi IPCN untuk penempatan pasien

PPI 8.2 EP 3 infeksi airborne dalam waktu singkat
IPKP 5 EP 4 Supervisi peserta didik
AP 5.2 EP 4 Supervisi pelayanan laboratorium
AP
5.11.2 EP 2 Supervisi pelayanan darah
AP 6.2 EP 4 Supervisi pelayanan radiodiagnostik
PAB 2 EP 4 Supervisi pelayanan anestesi
DAFTAR WAWANCARA RUMAH SAKIT

YANG
DIWAWANCAR
A STANDAR MATERI CHECK
Direktur RS TKRS 1.1 EP
1
TKRS 1.1 EP
3  Rencana anggaran RS
TKRS 1.1 EP  Kinerja Direktur
1  Misi RS
HPK 1 EP  Memahami hak dan kewajiban

2 pasien
KKS 1 EP  Rapat perencanaan SDM

3  Rapat penyusunan pola
KKS 2 EP ketenagaan
3  Rapat revisi perencanaan SDM 1
KKS 2.1 tahun sekali
EP 3  Perencanaan SDM
KKS 2.2 mempetimbangkan rencana
EP 3 pengembangan pelayanan
KKS 4 EP  Evaluasi staf klinis yang mulai
4 bekerja
KKS 5 EP  Evaluasi staf non klinis yang
4 mulai bekerja
KKS 9.2  Rekrutmen staf medis sesuai
EP 1 kebutuhan RS 
MFK 1 EP
1  Paham peraturan perundang-
MFK 1 EP undangan terkait fasilitas
4  Hasil pemeriksaaan dari luar 
PMKP 4 EP  Koordinasi membahas pemilihan

1 dan penetapan prioritas program
PMKP 5 EP PMKP
2  Daftar indikator area klinis
PMKP 5 EP  Indikator area manajemen
3  Indikator sasaran keselamatan
PMKP 5 EP pasien
4  Pelaksanaan
PMKP 7 EP tentang benchmark (tolok ukur)
5 data
PMKP 7.1  Pelaksanaan tentang analisis data
EP 4  Bukti tentang tindaklanjut
PMKP 7.2 perbaikan hasil analisis data
EP 2  Laporan dan tindak lanjut insiden
PMKP 9 EP keselamatan pasien
4  Hasil pengukuran budaya
PMKP 10 keselamatan RS
EP 2  Tindaklanjut dari hasil analisis
PMKP 12 FMEA /AEMK RS, penerapan re-
EP 5 disain
HPK 1 EP
2  Hak dan kewajiban pasien dan
HPK 1 EP keluarga
3  Menghormati hak pasien
MIRM 5 EP  Data dianalisis diubah menjadi

2 informasi untuk mendukung
manajemen rumah sakit
Standar 1 Keterlibatan dalam penyusunan
EP 2 kegiatan PONEK

EP 3 kegiatan penanggulangan HIV/AIDS

EP 2 kegiatan DOTS TB

EP 2 kegiatan PPRA
Standar 4
EP 5 Laporan ke Komisi PRA
Standar 4
EP 4 Monev PPRA
Standar 4
EP 5 Laporan berkala PPRA

EP 2 kegiatan GERIATRI
Ka unit TKRS 3.1 EP  Menyusun cakupan pelayanan

3 unit
TKRS 3.2  Bukti pertemuan di setiap dan

EP 3 antar tingkat RS
TKRS 3.2  Komunikasi efektif antar PPA dan

EP 4 antar unit
TKRS 3.2  Informasi yang akurat dan tepat

EP 5 waktu
TKRS 3.2
EP 6  Informasi capaian program
 Pertemuan untuk pelaksanaan

TKRS 3.3 rekrutmen, retensi, pengembangan
EP 2 staf dan kompensasi
TKRS 3.3  Rencana pengembangan dan

EP 4 pendidikan staf
 Pemantauan dan koordinasi

TKRS 4.1 program PMKP pada perbaikan
EP 1 struktur dan proses serta hasil
 Informasi tentang program PMKP

TKRS 4.1 pasien secara berkala
EP 3 dikomunikasikan kepada staf
TKRS 5 EP  Dampak perbaikan terhadap

5 peningkatan mutu dan efisiensi
biaya yang telah dicapai
 Pelayanan/kegiatan yang
TKRS 6 EP diselenggarakan berdasarkan
3 kontrak
 Peninjauan, pemilihan, dan

pemantauan kontrak pelayanan
TKRS 6 EP klinis termasuk kontrak peralatan
5 medis
 Bila kontrak dinegosiasi ulang

TKRS 6 EP atau dihentikan, tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan
TKRS 6.1  Tindak lanjut dari hasil analisis

EP 1 informasi mutu pelayanan kontrak 
 Bukti kredensialing dan

TKRS 6.2 pemberian SPK RKK dokter praktik
EP 2 mandiri dari luar RS 
 Evaluasi mutu pelayanan yang

TKRS 6.2 diberikan oleh dokter praktik
EP 3 mandiri 
 Evaluasi mutu dan keselamatan

pasien terhadap hasil pengadaan
TKRS 7 EP dan penggunaan teknologi medik
5 serta obat 
TKRS 9 EP  Kualifikasi Kepala Unit sesuai

2 persyaratan jabatan 
 Identifikasi dan mengusulkan

TKRS 9 EP kebutuhan ruangan, teknologi
3 medis, peralatan, SDM 
TKRS 9 EP
4  Pola ketenagaan 
TKRS 9 EP
5  Orientasi semua staf baru 
TKRS 9 EP  Materi orientasi tentang PMKP

6 dan PPI 
TKRS 10  Format dan isi seragam untuk

EP 4 dokumen perencanaan 
TKRS 10
EP 5  Proses pengaduan 
TKRS 10  Kompetensi staf klinis sesuai

EP 6 regulasi 
TKRS 10
EP 7  Pelayanan di unit sesuai regulasi 
TKRS 10  Koordinasi dan integrasi 

EP 8 pelayanan di unit pelayanan dan
antar unit pelayanan
TKRS 11
EP 2  Usulan tentang indikator mutu 
TKRS 11
EP 3  Pelaksanaan pengumpulan data 
TKRS 11.1
EP 1  Menyediakan data untuk OPPE 
TKRS 11.1  Menyediakan data untuk evaluasi

EP 2 kinerja perawat 
TKRS 11.1  Menyediakan data untuk evaluasi

EP 3 kinerja staf klinis lainnya 
TKRS 11.2  Pemilihan PPK, alur klinis dan

EP 2 atau protokol 
 Memastikan asuhan pasien tidak

TKRS 12 melanggar norma-norma bisnis,
EP 2 norma keuangan, etik dan hukum 
TKRS 12.1  Menjelaskan pelayanan yang

EP 2 disediakan kepada pasien 
 Mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan
TKRS 13 melaksanakan perbaikan perilaku
EP 2 yang tidak dapat diterima 
 Menyediakan informasi terkait

TKRS 13 dengan budaya keselamatan
EP 3 Rumah Sakit 
Komite Medis TKRS 1.3 EP

1 Program PMKP
TKRS 3.2 Rapat/pertemuan antar PPA/komite

EP 4 profesi
TKRS 4.1 Penyampaian hasil program PMKP serta

EP 3 RTLnya
TKRS 6.2
EP 2 Proses kredensial untuk SPK dan RKK
TKRS 11.1
EP 1 Data indikator mutu untuk OPPE
TKRS 11.2 Proses pemilihan PPK. CP atau protokol

EP 2 yang akan dievaluasi
TKRS 11.2 Pelaksanaan monitoring kepatuhan

EP 4 DPJP terhadap PPK, CP atau protokol
KKS 4 EP Evaluasi staf klinis saat mulai bekerja

3
KKS 4 EP Evaluasi staf klinis minimal 1 tahun
5 sekali
KKS 9 EP
3 Pelaksanaan kredensial
KKS 9.1
EP 1 Bukti pelaksanaan verifikasi
KKS 9.1
EP 2 Kredensial kewenangan tambahan
KKS 9.2
EP 1 Pelaksanaan rekrutmen staf medis
KKS 9.2 Pelaksanaan pengangkatan staf medis

EP 2 sampai proses verifkasi selesai
KKS 9.2 Pelaksanaan supervisi staf medis yang

EP 3 belum mendapat kewenangan mandiri
KKS 10 EP Pemberian kewenangan berdasarkan

2 rekomendasi Komdis
KKS 10 EP Pelaksanaan pemberian kewenangan

3 tambahan
KKS 10 EP
4 Penempatan SPK RKK di unit pelayanan
KKS 11 EP
2 Pelaksanaan monitoring OPPE
KKS 11 EP
3 Review hasil pelayanan staf medis
KKS 11 EP Hasil monitoring dikaji sekurang-

4 kurangnya setiap 12 bulan
KKS 11 EP
5 Pelaksanaan evaluasi FPPE
KKS 12 Pelaksanaan rekredensial
PMKP 2 Daftar referensi peningkatan mutu

EWP 3 asuhan klinis
PMKP 3 EP
2 Pelaksanaan pelatihan PMKP
PMKP 5 EP Hasil evaluasi dapat menunjukkan

2 perubahan variasi dalam 5 fokus area
PMKP 5 EP Pelaksanaan audit klinis/audit medis

3 PPK/alur klinis prioritas
PMKP 7 EP Pengumpulan data dan informasi untuk

3 mendukung asuhan pasien, manajemen
RS serta PMKP secara menyeluruh
PMKP 9.2 Evaluasi diskrepansi diagnosis pra dan
EP 5 post operasi
PMKP 12 Tindak lanjut hasil analisis modus

EP 5 dampak kegagalan
Komite TKRS 3.2 EP Komunikasi antar PPA/antar komite

Keperawatan 4 profesi
TKRS 10 EP
7 Pelayanan yang disediakan unit kerja
TKRS 11.1 Pengumpulan data untuk evaluasi

EP 2 kinerja staf perawat
KKS 4 EP 3 Evaluasi staf klinis baru
KKS 4 EP 5 Dokumentasi evaluasi staf klinis berkala
Pelaksanaan kredensial staf

KKS 13 EP 2 keperawatan
KKS 13 EP 3 Bukti pelaksanaan verifikasi
Proses penetapan SPK dan RKK staf

KKS 14 EP 2 keperawatan
KKS 14 EP 3 File kredensial staf keperawatan
Pelaksanaan evauasi kinerja

KKS 15 EP 3 didokumentasikan
PMKP 2 EP 3Daftar refrerensi asuhan klinis terkini
PMKP 3 EP 2Pelaksanaan pelatihan PMKP
SKENARIO MUTU
ELemen
STANDAR Penilaian
PMKP 1 EP 2
UNIT  Penanggung jawab data PMKP EP 3
KERJA  Telah dilatih PMKP 7.1 EP 5
Semua individu yang terlibat manajemen data

sudah dilatih PMKP 3 EP 3
TKRS 11 EP 2
 Pemilihan indikator mutu unit PMKP 6 EP 2
 Dilengkapi profil indikator PMKP 6 EP 3
 Melaksanakan pengumpulan data PMKP 6 EP 4

 Pimpinan unit melaksanakan supervisi
pengumpulan data PMKP 6 EP 5
 Supervisi oleh Tim PMKP PMKP 4 EP 3
 Penyediaan data untuk OPPE

 Penyediaan data untuk kinerja perawat EP 1
 Penyediaan data untuk kinerja staf klinis EP 2
lainnya TKRS 11.1 EP 3
RUMAH
SAKIT Peningkatan mutu prioritas TKRS 5 EP 2-4
TKRS 6 EP 5
TKRS 6.1 EP 2
Mutu kontrak klinis TKRS 6.1 EP 4
Mutu dokter praktik mandiri TKRS 6.2 EP 3
Struktur organisasi mendukung mutu pelayanan

klinis TKRS 8 EP 6
Orientasi PMKP dan PPI TKRS 9 EP 6
Pemilihan prioritas pengukuran mutu pelayanan

klinis
 Area klinis EP 2
 Area manajemen EP 3
 Sasaran keselamatan pasien indikator EP 4
 Dilengkapi profil EP 5
 Supervisi pengumpulan data PMKP 5 EP 6
Pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS

dipimpin Direktur dengan para kepala
bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit TKRS 4 EP 3
Penetapan pengukuran mutu oleh governing body TKRS 1.3 EP 1
Governing body telah menerima laporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat
waktu TKRS 1.3 EP 2
Governing body menindak lanjuti laporan dari RS TKRS 1.3 EP 3
CEKLIST SKENARIO REKRUTMEN
ELEMEN-
TELUSUR STANDARD PENILAIAN SKOR
Unit menetapkan pola ketenagaan TKRS 9 EP 4
Rapat tentang penyusunan pola ketenagaan KKS 2 EP 2
Rencana pengembangan pelayanan unit kerja TKRS 10 EP 1
Ka Bidang bersama dengan Kepala unit

pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis
pelayanan yang disediakan dimasing-masing
unit TKRS 3.1 EP 3
Kejelasan hubungan antara kebutuhan SDM

dengan renstra dan rencana tahunan KKS 1 EP 2
Perencanaan jumlah staf mempertimbangkan

pengembangan pelayanan KKS 2.2 EP 3
Rapat perencanaan kebutuhan SDM berdasarkan

kebutuhan dari unit kerja KKS 1 EP 3
Dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit

kerja KKS 2.2 EP 2
Proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen

melibatkan Ka Bidang dan Kepala Unit TKRS 3.3 EP 2
Pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam KKS 3 EP 3
CHECK LIST TELUSUR IGD
IGD URAIAN TELUSUR D O W S

Triage
 Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis
bukti.
Dokter IGD
Perawat IGD
Asesmen gawat darurat dokter dan perawat
 Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen awal pasien gawat darurat yang
mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik.
asesmen awal pasien gawat darurat meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
berfokus pada kondisi pasien.
asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien
asesmen awal pasien gawat darurat
menghasilkan rencana asuhan dengan metode
IAR
DPJP
PPJA
Rencana asuhan terintegrasi
 Bukti di rekam medis tentang asuhan
seragam sesuai butir a) s/d e)
– DPJP
– PPJA
– MPP.
Kepala/staf unit pelayanan
– Pasien/keluarga
Hak pasien
 Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
 Bukti pelaksanaan asuhan yang
menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien
 Bukti kerjasama dengan rohaniawan
 Bukti permintaan pelayanan rohani
 Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
– Staf klinis
– Pasien/keluarga
Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
 Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien
 Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan
pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
Dinas Kesehatan
 Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan
rahasia pasien
 Bukti sumpah staf non klinis yang diberi
akses ke rekam medis tentang wajib simpan
informasi kesehatan pasien
 Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi
Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi
pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb
Skrining
 Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan untuk skrining pasien rawat inap.
 Daftar jenis pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif.
 Bukti tentang pelaksanaan pelayanan
atau tindakan yang diberikan sesuai
kebutuhan pasien.
 Bukti tentang penetapan prioritas untuk
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif . ++
Staf medis + +
Staf keperawatan ARK 1.2 + +
Hand hygiene
 Bukti pelaksanakan program kebersihan
tangan (hand hygiene)di seluruh rumah sakit,
sesuai dengan PPI 9 EP 3
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1
tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP
5 dan EP 6
Staf SDM
Komunikasi antar PPA/staf klinis
 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
komunikasi efektif
 Bukti pelaksanaan tentang penyampaian
pesan verbal atau lewat telpon.
 Lihat dengan cek silang dokumen
penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
pemberi dan dari sisi penerima +
DPJP + +
PPA lainnya SKP 5 + +
SKP Staf klinis SKP 2 + ++ + +
PPI Ruang dekontaminasi PPI 5PPI ++ + + +

 Bukti tentang pelaksanaan program PPI 8.1 + + +
meliputi a s/d g. di maksud dan tujuan PPI 8 + + +
 Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: PPI 7 + + +
 Bukti pemeriksaan berkala pegawai PPI 7.4 + +
 Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum PPI 7.5 +
 Bukti imunisasi +
 Bukti pengobatan dan konseling pegawai +
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan +
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll) +
Komite/Tim PPI +
IPCN +
IPCLN +
Kepala bidang/divisi keperawatan
Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan hand hygiene
Pasien airborne disease
 Lihat penempatan pasien airborne diseases,
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
Kepala/staf IGD
Kepala/staf rawat jalan
Kepala/staf rawat inap
IPCN
IPCLN
Pasien immunocompromised
Lihat ruang isolasi untuk pasien
dengan immunocompromised
Identifikasi risiko infeksi
 Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
 Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
Limbah
 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah infeksius sesuai prinsip PPI
Benda tajam
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
IPCN
IPCLN
Petugas cleaning service
SPK dan RKK

 Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di
unit pelayanan.
 Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan
pelayanan sesuai SPK dan RKK
Komite medis
Staf medis
 Bukti pelaksanaan tentang proses
rekredensial untuk kewenangan tambahan
penetapan SPK dan RKK staf keperawatan KKS 10 ++
 Bukti pelaksanaan tentang proses KKS 12 +
penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf KKS 14 + +
AP klinis lainnya KKS 17 + +
ARK Penolakan rawat inap ARK 4.4 ++ +

 Bukti tentang pemberian edukasi. HPK 2.3 + +
 Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah + +
sakit atas permintaan sendiri sesuai regulasi. + +
 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5. +
 Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien +
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri. +
DPJP +
 Bukti formulir tentang penolakan/tidak +
melanjutkan pengobatan
 Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang
konsekuensi dari keputusan mereka
tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut
 Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Pasien / keluarga
Pendaftaran rawat inap

 Bukti tentang proses pelaksanaan
penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan
 Bukti tentang proses pelaksanaan
penerimaan pasien gawat darurat ke unit
rawat inap.
 Bukti tentang penetapan dan pelaksanaan
menahan pasien untuk observasi termasuk
edukasinya,perhatikan juga ARK 1.2.
 Bukti tentang pemberian informasi rujukan
dan pengelolaan pasien apabila tempat tidak
tersedia. Perhatikan tentang kebutuhan
kelompok pasien
Staf medis
Staf keperawatan +
Pasien ++ +
Staf Admisi + +
untuk rawat inap biasa dan rawat intensif. ARK 2 + +
Proses transfer
 Bukti tentang pelaksanaan P3
atau discharge planning dicatat di rekam
medis.
DPJP
Staf keperawatan
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
 Bukti form transfer memuat indikasi pasien
masuk dirawat.
 Bukti form transfer memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik.
 Bukti form transfer memuat setiap diagnosis
yang dibuat.
 Bukti form transfer memuat setiap prosedur
yang dilakukan.
 Bukti form transfer memuat obat yang
diberikan dan tindakan lain yang dilakukan.
 Bukti form transfer memuat keadaan pasien
pada waktu dipindah (transfer). ++ +
 Bukti tentang kelengkapan pengisian form. + +
Manajer Pelayanan Pasien + +
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang + +
rawat inap + +
Staf klinis ARK 3ARK + +
Pasien/keluarga 3.3 + +
Proses rujukan ARK 5 ++ +

 Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai ARK 5.2 + +
dengan kebutuhan kesinambungan asuhan + +
pasien. + +
 Bukti tentang fasilitas kesehatan yang + +
menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien +
yang dirujuk.
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
 Bukti form rujukan memuat nama dari
fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima
dan nama orang yang menyetujui menerima
pasien.
 Bukti form rujukan memuat alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
 Bukti form rujukan memuat prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.
 Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan
dalam aspek mutu dan keselamatan pasien.
DPJP
Komite/tim PMKP
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Staf keperawatan +
Petugas Ambulans +
Penolakan rujukan
 Bukti tentang pemberian edukasi.
 Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri sesuai regulasi.
 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5.
 Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien ++
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri. ARK 4.4 +
DPJP HPK 2.3 + +
Ambulance: +
Jenis ambulance +
 Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil +
asesmen.
Penyediaan alat transportasi pasien
Kepala unit kerja
Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
Staf terkait
Sopir ambulans
Proses dekontaminasi
 Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat
transportasi sesuai PPI 7.2. +
Lihat bukti dokumentasi proses +
dekontaminasi alat transportasi. +
IPCN +
Staf terkait +
Sopir ambulans +
Penanganan pengaduan ARK 6 EP +
 Bukti pelaksanaan penanganan 2ARK 6 EP +
pengaduan/keluhan dalam proses rujukan. 3 +
Staf terkait ARK 6 EP +
Sopir ambulans 4 +
Obat emergensi
 Dokumen supervisi apoteker
Kepala Insatalasi Farmasi PKPO 3 EP
PKPO Apoteker 4 + +
 Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
penyimpanan
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar +
Kepala Instalasi Farmasi +
Perawat +
Apoteker PKPO 3.4 +
Staf Farmasi EP 2 + +
 Bukti tentang catatan supervisi tentang

penyimpanan obat emergensi
Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat
Kepala Instalasi Farmasi ++
Perawat +
Apoteker PKPO 3.4 +
Staf Farmasi EP 3 + +
CHECKLIST RANAP INAP
RAWAT
INAP TELUSUR STANDAR D O W S
Staf klinis SPK dan RKK KKS 10 ++ +

 Bukti tentang penerbitan SPK dan KKS 12 + +
RKK berdasar rekomendasi dari KKS 14 + +
komite medis (D). KKS 17 + +
 Bukti pelaksanaan tentang + +
rekredensial untuk memberi +
kewenangan tambahan sudah +
diverifikasi dari sumber primer. (D). +
 Bukti tentang SPK dan RKK staf +
medis ada di unit pelayanan. (D). +
 Bukti pelaksanaan pengawasan
untuk memastikan staf medis
memberikan pelayanan sesuai SPK
dan RKK. (D).
Komite medis (W)
Staf medis (W)
 Bukti pelaksanaan tentang
rekredensial terkini
rekredensial untuk kewenangan
tambahan
Komite Medis
Staf Medis
penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan
pemeliharaan file kredensial setiap
staf keperawatan
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
penetapan SPK dan RKK PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
pemeliharaan file kredensial setiap
PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Kepala / Staf SDM
PPA
Proses Asesmen awal medis, termasuk AP 1.1 + + +

asuhan menghasilkan diagnosis dan masalah AP 1.4 + + +
 Bukti dalam RM tentang AP 1.5 + + +
pelaksanaan asesmen awal pasien AP 1.4.1 + + +
rawat inap meliputi riwayat AP 4 + +
kesehatan pasien dan pemeriksaan HPK 2.1 + +
fisik, dengan menggunakan pola IAR MKE 11 EP + +
 Bukti dalam RM tentang 5 + +
pelaksanaan asesmen awal pasien AP 2 + +
rawat inap meliputi faktor bio-psiko- AP 1.5 + +
sosio-kultural-spiritual, dengan ARK 3.1 + +
menggunakan pola IAR PAP 1 + +
 Bukti dalam RM asesmen awal PAP 2 + +
pasien rawat inap menghasilkan PAP 2.1 EP + +
diagnosis awal dan masalah 2 + +
kesehatan pasien, dengan PAP 2.1 EP + +
menggunakan pola IAR 3 + +
 Bukti dalam RM tentang PAP 2.1 EP + +
pelaksanaan asesmen awal rawat 4 + +
inap selesai dalam waktu 24 jam PAP 2.1 EP + +
atau lebih cepat dengan bukti 5 + +
pencatatan tanggal dan jam HPK 1.2 + +
 Bukti dalam RM asesmen awal HPK 1.1 + +
pasien rawat inap menghasilkan HPK 2.1 + +
rencana asuhan, dengan HPK 5.1 + +
menggunakan pola IAR, terintegrasi ARK 3.3 + +
sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan ARK 5 + +
PAP 2.1 ARK 4.4 + +
 MPP menyusun rencana HPK 2.3 + +
manajemen pelayanan pasien MKE 10 + +
DPJP MKE 11 + +
PPJA ARK 3 + +
MPP ARK 4 + +
Kepala/staf unit rekam medis PAP 7 + +
 Bukti dalam RM tentang + +
pelaksanaan skrining risiko + +
nutrisional + +
pelaksanaan pasien dengan risiko + +
nutrisional dilanjutkan dengan + +
asesmen gizi + +
PPJA + +
Dietisien + +
Pasien/keluarga + +
 Bukti dalam RM tentang skrining + +
 Bukti dalam RM tentang asesmen + +
nyeri + +
 Bukti dalam RM tentang asesmen + +
ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya + +
DPJP/PPJA + +
Pasien/Keluarga. + +
 Bukti dalam RM tentang skrining + +
kebutuhan fungsional dan risiko + +
jatuh + +
 Bukti dalam RM hasil skrining + +
kebutuhan fungsional dan risiko + +
jatuh memperoleh asuhan yang + +
sesuai ketentuan RS + +
PPJA + +
Pasien/Keluarga + +
Asesmen awal keperawatan + +
pelaksanaan skrining risiko + +
nutrisional + +
pelaksanaan pasien dengan risiko + +
nutrisional dilanjutkan dengan + +
asesmen gizi + +
 Asesmen terintegrasi + +
 Skrining nyeri +
 Asesmen nyeri +
 Risiko malnutrisi +
 Status fungsional +
 Risiko jatuh +
PPJA +
Dietisien +
Pasien/keluarga +
Pemberian informasi kondisi, diagnosis +
dan rencana asuhan
 Bukti pelaksanaan pemberian
informasi tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti
informasi tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan dilakukan,
sesuai MKE 9 EP 1
informasi bila diperlukan persetujuan
kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB
5.1 dan PAB 7.1
penjelasan tentang hasil dan proses
asuhan/pengobatan.
Bukti pelaksanaan pemberian
penjelasan tentang hasil yang tidak
terduga.
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Asesmen ulang
 Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur
untuk pasien akut
pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per sif
atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien
 Bukti dalam RM tentang asesmen
ulang yang dilakukan oleh PPA
lainnya
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Asesmen ulang nyeri
 Bukti dalam RM tentang skrining
nyeri
ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya
DPJP/PPJA
Pasien/Keluarga.
Bukti koordinasi asuhan
 Bukti tentang penetapan MPP
dilengkapi dengan uraian tugas.
 Bukti tentang skrining untuk
menentukan kebutuhan manajemen
pelayanan pasien, bisa
menggunakan ceklis.
 Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.
 Bukti pelaksanaan koordinasi
proses pelayanan yang difasilitasi
oleh MPP.
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan.
DPJP/PPA lainnya
Rencana asuhan
PPK, CP, Protokol
 Bukti di rekam medis tentang
asuhan seragam sesuai butir a) s/d
e)
DPJP
PPJA
MPP
Pasien/keluarga
Integrasi pelayanan
Rencana asuhan terintegrasi dan
dengan sasaran
rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan, juga untuk
bukti PAP 2.1, PAP 5.
rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan, juga untuk
bukti PAP 2.1, PAP 5.
simpulan rapat dari Tim PPA atau
komunikasi keseharian dalam
asuhan terintegrasi antar PPA
Lihat form antara lain form CPPT, form
tindakan askep/nurse’s note, form MPP
PPA
Kepala/staf unit Pelayanan
MPP
rencana asuhan pasien terintegrasi
dengan sasaran
Dievaluasi dan direvisi
 Bukti di rekam medis
tentang evaluasi rencana asuhan
secara berkala
Evaluasi berkala pada CPPT dan dibuat
notasi
perkembangan pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan
dan diverifikasi harian oleh DPJP
PPA
Hak pasien

 Hak privasi
penjelasan kerahasiaan informasi
kesehatan pasien
 Bukti pelaksanaan permintaan
persetujuan pelepasan informasi
kepada pihak luar oleh pasien
misalnya: asuransi, BPJS,
perusahaan, Dinas Kesehatan
 Bukti pelaksanaan tentang wajib
simpan rahasia pasien
 Bukti sumpah staf non klinis yang
diberi akses ke rekam medis tentang
wajib simpan informasi kesehatan
pasien
 Bukti pelaksanaan identifikasi
harapan dan kebutuhan privasi
 Lihat kelengkapan dan
pelaksanaan akan privasi pada lokasi
pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
rawat inap, dan kelengkapan
transfer pasien, dsb
Staf rekam medis
Staf klinis
Pasien/keluarga
Hak atas nilai dan keyakinan
identifikasi agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien
 Bukti pelaksanaan asuhan yang
menghormati agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien
 Bukti kerjasama dengan
rohaniawan
 Bukti permintaan pelayanan
rohani
 Bukti pelaksanaan pelayanan
rohani
Staf klinis Pasien/keluarga
Staf rekam medis
Peragaan dalam menanggapi
permintaan pelayanan rohani
Pemberian informasi hasil asuhan dan
pengobatan
informasi tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti
informasi tentang rencana asuhan
dan tindakan yang akan dilakukan,
sesuai MKE 9 EP 1
informasi bila diperlukan persetujuan
kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB
5.1 dan PAB 7.1
penjelasan tentang hasil dan proses
asuhan/pengobatan.
penjelasan tentang hasil yang tidak
terduga.
DPJP
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
Pemberian informasi atas risiko
tindakan, transfusi dan invasive
 Bukti pemberian informasi
tindakan kedokteran yang akan
dilakukan baik secara lisan maupun
tertulis
informasi
 Bukti penolakan/persetujuan
DPJP
PPJA/staf klinis
Pasien/keluarga
Proses transfer
 Bukti form transfer memuat
indikasi pasien masuk dirawat.
riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
 Bukti form transfer memuat setiap
diagnosis yang dibuat.
 Bukti form transfer memuat setiap
prosedur yang dilakukan.
 Bukti form transfer memuat obat
yang diberikan dan tindakan lain
yang dilakukan.
keadaan pasien pada waktu dipindah
(transfer).
 Bukti tentang kelengkapan
pengisian form.
Lihat form transfer.
rawat inap
Staf klinis
Pasien/keluarga
Rujukan
 Bukti pelaksanaan rujukan pasien
sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien.
 Bukti tentang fasilitas kesehatan
yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk.
DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
Penolakan nasehat medis (AMA)
 Bukti tentang pemberian edukasi.
 Lihat bukti pemberian edukasi.
DPJP
 Bukti formulir tentang
penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
 Bukti formulir tentang tidak
melanjutkan perawatan (pulang atas
permintaan sendiri)
hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Edukasi

 Materi edukasi nutrisi, nyeri,
obat
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi
tentang:
 penggunaan obat-obatan secara
efektif dan aman
 potensi efek samping obat
 potensi interaksi obat antar obat
konvensional, obat bebas, serta
suplemen atau makanan
(regulasi lihat MKE 1 EP 1)

 Bukti pemberian edukasi
edukasi tentang asesmen nyeri dan
manajemen nyeri
 Bukti tentang materi edukasi
kolaboratif
DPJP
PPJA
staf klinis
Pasien/keluarga
Perencanaan pemulangan pasien
 Bukti tentang pelaksanaan P3
atau discharge planningdicatat di
rekam medis.
DPJP
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
 Bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pada rekam medis.
 Bukti tentang pelaksanaan pasien
yang diizinkan meninggalkan rumah
sakit selama periode waktu tertentu.
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang rawat
Pasien terminal
 Bukti dalam rekam medis tentang
skrining pasien yang diputuskan
dengan kondisi harapan hidup yang
kecil
 Bukti dalam rekam medis
tentang asesmen awal dan asesmen
ulang
penentuan asuhan dan layanan yang
diberikan sebagai hasil asesmen
penentuan asuhan dan layanan yang
diberikan sebagai hasil asesmen
Hand hygiene
 Bukti pelaksanakan program
kebersihan tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit, sesuai dengan
PPI 9 EP 3
 Lihat pelaksanakan program
kebersihan tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit sesuai dengan
PPI 9 EP 6
 Bukti pelaksanaantentang
evaluasi upaya menurunkan infeksi
sesuai dengan PPI 9 EP 6
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
Staf SDM SKP 5

Peragaan cuci tangan SKP 2
Proses melaporkan SKP 2.1 EP
 Pelaporan nilai kritis 2
Keselamata  Hand over SKP 2.2
n pasien  Proses pelaporan SKP 2
PPI  Ruang isolasi PPI 5

 Pasien airborne disease PPI 8
 Pasien immunocompromised PPI 7
 Identifikasi risiko infeksi PPI 7.4
 Limbah PPI 7.5
 Benda tajam PPI 7.2.1
 Alkes kedaluarsa
 Fasilitas hand hygiene PPI 9 EP 2
 Simulasi hand hygiene PPI 9 EP 3
ARK 3
ARK Proses transfer ARK 3.3
ARK 5
Proses rujukan ARK 5.2
ARK 4.4
Penolakan rujukan HPK 2.3
PKPO 3 EP
PKPO Obat emergensi 4
PKPO 3.4
EP 2
PKPO 3.4
EP 3
PAB 5.1
HPK 5.1
Pasien MKE 9 EP 4
bedah Pemberian informasi anestesi MKE 11
PAB 7.1
HPK 5.1
MKE 9 EP 4
Pemberian informasi bedah MKE 11
Edukasi adanya nyeri pasca tindakan PAP 6 EP 4

MKE 11 EP
5
Asesmen pra anestesi PAB 4
Asesmen, diagnosis, rencana operasi PAB 7
Site marking SKP 4
Transfer Penyiapan form transfer ARK 3.3
Informasi ringkasan asuhan MKE 5 EP 5
Pasca
operasi Manajemen nyeri:
Staf dilatih manajemen nyeri PAP 6 EP 5
Pelayanan nyeri sesuai kebutuhan PAP 6 EP 2
AP 1.5 EP
Asesmen ulang nyeri 3
Edukasi mengatasi nyeri PAP 6 EP 3

MKE 11 EP
5
Risiko EWS PAP 3.1

tinggi
PAP 3.2
Resusitasi/code blue KKS 8.1
PAP 3.3
HPK 5.2 EP
2
Pelayanan darah: AP 5.11 EP
 Informed consent 2
 Penanggung jawab dan supervisi AP 5.11.1
 Kendali mutu pelayanan darah AP 5.11.2
Pelayanan koma dan bantuan hidup PAP 3.4
Pasien immunosupressed PAP 3.5
Restraint PAP 3.7
Pasien lemah, geriatri, anak PAP 3.8
Kemoterapi atau yan risiko tinggi PAP 3.9
WAWANCARA KOMITE MEDIK

1. Tujuan
Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi di antara pimpinan komite medik rumah
sakit dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan pelayanan klinis
dokter, dokter gigi dan dokter spesialis
2. Lokasi
Diserahkan rumah sakit.
1. Ketua Komite Medis.

2. Sub Komite Kredensial.
3. Sub Komite Mutu Profesi
4. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
Catatan : Pertemuan ini tidak dimaksudkan dihadiri oleh banyak peserta, agar interaksi
mudah dilakukan dan efektif.
4. Surveior
Semua surveior.
5. Masalah yang dibahas

Evaluasi tentang keterlibatan komite medik rumah sakit dalam menjalankan pengawasan,
pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit profesi. Standar-standar di bawah ini akan
dibahas :
1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

2. Kualifikasi dan Kompetensi Staf (KKS)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Pelayanan Anestesi dan Operasi (HPK)
5. Asuhan Pasien (PP)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM)
8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
9. Bahan yang dibutuhkan
Tidak ada dokumen yang dibutuhkan. Walaupun begitu selama pertemuan telaah dokumen, surveior
akan melakukan telahaan dokumen di bawah ini :
No PERTANYAAN JAWABAN
Komite Medik di Rumah Sakit di SK kan oleh
direktur sesuai Permenkes 755 tahun 2011
tentang komite medik, dengan sub komite :
1. Sub Komite Kredensial diketua oleh …
2. Sub Komite etik disiplin diketuai oleh …
Mohon dijelaskan struktur 3. Sub Komite Mutu Profesi di ketuai oleh …

1 Komite Medik di rumah sakit
Proses masuknya dokter di rumah sakit
mengikuti prosedur yang diatur oleh sub
komite kresedensial. Proses itu meliputi :
1. Form lamaran dokter ke direktur
2. Disposisi dan instruksi dari direktur ke

komite medik sub komite kredensial
3. Rapat sub komite kredensial membahas

usulan kewenangan klinis (bila diterima)
4. Pengajuan kewenangan klinis kepada

direktur untuk diterbitkan rincian
Bagaimana proses masuknya kewenangan klinis
2 dokter di rumah sakit
Pelaksanaan kinerja dokter dan dokter
spesialis dilaksanakan setiap periode 4 bulan,
penilaian kinerja meliputi :
1. Kinerja Pelayanan yang diambil dari
dokumen rekam medik
2. Kinerja Manajemen yang diambil dari

keikutsertaan berpartisipasi dalam
Bagaimana proses penilaian manajemen rumah sakit
3 kinerja dokter
4 Bagimana proses manajemen Proses manajemen mutu profesi dilakukan
mutu profesi oleh sub komite mutu profesi di komite
medik, kegiatan mutu meliputi :
1. Pembahasan clinical pathway dan usaha
meningkatkan kepatuhan terhadap klinikal
pathway
2. Upaya peningkatan mutu pelayanan

melalui kegiatan ilmiah didalam rumah sakit
semisal : kegiatan siang klinik dan kegiatan
diluar rumah sakit melalui seminar seminar
kedokteran
3. Upaya membangun pelayanan berbasis

tim kerja melalui pembahasan kasus kasus
sulit di rumah sakit serta kegiatan lainnya.
Proses pelaksanaan etik dan disiplin

dilakukan di RSU, namun pelaksanaan jarang
dilakukan terkecuali memang ada insiden
Bagaimana pelaksanaan etik dan yang dicurigai terjadi pelanggaran etik dan
5 disiplin di rumah sakit disiplin
Audit klinik dilaksanakan secara periodik 3
Bagaimana pelaksanaan audit bulan, audit meliputi kasus yang High Cost,
6 klinik High Volume, dan High Risk
Bagaimana pelaksanaan
7 remunerasi dokter di rumah sakit NA
Bagaimana tanggungjawab
pendidikan kedokteran, dari
8 dokter umum ke dokter spesialis NA
Apakah Rumah Sakit RSU melaksanakan program internship,
melaksanakan program program melalui kerjasama dengan
9 internship kementrian kesehatan
Apakah rumah sakit
10 melaksanakan WKDS NA
Bagaimana pelaksanaan
11 akreditasi di rumah sakit NA
Bagaimana tingkat kepuasan
manajemen di rumah sakit dalam
12 pandangan sejawat komite medik NA
Bagaimana pelaksanaan DPJP di
13 rumah sakit NA
Apa masukan komite medik
terhadap proses manajemen di
14 rumah sakit NA
Rumah sakit melaksanakan edukasi pasien
Bagaimana pelaksanaan edukasi dan dikeluarga di unit pelayanan.
pasien dan keluarga di rumah Pelaksanaan edukasi kami bekerjasama secara
15 sakit tim dengan profesi lain.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan
menghargai hak pasien dan keluarga, dokter
Bagaimana pelaksanaan hak melalui komite medik turut serta dalam usaha
16 pasien dan keluarga melaksanakan hak pasien dan keluarga.
DAFTAR PERTANYAAN TELUSUR KKS DOKTER

1. Tujuan
Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi di antara PPA Dokter di rumah sakit
dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan pelayanan klinis dokter,
dokter gigi dan dokter spesialis
2. Lokasi
wawancara dilakukan onsite pada ruang ruang pelayanan di rumah sakit. proses wawancara
juga dilakukan oleh surveior bersamaan dengan wawancara komite medik sesuai strategi
telusur dari surveior
4. Surveior
Semua surveior.
5. Masalah yang dibahas

Evaluasi tentang keterlibatan dokter dalam pelayanan dan manajemen rumah sakit dalam
menjalankan pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit profesi. Standar-
standar di bawah ini akan dibahas :
1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

2. Kualifikasi dan Kompetensi Staf (KKS)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Pelayanan Anestesi dan Operasi (HPK)
5. Asuhan Pasien (PP)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM)
8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
9. Bahan yang dibutuhkan
REPORT THIS AD
Tidak ada dokumen yang dibutuhkan. Walaupun begitu selama pertemuan telaah dokumen, surveior
akan melakukan telahaan dokumen di bawah ini :
No Daftar Pertanyaan Jawaban

Nama, Profesi, lama bekerja, unit tempat
1 Penjelasanan Identitas bekerja
Proses kredensial yang kami jalani, setelah
kami mengajukan permohonan sebagai staf
dokter sebagai berikut :
1. Wawancara Umum dilakukan oleh bagian
kepegawaian RSU
2. Wawancara profesi dilakukan oleh komite

medik sub komite kredensial
3. Wawancara profesi dilakukan oleh SMF

tentang aspek profesi kami
4. Setelah disetujui kami menerima Rincian

Kewenangan Klinis dari Direktur dan kami
melaksanakan pekerjaan sesuai kewenangan
klinik yang diberikan.
5. Bila ada tindakan diluar kewenangan

klinik tersebut, kami akan memberikan
laporan baik secara lisan dan tertulis kepada
Bagaimana Kredensial di Komite komite medik.
2 Medik
Proses rekredensial dilaksanakan setiap
Bagaimana Proses Re kredensial interval 3 tahun dan bisa lebih cepat manakala
di rumah sakit SIP dan STR telah selesai
Apakah RS telah melakukan Proses penilaian kinerja profesional dilakukan
penilaian kinerja profesional ? oleh Bagian Pelayanan Medik dengan periode
(OPPE) ongoing professional 4 bulan sekali, penilaian kinerja meliputi :
practice evaluation aspek pelayanan dan manajemen rumah sakit.
Aspek pelayanan meliputi : assesmen pasien
kurang dari 24 jam, kelengkapan rekam medik
dll
Bagaimana proses hubungan Proses hubungan manajemen dengan

manajemen dengan pelayanan di pelayanan di RSU melalui rapat koordinasi
RSU ? pelayanan yang dilakukan oleh komite medik.
Clinical Pathway di RSU dilaksanakan sesuai
jenis kasus dalam Clinical Pathway. Rumah
sakit juga membuat Panduan Praktik Klinik
sesuai edaran yang diterbitkan oleh Kolegium
Perhimpunan.
Terkait kepatuhan Clinical Pathway, kami staf

medis berusaha meningkatkan kepatuhan
Bagaimana pelaksanaan Clinical clinical pathway.
pathway di RSU ?
Proses verifikasi ijasah dilaksanakan pada
Apakah dilakukan proses institusi pendidikan spesialis dan verifikasi
3 verifikasi ijasah dan STR dokter dilakukan pada KKI
Mohon diperagaan cara cuci Melaksanakan peragaan cuci tangan (hand
4 tangan wash dan hand scrub)
Mohon diperagaan cara Melaksanakan peragaan pemberian bantuan
5 pemberian Bantuan Hidup Dasar hidup dasar menggunakan manikin.
Rumah Sakit adalah upaya peningkatan mutu
Sejauh mana mengenal dan peningkatan keselamatan pasien di rumah
6 akreditasi rumah sakit sakit.
Sejak kapan persiapan akreditasi
7 dilaksanakan
RESUME WAWANCARA DI UNIT
INSTALASI RAWAT INAP I
PERAWAT
1. Disini ruangan apa? Merawat pasien dengan kasus apa?
2. Metode Pemberian Asuhan Keperawatan dengan apa?
3. Jumlah pasiennya ada berapa?
4. Ka Tim/PJ Shiffnya siapa?
5. Ada UTW nya?Kewenangan Klinisnya?
6. Pasien ini sudah 3 hari di rawat, edukasi apa saja yang sudah dilakukan?
7. Bukti pemberian edukasi mana?
8. Siapa yang mengkonsulkan pasien bila ternyata kasusnya bedah/dalam?
9. Bagaimana caranya lapor dengan tehnik SBAR?Praktek cara lapor via telp.
 Bila pasien dari awal datang ada skala nyeri, apa yang akan dilakukan?
 Kapan dilakukan pengkajian resiko pasien jatuh?
 Bila dilakukan transfuse darah, dimana observasi dan pencatatannya?
 Ada berapa momen cuci tangan?
 Berapa langkah?
 Coba praktekkan semua!
 Apakah tau Hak Kewajiban Pasien?
 Bagaimana bila ada muntahan atau tercecer darah?
 Kalau dalam 1 hari 2×1 berarti obat diminum jam berapa saja?
PASIEN & KELUARGA

1. Apa yang dilakukan perawat/ petugas kesehatan disini pada bapak/ ibu/mbak/mas?
2. Sudah diajari cuci tangan?
3. Sudah diberi tahu tentang apa saja?
4. Bisa cara mempraktekkan?
5. Apa gunanya gelang identitas?
6. Siapa nama perawat yang merawat bapak/ibu?
7. Apakah diberi tau cara minum obat dan efek sampingnya?
8. Ibu dapat obat apa saja? Untuk apa obat itu?
INSTALASI RAWAT INAP II
PERAWAT
1. Disini ruangan apa? Merawat pasien dengan kasus apa?
2. Metode Pemberian Asuhan Keperawatan dengan apa?
3. Jumlah pasiennya ada berapa?
4. Ka Tim/PJ Shiffnya siapa?
5. Ada UTW nya?Kewenangan Klinisnya?
6. Pasien ini sudah 3 hari di rawat, edukasi apa saja yang sudah dilakukan?
7. Bukti pemberian edukasi mana?
8. Siapa yang mengkonsulkan pasien bila ternyata kasusnya bedah/dalam?
9. Bagaimana caranya lapor dengan tehnik SBAR?Praktek cara lapor via telp.
10. Bila pasien dari awal datang ada skala nyeri, apa yang akan dilakukan?
11. Kapan dilakukan pengkajian resiko pasien jatuh?
12. Bila dilakukan transfuse darah, dimana observasi dan pencatatannya?
13. Ada berapa momen cuci tangan?
14. Berapa langkah?
15. Coba praktekkan semua!
16. Apakah dan Hak Kewajiban Pasien?
17. Bagaimana bila ada muntahan atau tercecer darah?
18. Kalau dalam 1 hari 2×1 berarti obat diminum jam berapa saja?
19. Bila ada pasien menghendaki pelayanan kerohanian dari luar bagaimana?
20. Bagaimana kita tau obat injeksi/oral sudah diberikan ke pasien, dilakukan double
check?
21. Bagaimana pengendalian suhu dan kelembaban ruang peracikan obat di ruangan?
Suhu lemari es?
22. Dicatat dimana? Tindak lanjut bila tidak sesuai standar suhu?
23. APD yang digunakan?
24. Bagaimana cara pembuangan jarum pada safety box?
25. Apa saja yang boleh dibuang pada sampah B3?
26. Coba cuci tangan bersama
27. Pelayanan profesi lain ditulis dimana?
PASIEN & KELUARGA

1. Apa yang dilakukan perawat/ petugas kesehatan disini pada bapak/ ibu/mbak/mas?
2. Sudah diajari cuci tangan?
3. Sudah diberi tahu tentang apa saja?
4. Bisa cara mempraktekkan?
5. Apa gunanya gelang identitas?
6. Siapa nama perawat yang merawat bapak/ibu?
7. Apakah diberi tau cara minum obat dan efek sampingnya?
8. Obatnya dapat berapa? Apa saja? Untuk apa?

Evaluasi Snars

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Evaluasi Snars

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EVALUASI SNARS

NAMA IJIN ; No. SK TANGGAL ; KADALUWARSA ; KETERANGAN.

PEMILIK DAN ATAU REPRESENTASI PEMILIK

Bagaimana proses persetujuan rencana

Bagaimanakah struktur organisasi pemilik

Bagaimanakah kualifikasi Direktur RS yang

Bagaimana proses persetujuan Program

Bagaimana pelaporan program PMKP dari

1 Bagaimana proses pengusulan renstra dan TKRS 2 EP 5.

2 Bagaimana Direktur RS dapat memastikan TKRS 2 EP 6.

3 Bagaimana menindak-lanjuti hasil TKRS 2 EP 7.

Bagaimana anda memilih area prioritas yang TKRS 4 EP 1.

Bagaimana penggunaan IT untuk sistem TKRS 4 EP4.

7 Bagaimana Direktur RS melakukan TKRS 4.1 EP 1.

Terkait dengan PMKP, Pelaporan apa saja

Indikator mutu apa saja yang sudah

? Bagaimanakah proses untuk

Bagaimana pemantauan mutu dari pelayanan

Bagaimana Direktur RS memastikan asuhan

Bagaimana Direktur RS memastikan bahwa

? Bagaimana proses untuk mengatasi

? Bagaimana kode etik perilaku disusun?

17 ? Bagaimana Anda menemukan dan TKRS 13 EP 2.

? Bagaimana pelaporan masalah budaya rasa

Bagaimana sistem pelaporan, analisa dan

Bagaimana anda mengukur budaya

22 Bagaimana RS menghormati hak pasien HPK 1 EP 3.

Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam

Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam

Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam

Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam

Bagaimana pelaporan hasil kegiatan PRA ke

Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam

Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam

Surveior : surveior manajemen

Tujuan : Untuk mengetahui bagaimana proses pemilihan, pengumpulan data di unit

.MATERI – STANDAR – HASIL WAWANCARA :

Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan

Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan,

Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat

KKS 8 EP 2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program

Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan

EP 2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas

Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip

Bukti sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari

Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat intra

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan

Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah

Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi

Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf

MIRM 1 EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS