53

3.4 Asuhan Keperawatan

Nama: Tn. A Umur: thn Kamar:351-6 Dx: Efusi Pleura Dr: Rury

No Dx Rencana Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tgl
Goal Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Posisikan 1. Untuk At 08.00 At 13.45
pola nafas b.d tindakan pasien semi memaksimalkan 1. Mengukur ttv S: “Masih
hiperventilasi keperawatan, fowler ventilasi dan auskultasi Sesak”
Ds : selama 3x 24 jam 2. Auskultasi 2. Untuk pernapasan
- Pasien masalah suara nafas, memudahkan pasien O:
mengatakan keperawatan catat area yang melakukan 2. Memposisikan  Pasien
sesak nafas. ketidakefektifan ventilasinya intervensi lebih pasien dengan tampak
Sesak dirasakan pola nafas b.d menurun/tidak lanjut posisi semi bernafas
seperti tertimpa hiperventilasi adanya suara 3. Mengurangi fowler dengan
beban berat. dengan kriteria nafas tambahan. sesak 3. Memonitor teregah-
Do : hasil: 3. Kolaborasi 4. Menentukan tetesan infus engah.
- Pasien tampak - Pasien tampak nebulizer status At 10.30  Terdengar
bernafas dengan rileks 4. Monitor status perkembangan 4. Berkolaborasi suara ronchi
teregah-engah. - Pasien tidak pernafasan pasien dalam  RR:25x/menit
- Terdengar suara sesak dengan SPO2 5. Memenuhi pemberian  Terpasang O2
ronchi - Rr dalam batas 5. Kolaborasi kebutuhan terapi nasal canul 4
- RR : 26x/menit normal pemberian cairan pasien Nebulizer l/menit.
- Terpasang O2 terapi infus A: Masalah
nasal canul 4 Belum Teratasi
l/menit.
P: Lanjutkan
Intervensi
 54

No Dx Rencana Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tgl Tujuan Intervensi Rasional
2 Kelebihan voume Setelah dilakukan 1. Monitor tanda 1. Perubahan ttv At 08.00 At 13.30
cairan b.d gangguan tindakan vital klien menandakan 1. Mengukur TTV S: “didada terasa
mekanisme regulasi keperawatan, 2. Monitor adanya kelainan pasien berat seperti
selama 3x 24 jam indikasi
Ds : fisiologis 2. Memonitor cairan tertimpa beban
masalah kelebihan
- Pasien mengatakan keperawatan cairan / 2. Membantu infus berat”
didada terasa berat kelebihan volume retensi Menentukan 3. Memonitor Status
seperti tertimpa cairan dapat 3. Berikan terapi Intervensi Hidrasi Pasien O:
beban berat, dirasa teratasi dengan IV seperti 3. Memenuhi 4. Memposisikan - Pasien terlihat
semakin memberat kriteria hasil: yang kebutuhan pasien dengan lemas,
sejak seminggu - Ps tidak lemas ditentukan. cairan posisi semi fowler - CRT 2 detik
- CRT <2 detik 4. Monitor
SMRS 4. Mengidentifikasi
- Sesak berkurang status hidrasi
Do : (membran adanya A: Masalah
-Pasien terlihat mukosa dll) kelebihan cairan Belum Teratasi
lemas 5. Beri posisi 5. Memaksimalkan
-CRT 2 detik. semi fowler ventilasi P: Lanjutkan
- Klien tampak Intervensi
hanya terbaring di
tempat tidur dan
jarang melakukan
aktivitas karena
merasa sesak. Input
Cairan : Infus :
500cc/8jam
 55

No Dx Rencana Keperawatan Implementasi Evaluasi

Tgl Tujuan Intervensi Rasional
3 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kendalikan 1. Membuat At 08.00 At 13.30
terangsangnya saraf tindakan faktor pasien merasa 1. Merapihkan S: “Masih nyeri
intra thorax keperawatan, lingkungan nyaman dengan tempat tidur dan tp sudah agak
selama 3x 24 jam yang dapat lingkungan lingkungan berkurang”
sekunder terhadap
masalah mempengaruhi 2. Membantu pasien
iritasi pleura keperawatan respon nyeri Menentukan 2. Melakukan O:
Ds: klien Nyeri dapat 2. Lakukan Intervensi pengkajian nyeri - Skala nyeri 3
mengatakan nyeri hilang atau pengkajian 3. Mengurangi secara (0-10)
dada berkurang dengan nyeri secara rasa nyeri komprehensif - Pasien Sedikit
Do: kriteria hasil: komprehensif 4. Membantu At 10.00 meringis
- Skala nyeri 4(0- - Klien tidak (PQRST) pasien untuk 3. Mengajarkan
tampak 3. Kurangi faktor mendistraksi teknik relaksasi A: Masalah
10)
meringis yang dapat nyeri dengan cara Tarik Teratasi
- klien tampak - Skala nyeri 1 menyebabkan 5. Membantu napas dalam Sebagian
meringis (0-10) nyeri mengurangi 4. Memberikan obat
4. Ajarkan teknik nyeri analgetik P: Lanjutkan
non Paracetamol intervensi
farmakologi
(distraksi
relaksasi nafas
dalam)
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik
 56

3.5 Catatan Perkembangan

No Dx Implementasi Evaluasi
Tgl
1 Ketidakefektifan pola At 08.00 At 13.45
nafas b.d hiperventilasi 1. Mengukur ttv dan S: “Masih Sesak”
Ds : auskultasi
- Pasien mengatakan pernapasan pasien O:
sesak nafas. Sesak 2. Memposisikan  Pasien tampak
dirasakan seperti pasien dengan posisi bernafas dengan
tertimpa beban berat. semi fowler teregah-engah.
Do : 3. Memonitor tetesan  Terdengar suara ronchi
- Pasien tampak infus  RR:21x/menit
bernafas dengan At 10.30  Terpasang O2 nasal
teregah-engah. 4. Berkolaborasi dalam canul 4 l/menit.
- Terdengar suara pemberian terapi A:Masalah Teratasi
ronchi Nebulizer Sebagian
- RR : 26x/menit P: Lanjutkan Intervensi
Terpasang O2 nasal
canul 4 l/menit.
2 Kelebihan voume cairan At 08.00 At 13.30
b.d gangguan 1. Mengukur TTV S: “didada terasa berat
mekanisme regulasi pasien seperti tertimpa beban
Ds : 2. Memonitor cairan berat”
- Pasien mengatakan infus
didada terasa berat 3. Memonitor Status O:
seperti tertimpa beban Hidrasi Pasien - Pasien terlihat lemas,
berat, dirasa semakin 4. Memposisikan - CRT <2 detik
memberat sejak pasien dengan posisi
seminggu SMRS semi fowler A: Masalah Teratasi
Do : Sebagian
-Pasien terlihat lemas
-CRT 2 detik. P: Lanjutkan Intervensi
- Klien tampak hanya
terbaring di tempat
tidur dan jarang
melakukan aktivitas
karena merasa sesak.
Input Cairan : Infus :
500cc/8jam
 57

3 Nyeri akut b.d At 08.00 At 13.30

terangsangnya saraf 1. Merapihkan tempat
intra thorax sekunder tidur dan lingkungan
pasien
terhadap iritasi pleura
2. Melakukan
Ds: klien mengatakan pengkajian nyeri
nyeri dada secara komprehensif
Do: At 10.00
- Skala nyeri 4(0-10) 3. Mengajarkan teknik
- klien tampak meringis relaksasi dengan
cara Tarik napas
dalam
4. Memberikan obat
analgetik
Paracetamol
S: “Masih nyeri tp
sudah agak berkurang”
O:
- Skala nyeri 3 (0-10)
- Pasien Sedikit
meringis
A: Masalah Teratasi
Sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Lanjutan
No Dx Implementasi Evaluasi
Tgl
1 Ketidakefektifan pola At 08.00 At 13.45
nafas b.d hiperventilasi 1. Mengukur ttv dan S: “Masih Sesak”
Ds : auskultasi
- Pasien mengatakan pernapasan pasien O:
sesak nafas. Sesak 2. Memposisikan  Pasien tampak
dirasakan seperti pasien dengan posisi bernafas tidak
tertimpa beban berat. semi fowler terengah engah
Do : 3. Memonitor tetesan  RR:21x/menit
- Pasien tampak infus  Terpasang O2 nasal
bernafas dengan At 10.30 canul 2 l/menit.
teregah-engah. 4. Berkolaborasi dalam A:Masalah Teratasi
- Terdengar suara pemberian terapi P: Hentikan Intervensi
ronchi Nebulizer
- RR : 26x/menit At 11.30
Terpasang O2 nasal 5. Berkolaborasi
canul 4 l/menit. dengan dokter untuk
tindakan Pungsi
Pleura
2 Kelebihan voume cairan At 08.00 At 13.30
b.d gangguan 1. Mengukur TTV S: “didada tidak terasa
mekanisme regulasi pasien berat lagi”
 58

Ds : 2. Memonitor cairan
- Pasien mengatakan infus O:
didada terasa berat 3. Memonitor Status - Pasien sedikit lemas,
seperti tertimpa beban Hidrasi Pasien - CRT <2 detik
berat, dirasa semakin 4. Memposisikan
memberat sejak pasien dengan posisi A: Masalah Teratasi
seminggu SMRS semi fowler Sebagian
Do :
-Pasien terlihat lemas P: Hentikan Intervensi
-CRT 2 detik.
- Klien tampak hanya
terbaring di tempat
tidur dan jarang
melakukan aktivitas
karena merasa sesak.
Input Cairan : Infus :
500cc/8jam
3 Nyeri akut b.d At 08.00 At 13.30
terangsangnya saraf 1. Merapihkan tempat S: “Sudah tidak nyeri
intra thorax sekunder tidur dan lingkungan lagi mas”
pasien
terhadap iritasi pleura
2. Melakukan O:
Ds: klien mengatakan pengkajian nyeri - Skala nyeri 1 (0-10)
nyeri dada secara komprehensif - Pasien tidak meringis
Do: At 10.00
- Skala nyeri 4(0-10) 3. Mengajarkan teknik A: Masalah Teratasi
- klien tampak meringis relaksasi dengan
cara Tarik napas P: Hentikan intervensi
dalam
4. Mengajarkan Teknik
batuk efektif
5. Memberikan obat
analgetik
Paracetamol
 59

3.6 Penyuluhan Kesehatan

3.6.1 Topik

Teknik Batuk efektif

3.6.2 Tujuan Intruksional Umum

Pada akhirnya proses penyuluhan pasien dan keluarga mampu memahami teknik batuk

efektif serta dapat memahaminya.

3.6.3 Tujuan Intruksional Khusus

Setelah diberikan penyuluhan keluarga dan pasien dapat:

1. Menjelaskan definisi batuk efektif

2. Menjelaskan tujuan batuk efektif

3. Menjelaskan cara batuk efektif

4. Menyebutkan alat yang digunakan

5. Mengetahui etika batuk

3.6.4 Sasaran

Keluarga dan pasien

3.6.5 Materi

1. Pengertian batuk efektif

Metode batuk dengan benar dimana energi dapat dihemat sehingga tidak mudah lelah

dan dapatmengeluarkan dahak secara maksimal

 60

2. Tujuan Batuk Efektif

1) Membebaskan jalan nafas dari hambatan dahak

2) Mengeluarkan dahak untuk pemeriksaan diagnostik laborat

3) Mengurangi sesak nafas akibat pennumpukkan dahak

4) Meningkatkan distribusi udara saat bernafas

5) Meningkatkan volume paru

6) Memfasilitasi pembersihan saluran nafas

3. Teknik Batuk Efektif

1) Tarik nafas dalam 4-5 kali

2) Pada tarikan nafas dalam yang terakhir, nafas ditahan selama 1-2 detik

3) Angkat bahu dan dada dilonggarkan serta batukkan dengan kuat dan spontan

4) Keluarkan dahak dengan bunyi “ha..ha..ha”

5) atau “hhuf..huf..huf”

6) Lakukan berulang kali sesuai kebutuhan

4. Alat yang digunakan

1) Tissue/sapu tangan

2) Wadah tertutup tempat penampung dahak

3) Gelas berisi air hangat

5. Etika Batuk
 61

Langkah 1 Sedikit berpaling dari orang yang ada disekitar kita, tutup hidung dan mulut

dengan menggunakan tissue atau sapu tangan atau dengan lengan atas dalam baju anda

setiap kali merasakan dorongan untuk batuk atau bersin.

Langkah 2 Segera buang tissue yang sudah digunakan ketempat sampah

Langkah 3 Ambil kesempatan untuk mencuci tangan dikamar kecil terdekat atau

menggunakan gel pembersih tangan.

Langkah 4 Setelah itu gunakan masker

3.6.6 Metode

1) Ceramah

2) Tanya jawab

3.6.7 Media

Leaflet

3.6.8 Evaluasi

1) Menjelaskan definisi batuk efektif

2) Menjelaskan tujuan batuk efektif

3) Menjelaskan cara batuk efektif

4) Menyebutkan alat yang digunakan

5) Mengetahui etika batuk

 62

3.7 Discharge Planning

1. Menganjurkan pasien tidur dengan posisi semi fowler

2. Meminum obat dengan teratur

3. Kontrol kesehatan sesuai jadwal yang dianjurkan dokter