BAB III

Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Data Subyektif
a. Riwayat penyakit terdahulu
b. Nutrisi ibu (malnutrisi, konsumsi kafein, pengguna obat-obatan, merokok,
konsumsi alkohol dan lain-lain)
c. Riwayat ibu
1) Umur di bawah 16 tahun atau diatas 35 tahun.
2) Latar belakang rendah.
3) Rendahnya gizi.
4) Konsultasi genetik pernah dilakukan.
d. Riwayat kehamilan
1) Kehamilan kembar.
2) Jarak kehamilan yang berdekatan.
3) Kehamilan sebelumnya, aborsi.
4) Tak adanya perawatan sebelum kelahiran.
2. Data Obyektif
a. Data obyektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan test diagnostik lain yang
dirumuskan dalam data fokus.
b. Data obyektif terdiri dari pemeriksaan fisik yang sesuai dengan kebutuhan dan
pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi,
auskultasi, perkusi) pemeriksaan penunjang (laboratorium, catatan baru dan
sebelumnya).

B. Pengkajian Per Sistem Tubuh

1. Pengkajian pernapasan pada BBLR:
a. Pengantar:
1) Pengkajian diawali dari fungsi pernafasan, mengobservasi kemampuan
paru-paru bayi untuk bernafas pada fase transisi dari kehidupan intra-
uteri ke kehidupan ekstra-uteri.
2) Bayi BBLR terutama yang prematur mempunyai kesulitan pada fase
transisi ini karena jumlah alveoli yang berfungsi masih sedikit,
defisiensi surfaktan, lumen sistem pernafasan yang kecil, kolaps atau
obstruksi jalan nafas, insufiensi klasifikasi dari tulang thoraks, lemah
atau tidak adanya gaga refleks dan pembuluh darah paru yang imatur.
3) Hal tersebut mengganggu usaha bayi untuk bernafas dan
mengakibatkan distres pernapasan.
b. Hal-hal yang perlu dikaji pada pernapasan BBLR:
1) Observasi bentuk dada (barel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi,
selang dada, atau penyimpangan lainnya.
 2) Observasi otot aksesorin: pernapasan cuping hidung atau subtansial,
interkostal, atau retraksi subklavikular.
3) Tentukan frekuensi dan keteraturan pernapasan.
4) Auskultasi bunyi pernapasan: stridor, krekels, mengi, rinkhi basah,
area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk,
keseimbangan bunyi nafas.
5) Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial
oksigen dan karbondioksida dengan oksigen transkutan dan
karbondioksida transkutan.
6) Perhatikan bentuk cuping hidung, dada simetris atau tidak, otot-otot
pernapasan retraksi intercostae, subklavikula, frekuensi pernapasan,
bunyi nafas ada ronchi atau tidak.
c. Hal-hal yang biasanya ditemukan pada pengkajian pernapasan BBLR:
1) Jumlah pernapasan rata-rata 40-60 per menit dibagi dengan periode
apnoe.
2) Pernapasan tidak teratur dengan flaring nasal (nasal melebar)
dengkuran, retraksi (interkostal, supra sternal, substernal).
3) Terdengar suara gemerisik pada auskultasi paru-paru
4) Takipneu sementara dapat dilihat, khusus nya setelah kelahiran cesaria
atau persentasi bokong.
5) Pola nafas diagfragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari
dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang mengganggu
pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung.

2. Pengkajian kardiovaskuler pada BBLR

a. Pengantar
1) Pengkajian dilakukan untuk menilai kemampuan perfusi ke
jaringan dan organ
2) Pengkajian ini dengan cara mengukur tekanan darah, menghitung
denyut jantung, menilai pengisisan kembali kapiler dan observasi
warna kulit.
b. Hal-hal yang perlu dikaji pada kardiovaskuler BBLR:
1) Tentukan frekuensi, irama jantung, tekanan darah.
2) Auskultasi bunyi jantung, termasuk adanya mur mur
3) Observasi warna kulit bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik,
mottling.
4) Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.
5) Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (<2-3 detik), perfusi
perifer mottling.
c. Hal-hal yang biasanya ditemukan pada pengkajian kardiovaskuler BBLR:
1) Denyut jantung rata-rata 120-160/menit pada bagian apikal dengan
ritme yang teratur
 2) Pada saat kelahiran: kebisingan jantung terdengar pada setengah
bagian interkostal yang menunjukan aliran dari kanan ke kiri
karena hipertensi atau at etektasis paru.

3. Pengkajian hematologi pada BBLR:

a. Bila dibandingkan dengan bayi aterm, bayi BBLR yang prematur
mempunyai faktor predisposisi untuk masalah hematologi.
b. Hal ini disebabkan karena pembuluh kapiler nya mudah rapuh, rendahnya
protrombin plasma, pembentukan sel darah merah yang lambat, hemolisis
dan berkurangnya darah diakibatkan karena seringnya pemeriksaan
laboratorium.
c. Mengkaji tanda-tanda perdarahan dan observasi gejala Disseminated
Intravascular Coagulation.

4. Pengkajian Gastrointestinal pada BBLR:

a. Pengantar:
1) Maturitas saluran pencernaan terjadi pada usia kehamilan 36-38
minggu
2) Saluran pencernaan pada bayi BBLR terutama yang prematur
belum berfungsi seperti pada bayi cukup bulan.
3) Masalah pada sistem gastrointestinal adalah tidak adanya
koordinasi mengisap dan menelan sampai usia kehamilan 34-35
minggu, inkompeten spinkter kardia, waktu pengosongan lambung
yang lambat, kurang dapat menyerap lemak dan mencerna protein
serta terjadinya penurunan atau tidak adanya koordinasi motilitas
4) Mengecek refleks menghisap dan menelan, menimbang berat
badan, mendengarkan bising usus dan observasi pengeluaran
mekonium.
d. Hal-hal yang perlu dikaji pada Gastrointestinal BBLR:
1) Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit
mengkilat, tanda-tanda eritema dinding abdomen, peristaltik yang
dapat dilihat, lengkung susu yang dapat dilihat, status umbilikus.
2) Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang
berhubungan dengan pemberian makan.
3) Monitor jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.
4) Monitor jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah
samar dan atau penurunan substansi bila diintruksikan atau
diindikasikan dengan tampilan feses.
5) Gambarkan bising usus, ada atau tidak ada. Tentukan apakah ada
distensi abdominal, adakah regugitasi, muntah: warna, bau,
konsistensi, peristaltik.
e. Hal-hal yang biasanya ditemukan pada pengkajian Gastrointestinal BBLR:
1) Penonjolan abdomen dan pengeluaran mekonium terjadi dalam
waktu 12 jam.
 2) Reflek menelan dan menghisap lemah
3) Ada atau tidaknya anus, ketidaknormalan kogenital lain.

5. Pengkajian Genitourinaria pada BBLR:

a. Pengantar:
1) Ginjal bayi pada BBLR terutama yang prematur tidak dapat
mengekspresikan hasil metabolisme dan obat-obatan dengan
akurat, memekatkan urine, mempertahankan keseimbangan cairan,
asam basa dan elektrolit.
2) Pengkajian dilakukan dengan cara menghitung intake dan output.
b. Hal-hal yang perlu dikaji pada Genitourinaria BBLR:
1) Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.
2) Gambarkan jumlah urine (warna, pH, dan lain-lain)
3) Perhatikan jumlah, warna, abnormalitas genetalia.
c. Hal-hal yang biasanya ditemukan pada pengkajian Genitourinaria BBLR:
1) Bayi perempuan klitoris menonjol, labia mayora belum
berkembang.
2) Bayi laki-laki skrotum yang menonjol dengan rugae kecil. Testis
belum turun di skrotum.
3) Berkemih setelah 8 jam kelahiran
4) Ketidakmampuan untuk melarutkan ekskresi kedalam urine

6. Pengkajian Neurologis-Muskuloskletal:
a. Pengantar:
1) Pada BBLR terutama yang prematue mudah sekali terjadi injuri
susunan saraf pusat.
2) Hal ini disebabkan oleh trauma lahir, perdarahan intrakranial
karena pembuluh darah yang rapuh, perubahan proses koagulasi,
hipoksia dan hipoglikemia.
3) Oleh karena itu dilakukan pengkajian terhadap tanda-tanda adanya
gangguan pada sistem susunan saraf pusat, meliputi kesadaran,
aktivitas, tangisan, refleks-refleks dan ada atau tidaknya kejang.
b. Hal-hal yang perlu di kaji pada Neurologis-Muskuloskletal BBLR:
1) Observasi gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan,
menonkol, tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaluasi berdasarkan
gestasi bayi.
2) Observasi posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi
3) Periksa refleks yang diamati: moro, menghisap, babinski, refleks
plantar dan refleks yang diharapkan.
4) Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).
c. Hal-hal yang ditemukan pada pengkajian Neurologis-Muskuloskletal
BBLR:
1) Refleks dan gerakan pada tes neurologis tampak tidak resisten,
gerak kembalinya hanya berkembang sebagian.
 2) Menelan, menghisap dan batuk sangat lemah atau tidak efektif.
3) Tidak ada atau menurunnya tanda neurologis.
4) Mata mungkin tertutup atau mengatup apabila umur kehamilan
belum mencapai 25-26 minggu.
5) Suhu tubuh tidak stabil, biasanya hipotermi
6) Gemetar, kejang dan mata berputar-putar biasanya bersifat
sementara tetapi mungkin juga ini mengindikasikan adanya
kelainan neurologis.
7) Pada muskuloskletal tulang kartilago telingan belum tumbuh
dengan sempurna, lembuut dan lunak.
8) Tulang tengkorak dan tulang rusuk lunak.
9) Gerakan lemah tidak agresif.

7. Pengkajian Suhu:
a. Pengantar:
1) Banyak faktor yang menyebabkan suhu tidak stabil pada bayi
BBLR
2) Kehilangan panas karena permukaan tubuh yang relatif luas, lemak
subkutan yang kurang (terutama lemak coklat), tidak adanya
refleks kontrol dari pembuluh darah kapiler kulit, tidak adekuatnya
aktivitas otot dan imatur pusat pengaturan suhu di otak.
b. Hal-hal yang perlu dikaji pada suhu BBLR:
1) Tentukan suhu kulit dan aksila
2) Tentukan dengan suhu lungkingan
c. Hal-hal yang biasanya ditemukan pada pengkajian suhu BBLR:
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus
dipertahankan.

8. Pengkajian Kulit:
a. Pengantar:
Struktur kulit bayi BBLR sangat tipis dan tranparan sehingga mudah sekali
terjadi masalah gangguan integritas kulit berhubungan dengan imaturitas
struktur kulit.
b. Hal-hal yang perlu dikaji pada Kulit BBLR:
1) Monitor adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi,
abrasi atau area gundul, kususnya dimana alat pemantauan infus,
atau alat lain kontak dengan kulit, periksa juga dan perhatikan
adanya preparat kulit yang digunakan (misalnya: plester, salep dan
lain-lain).
2) Tentukan tekstur dan turgor kulit kering, halus, pecah-pecah,
terkelupas dan lain-lain.
3) Monitor adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.
 c. Hal-hal yang biasanya ditemukan pada pengkajian Kulit BBLR:
1) Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak
mengkilat dan kering. Kulit berwarna merah, merah muda,
kekuning-kuningan. Sianosis atau campuran bermacam warna.
2) Sedikit vernik kaseosa.
3) Rambut lanugo di sekitar/sekujur tubuh
4) Kurus, kulit tampak transparan, halus dan mengkilap
5) Edema yang menyeluruh, atau dibagian tertentu yang terjadi saat
kelahiran.
6) Kuku pendek, belum melewati ujung jari, rambut jarang mungkin
tidak ada sama sekali.
7) Pteki atau skimosis.

9. Pengkajian Aktivitas-Istirahat
a. Hal-hal yang biasanya ditemukan dalam Aktivitas-Istirahat BBLR:
Bayi sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama tidur sehari rata-rata
20 jam dan tangis masih lemah, tidak aktif, tremor.

10. Pengkajian Respon Orang Tua

a. Pengantar
1) Respon orang tua yang mengalami kelahiran bayi BBLR terutama
yang prematur biasanya sedih, cemas dan takut akan kehilangan
bayinya.
2) Hal yang harus dikaji perawat adalah ekspresi wajah orang tua,
perilaku dan mekanisme pemecahan masalah.

C. Pengkajian Umum BBLR

1. Biodata
a. Identitas bayi : nama, jenis kelamin, BB, TB, LK, LD.
b. Identitas orang tua: nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat.
c. Keluhan utama: BB<45cm, LD<30 cm, LK<33 cm, hipotermi.
d. Riwayat penyakit sekarang.
e. Riwayat penyakit keluarga.
f. Riwayat penyakit dahulu.
2. Pemeriksaan Fisik Biologis:
a. Pemeriksaan pada ibu:
1) Riwayat kehamilan dan umur kehamilan.
2) Riwayat persalinan dan proses pertolongan persalinan yang dahulu
dan sekarang
3) Riwayat fisik dan kesehatan ibu saat pengkajian.
4) Riwayat penyakit ibu.
5) Psikososial dan spiritual ibu.
6) Riwayat perkawinan.
 b. Pemeriksaan pada bayi:
1) Keadaan bayi saat lahir, BB < 2500 gr, PB<45cm, LK 33 cm,
LD<30 cm.
2) Inpeksi :
a) Kepala lebih besar daripada badan, ubun-ubun dan sutura
lebar.
b) Lanugo banyak terdapat pada dahi, pelipis, telinga, dan
tangan.
c) Kulit tipis, transparan dan mengkilap.
d) Rambut halus, tipis dan alis tidak ada.
e) Garis telapak kaki sedikit
f) Retraksi sternum dengan iga.
g) Kulit menggantung dalam lipatan (tidak ada lemak sub
kutan)
3) Palpasi:
a) Hati mudah di palpasi.
b) Tulang teraba lunak
c) Limpa mudah teraba ujungnya.
d) Ginjal dapat dipalpasi.
e) Daya isap lemah.
f) Retraksi tonus-leher lemah, refleks moro (+)
4) Perkusi
5) Auskultasi :
a) Nadi lemah
b) Denyut jantung 140-150 x/menit, respirasi 60 x/menit.

D. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru dan
neuromuskular, penururnan energi, dan keletihan.
2. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan
penurunan lemak subkutan
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang

E. Intervensi Keperawatan
DX Tujuan Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan 1. tempatkan 1. posisi ini

keperawatan selama 3 x 24 bayi pada posisi menghasilkan
jam diharapkan pola napas telungkung perbaikan
oksigenasi
pada bayi efektif dengan leher
2. untuk
Kriteria Hasil sedikit ekstensi menghilangkan
1. jalan nafas tetap mukus yang
paten terakumulasi
 2. frekuensi dan pola 2. lakukan dari nasofaring,
napas dalam batas penghisapan trakea
normal 3. memudahkan
3. gas darah arteri dan 3. lakukan drainase sekret
keseimbangan perkusi, vibrasi, 4. kebutuhan
asam basa dalam dan drainase oksigen
batas normal tercukupi
postural sesuai
4. oksigenasi jaringan
adekuat ketentuan

4. kolaborasi
dengan
dokter
pemberian
setelah dilakukan tindakan oksigen
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan suhu tubuh 1. tempatkan
bayi dalam batas normal bayi di dalam
inkubator
Kriteria Hasil: 2. monitor suhu
tubuh
1. suhu dalam batas 3. monitor
normal tanda-tanda 1. mempertahankan
2. bayi tidak hipertermi suhu tubuh stabil
menggigil 4. hindari 2. mempertahankan
3. kulit bayi merah situasi yang suhu dalam
4. bayi tampak tenang dapat rentang normal
membuat 3. adanya
bayi kemerahan
setelah dilakukan tindakan kehilangan
2. keperawatan selama 3 x 24 panas
jam di harapkan tidak
terjadi infeksi pada bayi
1. cuci tangan
Kriteria Hasil: sebelum
melakukan
1. tidak terdapat perawatan
tanda-tanda infeksi pada bayi
2. bayi tidak rewel 2. pastikan
3. suhu tubuh dalam semua alat
batas normal yang kontak
dengan bayi
sudah bersih
atau steril 1. mencegah
3. isolasi bayi terjadinya
lain yang infeksi
mengalami 2. mencegah
infeksi terjadinya
infeksi

3.
F. Evaluasi
No Diagnosa
1. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan imaturitas
paru dan neuromuskular,
penururnan energi, dan
keletihan.
2. Termoregulasi tidak efektif
berhubungan dengan kontrol
suhu yang imatur dan
penurunan lemak subkutan
3. Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
pertahanan imunologis yang
kurang
4. kolaborasi 3. mencegah
pemberian penularan
antibiotik infeksi
nosokomial
Evaluasi
S : ibu bayi tidak rewel
O: rr: 46 x/menit, tidak terjadi sianosis,
pola nafas teratur, bayi tampak tenang
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
S: ibu bayi mengatakan tubuh bayi sudah
tidak dingin
O: tubuh bayi tampak kemerahan, suhu
tubuh 360c, bayi tampak tenang, bayi
tampak tidak menggigil
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
S:
O: tidak terdapat tanda-tanda infeksi, suhu
tubuh dalam batas normal 360c, bayi
tampak tenang
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan