SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..................................................................................
.........
Stambuk/NIM/NIS : ..................................................................................
.........
Mahasiswa/Siswa (Univ/Sekolah)
: ..........................................................................................
Jurusan : ........................................................................
..................

Sehubungan dengan rencana saya melaksanakan kegiatan (*) tugas

Akhir/Penelitian/Pengambilan Data/PKL/Prakerin
tanggal .............................................................................di PT. Antam Tbk. UBP
Nikel Sultra (Pomalaa) berdasarkan persetujuan
No ...............................................................
tanggal ........................................................

Bahwa saya menyatakan jika terjadi kecelakaan sewaktu melaksanakan kegiatan

dimaksud, maka biaya pengobatan/perawatan akibat kecelakaan ditanggung
sendiri dan saya tidak akan menuntut segala sesuatunya pada masa-masa yang
akan datang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

(#) ................................., ........,......

.........,201

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

.................................................
.......................................................
Pimpinan Universitas/Sekolah

Keterangan :
- (*) Coret kata-kata yang tidak ada keterkaitan
- (#) Tempat/kota dan tanggal pembuatan
- Surat Pernyataan ini dibubuhi materai senilai 6000