No Dokumen : 031.

ALS-HRD-FRM/VIII/2018
FORM PENILAIAN KARYAWAN
Tanggal Efektif: 25 Agustus 2018
STAFF PERFORMANCE APPRAISAL

NAMA / NIK : SITE / PROJECT :

SUB DEPT /DEPARTEMEN : TGL MASUK KERJA :
JABATAN / GRADE (LEVEL) : PERIODE PENILAIAN :

Petunjuk Pengisian
Penilai memilih nilai yang paling tepat berdasarkan Pencapaian Sasaran Kerja tahun berjalan dengan membubuhkan satu nilai yang dipil
dalam kolom yang tersedia
Penilai dilarang untuk memberikan nilai diluar range nilai yang ditentukan, misal nilai 85 untuk baik. Apabaila penilai akan memberika
nilai tengah, maka harus diambil diantara range yang telah ditentukan, Misal 15; 35; 55; 75; 95

NILAI
FAKTOR YANG DINILAI KS K C B BS TOTAL
10 - 20 30-40 50-60 70-80 90-100
A. KESELAMATAN KERJA (SAFETY) 0
1 Keikutsertaan dalam Program Toolbox talk Meeting 0
Total keikutsertaan 2 bulan terakir________kali 0
2 Kontribusi dalam pengendalian bahaya_________ 0
3 Pemahaman & Penerapan K3, aplikasi ditempat kerja 0
4 Kepedulian dan tanggung jawab terhadap Safety 0
5 Tingkat Kecelakaan / Accident - Incident 0
Sub Total : 0
B. KETRAMPILAN KERJA (PRODUCTIVITY)
6 Pengetahuan akan pekerjaan dan Equipment 0
7 Tingkat hasil produksi 0
8 Teknikal Penggunaan Equipment 0
9 Efektifitas waktu kerja 0
10 Pengetahuan akan pekerjaan * 0
11 Inovasi dan kreatifitas * 0
12 Ketrampilan penggunaan alat / sarana perusahaan * 0
13 Perencanaan dan Efektifitas waktu kerja * 0
14 Kinerja dalam kepemimpinan * 0
Sub Total : 0
C. SIKAP KERJA
15 Kepatuhan terhadap atasan 0
16Tanggung jawab terhadap pekerjaan 0
17Partisipasi & Peran Aktif dalam kegiatan kerja 0
18Kemampuan untuk mengerti Instruksi Kerja 0
19Kepatuhan Terhadap System dan Prosedur 0
20Fleksibilitas/Adaptasi dengan pekerjaan 0
21Kemauan Untuk Maju/Belajar 0
Sub Total : 0
D. KEMANDIRAN
22 Kemandirian Penyelesaian Tugas/Pekerjaan 0
23 Kemampuan / motivasi Mengembangkan Diri 0
24 Komitmen Terhadap Pekerjaan 0
25 Loyalitas terhadap perusahaan 0
Sub Total : 0
E. KERJA SAMA
26 Kemampuan Bekerjasama & Berkomunikasi 0
27 Kerjasama dengan Bagian/Departemen Lain 0
Sub Total : 0
F. CATATAN KHUSUS HRD DEPARTMENT
28 Rata-rata Frekwensi Alpha / Mangkir 0 hari 0
29 Rata-rata Durasi keterlambatan 0 hari 0
30 Frekwensi Sakit 0 hari 0
31 Frekwensi Ijin Keperluan Pribadi 0 hari 0
32 Peran Aktif Dalam Kegiatan 0
33 Surat Peringatan (Warning) Yang Diterima 0
34 Skorsing Yang Diterima 0
35 Masa Kerja Karyawan (0. Tahun ) 0
 36 Kepedulian terhadap lingkungan kerja dan tempat tinggal 0
Sub Total : 0
* untuk Staff saja
 TOTAL NILAI BOBOT PENILAIAN UMUM

A. Keselamatan Kerja - Safety (Sub Total Nilai Faktor 1 s/d 5) x 35% = 0 BS : 546 - 695

B. Ketrampilan Kerja (Sub Total Nilai Faktor 6 s/d 14) x 25% = 0 B : 446 - 545

C. Sikap Kerja (Sub Total Nilai Faktor 15 s/d 21) x 10% = 0 C : 346 - 445

D. Kemandiran (Sub Total Nilai Faktor 22 s/d 25) x 10% = 0 K : 246 - 345

E. Kerjasama (Sub Total Nilai Faktor 26 s/d 27) x 10% = 0 KS : 70 - 245

F. Catatan HRD (Sub Total Nilai Faktor 28 s/d 36) x 10% = 0

F
TOTAL NILAI = 0 :

1 PENILAIAN UMUM

Berdasarkan total nilai yang diperoleh (Penjumlahan Sub Total Nilai dikalikan dengan total nilai bobot) di halaman 1, tentuka
Kriteria/Rangking Penilaian Umum untuk karyawan yang bersangkutan.

Berikan tanda check pada Bagian Penilaian Umum yang sesuai dengan Kriteria/Rangking Penilaian Umum untuk karyawan yan
bersangkutan.

PENJELASAN

PENGUSULAN
ATAS PENILAIAN PRESTASI KERJA KARYAWAN

PENDAPAT PEMERIKSA (ATASAN PENILAI)

Sehubungan dengan penilaian pada Butir no.1, dengan ini menyatakan bahwa karyawan ini :

DIANGKAT KARYAWAN KONTRAK DIPERPANJANG KONTRAK TIDAK DIPERPANJANG KONTRAK

( Kontrak 6 Bln ) KARYAWAN PERMANENT KENAIKAN GRADE

( Kontrak 12 Bln ) PROMOSI

CATATAN :

Karyawan Diketahui Disetujui Diverivikasi oleh

Supervisor/ Superintendent Dept Manager HR Manager

Nama Nama Nama Nama

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

2 KEPUTUSAN MANAJEMEN/DIREKSI
Sehubungan dengan rekomendasi pada butir 1 di atas, dengan ini Manajemen / Direksi menyatakan dan memutuskan :

SETUJU SETUJU DENGAN CATATAN TIDAK SETUJU

CATATAN :

TANDA TANGAN/PERSETUJUAN MANAJEMEN/DIREKSI

GENERAL MANAGER : DIREKTUR :

TANGGAL : TANGGAL :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :
 : 031.ALS-HRD-FRM/VIII/2018

STAFF PERFORMANCE APPRAISAL

n Sasaran Kerja tahun berjalan dengan membubuhkan satu nilai yang dipilih

ng ditentukan, misal nilai 85 untuk baik. Apabaila penilai akan memberikan

tentukan, Misal 15; 35; 55; 75; 95

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 PENILAIAN UMUM

546 - 695

446 - 545

346 - 445

246 - 345

70 - 245

Sub Total Nilai dikalikan dengan total nilai bobot) di halaman 1, tentukan
bersangkutan.

ng sesuai dengan Kriteria/Rangking Penilaian Umum untuk karyawan yang

PENGUSULAN
PRESTASI KERJA KARYAWAN

TIDAK DIPERPANJANG KONTRAK

Diverivikasi oleh
HR Manager

engan ini Manajemen / Direksi menyatakan dan memutuskan :

RSETUJUAN MANAJEMEN/DIREKSI