PEMERINATAH KOTAMADYA

DAERAH TINGKAT II PEKANBARU

KECAMATAN TAMPAN-KELURAHAN SIMPANG BARU
KETUA RT 02- RW 09

SURAT KETERANGAN
NO. ./SK/RT.02-RW.0920...

Ketua RT 02 RW 09 Kelurahan Simpang Baru Kecamatan Tampan Kota Pekanbaru

dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : .......................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Yang mana nama trebut di atas memang benar warga kami yang berdomisili di RT 02
RW 09 semenjak tahun ............ dan yang bersangkutan semenjak tinggal di RT 02 RW 09
menunjukkan kelakuan yang baik dan sering mengikuti kegiatan sosial yang diadakan di
lingkungan ke RT an terebut.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
1. Pengurusan KTP/KK
2. Pengurusan Surat Berlakuan Baik (SKBB)
3. Pengurusan Surat Nikah (NA)
4. Pengurusan Surat Belum Pernah Menikah
5. Penguruan urat Keterangan Tidak Mampu
6. Pengurusan urat Keterangan Domisili
7. Pengurusan Surat Penghasilan
8. Dan Surat keterangan lainnya
Demikian surat keterangan ini kami berikan, apabila keterangan ini tidak benar maka
kami RT 02 RW 09 bersedia dituntut menurut hukum dan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 20 ....
Ketua RT 02 RW 09
Simpang Baru– Kecamatan Tampan

MUNIR