Malang, 1 April 2018

Perihal : Permohonan untuk

Dikeluarkan Surat Kepada,
Keterangan Tidak Yth. Ketua Pengadilan Negeri Malang
Dalam Proses Hukum Di –
Untuk Pembuatan SIUJK MALANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pimpinan / Penanggung Jawab : Sofyan Arifudin

Tempat / Tanggal Lahir : Blitar / 2 juni 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Jawa
Alamat Pimpinan : Jl. Terusan Dieng 243, Sukun.
Nomor KTP : 350510060698001
Nama Badan Usaha : PT.CAHAYA BARU
Jenis Badan Usaha : Jasa Konstruksi
Alamat Badan Usaha : Jl. Terusan Dieng 243, Sukun.
Alamat Email : cahayabaru@gmail.com
Nomor NPWP Badan Usaha : 02.761.136.5-315.000
No Telp / HP : (0341) 424178 / +62 812 1444 5333

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak / Ibu Ketua Pengadilan Negeri Malang,
agar kiranya berkenan mengeluarkan Surat Keterangan Tidak Dalam Proses \Hukum berdasarkan Putusan
Pengadilan Negeri Malang, untuk keperluan pembuatan SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (Legalisir Capil / Kecamatan)

2. Photo Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Legalisir Polres)
3. Photo Copy Akta Notaris (Legalisir Notaris)
4. Photo Copy NPWP (Legalisir Kantor Pajak)
5. Surat Tidak Dalam Blacklist dari Asosiasi Gapensi / Gapeksindo (ASLI)
6. Photo Copy Sertifikat Badan Usaha
7. Pas Foto Ukuran 4x6 (3 Lembar)

Demikianlah permohonan ini, atas perkenaan Bapak / Ibu Ketua Pengadilan Negeri Baturaja untuk
mengabulkan saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya Pemohon,

Materai 6000
& dicap Badan Usaha

( PT CAHAYA BARU )