SURAT PERNYATAAN JUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………….
No. KTP : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….

Menyatakan bahwa saya akan menjual sebidang tanah darat/sawah dengan luas ……………….m2
yang bertempat di :
Blok : …………………………………………….
Desa/Kelurahan : …………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………….
Kabupaten : …………………………………………….

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Batas Timur : ……………………………………………
Batas Selatan : ……………………………………………
Batas Barat : ……………………………………………
Batas Utara : ……………………………………………
Dengan harga Rp. ……………………. per/1 m2. Kepada PT. SARIBINA EKA PRATAMA di Cirebon,
bahwa tanah tersebut :
1. Tidak dalam sengketea waris.
2. Tidak dalam sengketa batas.
3. Tidak sedang dijaminkan di BANK.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tidak ada paksaan dari pihak manapun, agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……….………………2015

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 6.000,-

……………………………………. …………………………………….
Kepala Desa/Lurah Penjual