KUESIONER SKRINING KESEHATAN ANAK USIA PENDIDIKAN SEKOLAH DI WILAYAH KERJA PUSK

TAHUN AJARAN…………………../…………………………

Identitas Peserta Didik

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Golongan Darah :
Anak ke dari :
Telepon/ Hp :
Disabilitas* : Tidak/Ya: : Netra/ rungu/ rungu wicara/ grahita/ daksa/ autisme/ ganda/
ADHD*

A Riwayat Kesehatan Anak D. Gaya Hidup

Sebutkan : Sarapan
Alergi makanan tertentu : □Tidak □ Ya
Sebutkan : Jajan
Alergi obat tertentu : □Tidak □ Ya
Pernah mengalami cedera
serius akibat kecelakaan
(gegar otak, patah
: □Tidak □ Ya
tulang/lainnya) Makan sirih pinang
Riwayat kejang berulang : □Tidak □ Ya Resiko merokok
Resiko minum-minuman
Riwayat pingsan : □Tidak □ Ya beralkohol dan Napza

Riwayat tranfusi darah

berulang
: □Tidak □ Ya E. Kesehatan Reproduksi
Riwayat kelainan bawaan yang : Sebutkan :
dimiliki □Tidak □ Ya Masalah Pubertas
Riwayat penyakit lainnya : □Tidak □ Ya Sebutkan :
Resiko IMS

B Riwayat Imunisasi Resiko kekerasan seksual

Khusus peserta didik
Memiliki catatan imunisasi : □Tidak □ Ya perempuan: Gangguan
menstruasi
Saat bayi mendapat imunisasi : □Tidak □ Ya
Pada SD kelas 1 mendapat
F. Kesehatan mental/ emosional
imunisasi
: □Tidak □ Ya
C Riwayat Kesehatan Keluarga Skor Kesulitan
Tuberculosis (TBC) : □Tidak □ Ya □Tidak tahu Gejala emosional (E
Diabetes Militus/ Kencing
manis
:
□Tidak □ Ya □Tidak tahu Masalah perilaku (C

Hepatitis/ Sakit kuning : □Tidak □ Ya □Tidak tahu Hiperaktifitas (H)

Asma/ Bengek : □Tidak □ Ya □Tidak tahu Masalah teman sebaya (P)

Penyakit jantung : □Tidak □ Ya □Tidak tahu Skor Kekuatan

Stroke/lumpuh : □Tidak □ Ya □Tidak tahu Perilaku Prososial (Pr)

Obesitas/ gemuk sekali : □Tidak □ Ya □Tidak tahu

Tekanan darah tinggi : □Tidak □ Ya □Tidak tahu G. Kesehatan Intelegensia
Kanker/ tumor ganas : □Tidak □ Ya □Tidak tahu Modalitas Belajar

Anemia : □Tidak □ Ya □Tidak tahu Visual

Thalasemia : □Tidak □ Ya □Tidak tahu Audio

Hemofilia : □Tidak □ Ya □Tidak tahu Kinestetik

Dominasi otak
DIKAN SEKOLAH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HAEKESAK
…………../…………………………

Nama Sekolah :
Kelas :
Nama Ayah :
Nama Ibu :

/ grahita/ daksa/ autisme/ ganda/

D. Gaya Hidup
:
□Selalu □Kadang-kadang □Tidak pernah
:
□Selalu □Kadang-kadang □Tidak pernah

Makan sirih pinang □Selalu □Kadang-kadang □Tidak pernah

Resiko merokok □Tidak □ Ya
Resiko minum-minuman
beralkohol dan Napza
□Tidak □ Ya
E. Kesehatan Reproduksi

Masalah Pubertas □Tidak □ Ya

Resiko IMS □Tidak □ Ya
Resiko kekerasan seksual □Tidak □ Ya
Khusus peserta didik
perempuan: Gangguan □Tidak □ Ya
menstruasi

F. Kesehatan mental/ emosional

Skor Kesulitan
Gejala emosional (E □Normal □Borderline □Abnormal
Masalah perilaku (C □Normal □Borderline □Abnormal
Hiperaktifitas (H) □Normal □Borderline □Abnormal
Masalah teman sebaya (P) □Normal □Borderline □Abnormal
Skor Kekuatan

Perilaku Prososial (Pr) □Normal □Borderline □Abnormal

G. Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar

: □Optimal □Cukup optimal □Belum optimal

: □Optimal □Cukup optimal □Belum optimal
Kinestetik □Optimal □Cukup optimal □Belum optimal
Dominasi otak □Otak kiri □Otak kanan □Otak kiri&kanan
 FORMULIR PEMERIKSAAN FISIK ANAK USIA PENDIDIKAN SEKOLAH DI WILAYAH KERJA PUSKES
TAHUN AJARAN…………………../…………………………

Nama : L / P Umur :

A. Pemeriksaan tanda-tanda vital E. Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Tekanan darah : ……………… mmHg Telinga luar :

Denyut nadi : ……………… /menit Tajam pendengaran :

Frekuensi pernapasan : ……………… /menit
Suhu : ……………… 0
C F. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Bising jantung :
□Tidak □ Ya Celah bibir/langit-langit* :

Bising paru :
□Tidak □ Ya Luka pada sudut mulut :

Sariawan :

B. Pemeriksaan Status Gizi Lidah kotor :

Berat badan : ……………… kg Luka lainnya :

Tinggi badan : ……………… cm Gigi berlubang/karies :

Kategori status gizi Gusi mudah berdarah :

……………..
IMT (BB/TB2) : Gusi bengkak :
□Sangat kurus □Normal □Sangat
gemuk Gigi kotor (ada plak dan
sisa makanan :
□Kurus □Gemuk Karang gigi :

TB/U (Stunting) :
□Tidak □ Ya Susunan gigi depan tidak
teratur :

Tanda klinis anemia :

□Tidak □ Ya
F. Pemakaian Alat Bantu

B. Pemeriksaan Kebersihan Diri Penglihatan/ Loupe :

Rambut :
□Tidak □ Ya Pendengaran :
Kulit berbercak
keputihan,
kemerahan/kehitaman : □Tidak □ Ya Kursi roda :

Kulit bersisik :
□Tidak □ Ya Tongkat/kurk :

Kulit ada memar :

□Tidak □ Ya Kaki/ tangan/ mata prote :
Kulit ada sayatan :
□Tidak □ Ya
Kulit ada luka koreng :
□Tidak □ Ya DIRUJUK :
Kulit ada luka koreng
sukar sembuh :
□Tidak □ Ya
Kulit ada bekas suntikan :
□Tidak □ Ya Mengetahui :

Kuku :
□Tidak sehat □ Sehat
C. Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata luar :
□□Normal □□Tidak sehat
Tajam Penglihatan :
□□Normal □□Kelainan refraksi
□□Low vision Kacamata: □Tidak
□□Kebutaan □ Ya
Buta warna :
□ Ya □ Ya
AH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HAEKESAK
………………………
Nama Sekolah:
Kelas:

esehatan Pendengaran
□□Sehat □□Infeksi □□Serumen
□□Normal □□Ada gangguan:
esehatan Gigi dan Mulut
□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya

□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya

□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya

□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya
□Tidak □ Ya

Petugas Puskesmas Wali kelas/Guru

(…………………) (…………………)