PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

HPK (Hak Pasien Dan Keluarga)

RSIA Norfa Husada

No STANDAR/ NO ELEMEM PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGU KET
ELEMEN URUT PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN NG JAWAB
PENILAIAN
1 HPK 2.1 (Pasien 2 Pasien diberi Pada telaah RM Setiap pasien yang Sosialisasi 100 % formulir 3 Bulan Bidang
diberitahu tentang informasi tentang tertutup hanya 2 dari di rawat harus di edukasi terisi Pelayanan ,
jelaskan tentang lengkap oleh Rawat Inap
semua aspek kondisi medis mereka 5 form edukasi rencana pelayanan DPJP
asuhan medis dan dan diagnosis pasti. terintegrasi yang diisi dan pengobatan
tindakan) (D,W) (lihat juga oleh dokter yang
MKE.9 EF 1) menanganinya
(DPJP)
(pasien diberitahu 3 Pasien diberi Pada telaah RM Melakukan Sosialisasi 100 % formulir 3 Bulan Bidang
tentang semua informasi tentang tertutup hanya 2 dari sosialisasi ke edukasi terisi Pelayanan ,
semua staf terkait lengkap Rawat Inap
aspek asuhan rencana asuhan dan 5 form edukasi pelayanan untuk
medis dan tindakan yang akan terintegrasi yang diisi memberikan
tindakan ) dilakukan dan edukasi tentang
berpartisipasi dalam proses
mendapatkan
pengambilan persetujun tindakan
keputusan (D,W) kedokteran dan
berpartisipasi dalam
keputusan
layanannya
(pasien diberitahu 4 Pasien diberitahu pada telaah RM Melakukan Sosialisasi 100 % formulir 3 Bulan Bidang
tentang semua bilamana persetujuan tertutup hanya 2 dari sosialisasi ke edukasi terisi Pelayanan ,
semua staf terkait lengkap Rawat Inap
aspek asuhan tindakan (informed 5 form edukasi pelayanan untuk
medis dan consent) diperlukan terintegrasi yang diisi memberikan
tindakan ) dan bagaimana edukasi tentang
proses memberikan kapan persetujuan
akan diminta dan
persetujuan (D,W) proses bagaimana
cara
memberikannya
 (pasien diberitahu 5 Pasien dijelaskan Pada telaah RM Melakukan Sosialisasi 100 % formulir 3 Bulan Bidang
tentang semua dan memahami tertutup hanya 2 dari sosialisasi ke edukasi terisi Pelayanan ,
semua staf terkait lengkap Rawat Inap
aspek asuhan tentanag hasil yang 5 form edukasi pelayanan untuk
medis dan diharapkan dari terintegrasi yang memberikan
tindakan ) proses asuhan dan terisi edukasi tentang
pengobatan (lihat hasil yang
diharapkan dari
ARK.2.1 EP 2 dan proses asuhan dan
PAP.2.4)(D,W) pengobatan dalam
pelayanan.
(pasien diberitahu 6 Pasien dijelaskan Pada telaah RM Mengusahakan Sosialisasi 100 % formulir 3 Bulan Bidang
tentang semua dan memahami bila tertutup 2 dari 5 from setiap pasien edukasi terisi Pelayanan ,
dijelaskan oleh lengkap Rawat Inap
aspek asuhan terjadi kemungkianan edukasi terintegrasi dokter yang
medis dan hasil yang tidak yang diisi merawat tentang
tindakan ) terduga (lihat juga pelayanan dan
PAP.2.4 EP 2)(D,W) pengobatan yang
tidak terduga
(pasien diberitahu 7 Pasien dan keluarga Pada telaah RM Melakukan Sosialisasi 100 % formulir 3 Bulan Bidang
tentang semua dijelaskan dan tertutup hanya 2 dari sosialisasi ke edukasi terisi Pelayanan ,
semua staf terkait lengkap Rawat Inap
aspek asuhan memahami tentang 5 form edukasi pelayanan untuk
medis dan haknya dalam terintegrasi yang diisi memberikan
tindakan ) berpartisipasi edukasi tentang
membuat keputusan proses
mendapatkan
terkait asuhan jika persetujun tindakan
diinginkan (ARK.2.1 kedokteran dan
EP 4 dan MKE.9 EP berpartisipasi dalam
5). (W) keputusan
layanannya
2 HPK 2.2 (pasien 1 Ada regulasi yang Belum dibuat Membuat dan Menyusun 100 % Regulasi 3 Bulan Tim HPK
dan keluarga mengatur regulasinya menetapkan Regulasi dan sudah di buat
menerima pelaksanaan proses regulasi tentang menetpakanya selanjutnya staff
ketetetapan sesuai KKS terkait
informasi tentang untuk menjawab
pelaksanaan 11,14,17 dan memahami
penyakit, rencana pertanyaan informasi proses untuk sosialisasi pelaksanaan
tindakan, dan kompetensi dan menjawab proses
DPJP serta PPA kewenanga dari pertanyaan menjawab
lainnya agar PPA . (R) informasi pertanyaan
mereka dapat kompetensi dan informasi
memutuskan kewenangan dari kompetensi dan
 tentang PPA (sesuai kewenangan
asuhannya) dengan KKS dari PPA
11,14,17)
(pasien dan 2 Pasien diberikan 3 dari 5 persetujuan Mengusahakan staf Sosialisasi 100 % formulir 3 Bulan Bidang
keluarga informasi tentang tindakan tidak yang terkait edukasi terisi Pelayanan ,
memberikan lengkap Rawat Inap
menerima elemen a) sampai j) mencantumkan penjelasan kepada
informasi tentang yang relevan dengan pemberian informasi pasien tentang
penyakit, rencana kondisi dan rencana tentang butir I dan j rencana
tindakan, dan tindakan (D,W) pengobatan dari
elemen a s/d j
DPJP serta para
PPA lainnya agar
mereka dapat
memutuskan
tentang
asuhannya)
(pasien dan 3 DPJP, PPJA dan PPA 3 dari 5 pasien hanya Mengusahakan Edukasi ke 100% pasien 3 Bulan Bidang
keluarga lainnya harus tau nama DPJP semua pasien yang pasien dan rawat inap Pelayanan ,
dirawat mengenal keluarga mengetahui Rawat Inap
menerima memperkenalkan diri tetapi tidak tahu dokter penanggung tentang siapa siapa DPJP dan
informasi tentang saat pertama kali nama PPA lainnya jawab dan nama DPJP dan PPA PPA nya
penyakit, rencana bertemu pasien. PPA yang melayani
yang
tindakan, dan (W,S) mereka
merawatnya
DPJP serta para
PPA lainnya agar
mereka dapat
memutuskan
tentang
asuhannya)
3 HPK 2.3 (rumah 3 Rumah sakit Dokumentasi kasus Mengusahakan Sosialisasi dan 100% formulir 3 Bulan Bidang
sakit memberitahu memberitahukan ada tetapi 1 dari semua staf yang monitoring penolakan terisi Pelayanan ,
terkait harus lengkap dan Rawat Inap
pasien dan pasien dan perawat bidan tidak memahami mendokumentas
keluarganya keluarganya tentang bisa menjelaskan pelaksanaan ikan nya dalam
tentang hak dan tanggung jawab tentang hal ini penolakan /tidak
rekam medis
tanggung jawab mereka berkaitan melanjutkan
pengobatan dan
mereka yang dengan keputusan mengusahakan
berhubungan tersebut. (D,W) setiap pasien
dengan penolakan dijelaskan oleh
 atau tidak dokter yang
melanjutkan merawat tentang
tindakan atau
pengobatan) pengobatan yang
akan dilakukan dan
memberikan pilihan
kepada pasien
untuk menerima
atau menolak dan
tidak
melanjutkannya.
4 HPK.2.4 ( Rumah 2 Pelaksanaan sesuai Belum ada kasus Mengusahakan Sosialisasi dan 100% staf 3 Bulan Bidang
sakit menghormati dengan regulasi SPO ada 1 dari 3 staf semua staf yang monitoring layanan Pelayanan ,
terkait harus memahami Rawat Inap
keinginan dan tersebut. (D,W) belum tahu memahami terkait prosedur
pihan pasien melaksanakannya pelaksanaan DNR dan
untuk menolak proses untuk mendokumentas
pelayanan menolak ikanya dalam
resusitasi, pelayanan rekam medis
resusitasi,
menunda, atau
menunda, atau
melepas bantuan melepas bantuan
hidup dasar (do hidup dasar (do
not resuscitate not resuscitate
atau DNR) atau DNR)
5 HPK .2.5 (Rumah 1 Ada regulasi tentang Regulasi belum Melengkapi Revisi regulasi 100% Regulasi 3 Bulan Bidang
sakit mendukung asesmen dan dilengkapi tentang regulasi tentang dan sosialisasi sudah di Pelayanan ,
hak pasien menajemen nyeri. (R) bagaimana bagaiman lengkapi terkait Rawat Inap
megidentifikasi bagaimana
terhadap mengidentifikasi dan
dan mengidentifikasi
asesmen dan menindaklanjuti hal menindaklanjuti dan
menajemen nyeri yang berkaitan hal yang berkaitan menindaklanjuti
yang tepat) dengan pengaruh dengan pengaruh hal yang
pribadi budaya social pribadi budaya berkaitan
dan spiritual dalam social dan spiritual dengan
melaporkan rasa dalam melakukan pengaruh pribadi
rasa nyeri dan budaya social
nyeri
mengusahakan dan spiritual
semua staf yang dalam
terkait harus melaporkan rasa
memahami nyeri
pelaksanaan proses
 identifikasi
assessment dan
manajemen nyeri.
(Rumah sakit 2 Rumah sakit dan Ada 3 jenis formulir Menetapkan Perbaikan 100% formulir 3 Bulan Bidang
mendukung hak menghormati dan asesmen nyeri yang formulir format formulir sudah di Pelayanan ,
pasien terhadap mendukung hak digunakan dan assessment nyeri assessment perbaiki Rawat Inap
yang seragam nyeri dan selanjutnya staf
asesmen dan pasien dengan diantaranya ada yang
sesuai dengan sosialisasi terkait
menajemen nyeri melakukan asesmen tidak menggunakan regulasi dan memahami
yang tepat) dan menajemen nyeri skala yang tercantum melaksanan proses
yang sesuai.(lihat pada panduan seperti pemantauan assessment
juga PAP.7.1 EP 1) yang dicantumkan pengisian formulir nyeri dan
(D,W) pada dokumen untuk assessment nyeri assessment
EP 3 3 dari 5 dan assessment ulang pasien
ulang pasien dengan nyeri
asesmen nyeri terisi
dengan nyeri dan
asesmen ulang mendokumentas
pasien dengan nyeri ikanya dalam
belum dilakukan. rekam medis
(Rumah sakit 3 Staf rumah sakit Pada form asesmen Melengkapi Perbaikan 100% formulir 3 Bulan Bidang
mendukung hak memahami pengaruh nyeri belum ada formulir format formulir sudah di Pelayanan ,
pasien terhadap pribadi, budaya, proses untuk assessment nyeri assessment perbaiki Rawat Inap
untuk nyeri dalam selanjutnya staf
asesmen dan social dan spiritual mengidentifikasi
mengidentifikasi mengidentifika terkait
menajemen nyeri tentang hak pasien adanya kemungkinan adanya si adanya memahami
yang tepat) untuk melaporkan pengaruh pribadi kemungkinan kemungkinan proses
rasa nyeri, serta budaya social dan pengaruh pribadi pengaruh assessment
asesmen dan spiritual dalam budaya social dan pribadi budaya nyeri dalam
menajemen nyeri melaporkan rasa spiritual dalam social dan mengidentifikasi
secara akurat. (D,W) nyeri. melaporkan rasa spiritual dan adanya
nyeri. sosialisasi kemungkinan
pengaruh pribadi
budaya social
dan spiritual dan
mendokumentas
ikanya dalam
rekam medis

6 HPK 2.6 (Rumah 3 Staf rumah sakit Formulir ada pada 1 Mengusahakan Sosialisasi dan 100% staf 3 Bulan Bidang
 sakit mendukung menghormati hak RM dengan kematian semua staf yang monitoring layanan Pelayanan ,
hak pasien untuk pasien yang sedang tidak ada formulir terkait dengan memahami Rawat Inap
layanan pasien terkait prosedur
mendapatkan menghadapi asesmen ini terminal pasien tahap
pelayanan yang kematian, memiliki memberikan proses terminal (jika
penuh hormat dan kebutuhan yang unik asuhan sesuai
terjadi kasus)
penuh kasih dalam proses asuhan panduan
dan
saying pada akhir dan di mendokumentas
kehidupan) dokumentasikan. ikanya dalam
(D,W) ( lihat juga rekam medis
MIRM. 13 EP 2)
7 HPK 3 ( Rumah 3 Keluhan, konflik dan Keluhan, konflik ada Mengadakan Pengadaan Ruang belum 1 Tahun Bagian
sakit memberikan perbedaan pendapat tetapi tidak dilakukan tempat dan staf ruang dan ada tetapi SDM Menunggu IPSRS dan
yang bertanggung SDM untuk untuk pembangun Humas
penjelasan ditelaah dan telaah mendalam jawab membantu penanganan penanganan an gedung
kepada pasien tindaklanjuti oleh tindak lanjutnya ada menangani hal-hal complain complain sudah baru
dan keluarganya rumah sakit serta bila terjadi keluhan
tersedia selesai
tentang proses didolumentasikan. atau complain dari
pasien dan
untuk menerima, (D,W) mengikutsertakan
menanggapi, dan keluarga dalam
menindaklanjuti proses
bila ada pasien penyelesaian
menyampaikan
keluhan, konflik,
serta perbedaan
pendapat tentang
pelayanan pasie.
Rumah sakit juga
mengnformasikan
tentang hak
pasien untuk
berpartisipasi
dalam proses ini)

8 HPK 5.1 (Rumah 2 DPJP menjelaskan Informasi diberikan 3 Mengusahakan Sosialisasi dan Kepatuhan 6 Bulan Bidang
sakit menetapkan informasi tindakan dari 5 tidak semua staf yang monitoring terhadap SPO Pelayanan ,
 regulasi yang akan diambil mendokumentasikan terkait dapat kepatuhan informed Rawat Inap,
pelaksanaan dan bila perlu dapat informasi tentang memahami SPO Consent 100% dan
pelaksanaan proses pelaksanaan dan Ka.Rekam
persetujuan dibantu staf terlatih komplikasi bila tidak informed consent informed terdokumetasi di Medis
khusus (informed (D,W) dilakukan ada dan semua pasien consent Rekam Medis
consent) oleh alternative tindakan harus mendapat
pasien
DPJP dan dapat persetujuan
sebelum dilakukan
dibantu oleh staf tindakan.
yang terlatih
dengan bahasa
yang dapat
dimengerti sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan)
(Rumah sakit 3 Pasien memahami 2 dari 5 pasien Semua pasien Sosialisasi dan Kepatuhan 6 Bulan Bidang
menetapkan informasi tentang dengan tindakan harus mendapat monitoring terhadap SPO Pelayanan ,
persetujuan SPO informed Rawat Inap,
regulasi tindakan yang tidak sebelum pelaksanaan Consent terkait dan
pelaksanaan memerlukan menandatangani dilaksanakan informed persetujuan Ka.Rekam
persetujuan persetujuan khusus pernyataan telah tindakan dan
consent terkait sebelum Medis
khusus (informed (informed consent) diberikan informasi pengobatan yang dilaksanakan
persetujuan
beresiko tinggi tindakan dan
consent) oleh melalui cara dan tetapi sebelum
dilaksanakan pengobatan yang
DPJP dan dapat bahasa yang menandatangani
tindakan dan beresiko tinggi
dibantu oleh staf dimengerti oleh persetujuan pengobatan 100% dan
yang terlatih pasien. Pasien dapat yang beresiko terdokumetasi di
dengan bahasa memberikan/ tinggi Rekam Medis
yang dapat menolak persetujuan pasien
dimengerti sesuai khusus (informed
dengan peraturan consent) tersebut.
perundang- (D,W)
undangan)

9 HPK 5.2 2 Ada bukti Formulir ada dari 2 Semua pasien Sosialisasi dan Kepatuhan 6 Bulan Bidang
(persetujuan pelaksanaan tentang pasien yang harus mendapat monitoring terhadap SPO Pelayanan ,
persetujuan SPO informed Rawat Inap,
khusus (nformed persetujuan khusus mendapat tranfusi
consent) diberikan (informed consent) tidak di isi untuk sebelum pelaksanaan consent terkait dan
sebelum operasi, yang harus diperoleh tindakan dan menggunakan informed penggunaan Ka.Rekam
darah atau produk consent darah 100% dan Medis
anastesi sebelum operasi atau anastesi ada darah penggunaan terdokumetasi di
(termasuk sedasi), prosedur invasive,
darah Rekam Medis
pemakaian sebelum anastesi pasien
darah , tindakan (termasuk sedasi),
dan prosedur, pemakaian darah dan
serta pengobatan produk darah, serta
laindengan resiko pengobatan resiko
tinggi yang tinggi lainnya. (D,W)
ditetapkan oleh
regulasi rumah
sakit)
(persetujuan 4 Identitas DPJP dan 2 dari 5 informed Mengusahakan Sosialisasi dan 100% formulir 6 Bulan Bidang
khusus (nformed orang yang consent setiap pasien telaah RM Informed Pelayanan ,
dijelaskan oleh terbuka oleh Consent sudah Rawat Inap,
consent) diberikan membantu ditandatangani oleh dokter yang Kepala Unit ada identitas dan
sebelum operasi, memberikan dokter yang merawat mencatat Rawat Inap dan tanda Ka.Rekam
anastesi informasi kepada memberikan identitas di rekam
dan Rekam tangan DPJP Medis
(termasuk sedasi), pasien dan keluarga penjelasan tetapi medic pasien.
Medis dan di
pemakaian dicatat di rekam tidak tertulis dokumentasikan
darah , tindakan medic pasien. (D,W) namanya di Rekam Medis
dan prosedur,
serta pengobatan
laindengan resiko
tinggi yang
ditetapkan oleh
regulasi rumah
sakit)