KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Berkas Klaim Individual Pasien 23/08/2019 Kode Rumah Sakit 3276153 Name RS SIA CITRA ARAFIQ. Kelas Rumah Sakit_ =: C Jenis Tarif ‘TARIF RS KELAS C SWASTA Nomor Peserta ooo1299873824 Nomar SEP (0138R0330818¥002008, Nomor Rekam Medis (00014784 Tanggal Masuk 23/08/2019, Umur Tahun 63 Tanggal Keluar 23/08/2018 Umur Hart 23319 Jens Perawatan 2 Rawat Jalan ‘Tanggal Lahir 19/10/1955 Care Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 2- Perempuan Los: 1 Lhari Kelas Perawatan Regular Berat Lahir 2% Diagnosa Utama 209.8 Diagnosa Sekunder Bs Prosedur 90.59 ADL Sub Acute Boe Follow-up exam after ather treatment for other conditions Non-insulin-dependent diabetes melitus without complications Microscopic examination of blood, Other microscopic examination ADL Chronic toe Hasil Grouping INA-cEG Q5-44-0_ PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 190,400.00 SubAcite : - - Rp 0.00 Chronic - Rp 0.00 Special CMG : = - Rp 0.00 Total Tarif Rp 190,400.00 Generated Exim ST TOIOOIIGI7IO @ 2018-09-78 1LSZIS Tanta t4 a [RUMAH SAKIT CITRA ARAFIO J. Kelopa Dus Rays, Bak Jaya, Sulmalaye, Kota Depok, Jawa ‘Barat 16418 Top. (21) 2281-1911 OWITANS: POLIKLINIK: PRUrtEE7O1890 TERIA DARI = BPIS . NAM RATUS RU DELAPAN RA SEBANYAK © EMRMIPULUNTTUIURRUPIAN Asien LUMI WIOARSI, Nv. (04704) one DR. MARIO BUDIP. TB XED, Pat PENYAATT DALAM ing # uso0801781 DESKRES! KONSULTASI BOKTER SPESIALIS PENYAKTT CGUMEPIRDDE 4 NG TAB 2032x14) : [ACARBOSE 100 MG TAB (2348321) Rp 54.193, LEVEMIR FLEXPEN (1843681) ep. 180800 AMLODIPINE {0G TAB (2404%7) Rp. 192204 CCANDESARTAN 15 MG TAB (90887) Rp. 60978, PROVELYN 75 NG (528030) Fp.0 {GLUKOSADARAM 2 JAM PP Rp. 40,000, [GLUKOSADARAH PUASA Rp. 40,000 ‘Adinsrasi-PASIEN_LAWA Rp. 25,000 To 2-08-2019 TOTAL Rp. 600.867 em 2048 BAYAR Rp. 600,887 asic ‘Adela Roma Prt KEMBAL Rp.0 sonis Beis, + Total bat BHP /ALKES berloku pengensan Pp 0% (ust bayar in sah ja ebubuicapstempel RUMAH SAKITCITRA "ARAFIQ)BPISKesehatan Kedeputian Wilayah REGIONAL IV- JAKARTA edn Posner Se : Kantor Gabang - DEPOK Surat Rujukan FKTP No. Ryan roarosoroersponesse rere aMAJAVAG10270500 sea CA Kabupaten Kola OTA DEPOKEO138) Kepada Yin 7S Dokter —_:PENYAKIT ALAM oi SU CITRA ARAFIO ‘Monon pemesiksan don penargan lebin anit pion Nama + UMIYMOARSIH ume: Tahun: sp.0ct1955 Nio.KartsBPIS + 0001200873824 aus: [io] uanertoronnen eer Diagnosa Norinsui dependent abeles Melita nth arog COMES Cattay ey “oleh oan ‘Aas bantuannye,ducapkantrima kasi ~ Bala slat fo-august 2019 Tel Rencana Berkunng: 19-Aug-2019 Jadwal Praktek: Senin: 1400 16:00 ‘ar-niLun Pde Agustin Auningsl ‘surat uukan bell sat] kal Kunhngan, betaky sampal dengan: 16-Now-2018 . Toman sejawat Vin Monon kona solanjsinya pendent Nama ‘UMI WIDARSK Dlagnosa se ee Z ae “Terpl a ec “Tina tant yang dian Pengobatan dengan obat-obstan: Pes rawatnap ~ Kons seesal onl Komal ke RS tanga: = then 3 LailaRUMAH SAKIT CITRA ARAFIQ Jl. Kelapa Dua Raya, Bakti Jaya, Sukmajaya, Kota Depok, Jawa Barat 46418 Telp. (021) 2281-1911 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM STRUK NO 190803265, NO TRANSAKS! LB190801668 NORM o1a7ed DOKTER DR., MARIO BUDI P. TB M.KED, SPPD NAMA PASIEN LUMI WIDARSIH, NY. ASAL PASIEN POLIKLINIKIIGD JENIS KELAMIN 2 LAKHLAKI TGL. TRANSAKS! +: 2019-08-23 10:47:00 SIA 637TH 10 BLN4 HR TOL. SELESAI 2019-08-23 10:59:00 TGL. LAHIR 1955-10-19 DPJP LAB 1 dr.Yessi Mayke Sp.PK aoe crc PSG NILAI RUJUKAN KIMIA DARAH DIABETES Glukosa Darah 2 Jam PP 488 : mg/dl e140 KIMIA DARAH DIABETES Glukosa Darah Puasa 437 a mg/dl <100 KETERANGAN : as Lab (risa aprita(Gj8P'S Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA nodnPeyeergsaiimminson! — RSU CITRA ARAFIQ PRB : DM, Prolanis HT aes ae No.SEP :0138R0330819V002008 Tgl.sEP * 2 2019-08-23 , Peserta : PENERIMA PENSIUN SWASTA. No.Kartu :0001299873824 (MR. 14784) = coB Nama Peserta : UMIWIDARSIH Jns.Rawat : RJalan Tol.Lahir 2 1956-10-19 Kelamin :Perempuan KisRawat :- No.Telepon —-: 085810402809 Penjamin Sub/Spesialis _ : PENYAKIT DALAM Faskes Porujuk : SUKMAJAYA Diagnosa wel: - Non-insulin-dependent diabetes melitus with Catatan : ‘Saya menyatuul BPIS Kesehatan menggunakan infomasi mods pasion jk dipertkan, PasieniKeluarga Pasien *SEP Bukan sebagai butt penjaminan pesort. Cetakan ke 1 23-08-2019 07:22:57 wib eeedae Et dined ee