PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln . Babakan Pikiran Rakyat No. 2 Tlp.(0265) 57509295
Email : Puskesmas_padaherang@yahoo.com
PADAHERANG 46384

PELAKSANAAN MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Identitas Pasien :
Nama :......................................................................................................... L/P
Umur :.........................................................................................................
Alamat :.........................................................................................................

Diagnosa :
Hasil Monitoring :
Nama
Tgl/ Tekanan
Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Tindakan petugas &
Jam Darah
paraf

Rumah Sakit Rujukan :

Penerima Telepon Rujukan :

Jawaban penerima telepon :

Petugas Rumah Sakit Petugas Puskesmas

(......................................................) (......................................................)