PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEUMALA
Alamat : Jln. Beureuneun – Tangse, KM. 12 Kode Pos 24164 Keumala

PRO JUSTITIA; = VISUM ET REPERTUM =

NO : / VIS/PUSK/KML/2019

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Pemerintah pada Puskesmas Kecamatan Keumala
Kabupaten Pidie. Atas permintaan Kepala Kepolisian Sektor Keumala No. B / 01 / XI / RES.1.6 /
2019. Dengan surat tanggal Dua Puluh Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas.
Telah memeriksa seorang Perempuan Bangsa Indonesia Suku Aceh, menurut keterangan bernama
Fauziatul Alim Binti M.Juned, tinggal di Gampong Asan Tong Pudeng Kecamatan Titeue
Kabupaten Pidie.

PADA PEMERIKSAAN DIDAPAT :

Kesadaran Compos mentis…………………………………………..........................

:
Keadaan umum :
Baik………................................................................................................
Kepala Tidak ditemukan tanda tanda memar/ Luka/Lecet……………….............
:
Dahi :
Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet......................................
Alis Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet………………………..
:
Mata Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet………………………..
:
Telinga Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet………………………..
:
Hidung Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet…………………………
:
Bibir Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet…………………………
:
Dagu Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet………………………..
:
Leher :
Ditemukan jejas kemerahan pada leher bagian kiri dengan ukuran Panjang
5 cm, Lebar 1,5 cm. Ditemukan jejas kemerahan pada leher bagian kanan
dengan ukuran Panjang 3,5 cm dan Lebar 2
cm…………………………………………………………………………
Bahu : Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet………………………..
Anggota gerak atas : Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet………………………..
Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet…………………………

KESIMPULAN :

Penderita Perempuan Umur Dua Puluh Satu tahun, Hasil pemeriksaan Ditemukan jejas
kemerahan di leher bagian kiri dengan ukuran Panjang 5 cm, lebar 1,5 cm dan leher bagian kanan
dengan ukuran Panjang 3,5 cm,lebar 2 cm akibat trauma tumpul yang tidak menyebabkan halangan
dalam melakukan aktifitas sehari – hari.

Demikianlah Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat Sumpah
/ janji sewaktu menerima jabatan.

Keumala, 28 November 2019

Dokter Puskesmas Keumala

= dr. Ida Mulyani =

NIP: 19911026 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEUMALA
Alamat : Jln. Beureuneun – Tangse, KM. 12 Kode Pos 24164 Keumala

PRO JUSTITIA; = VISUM ET REPERTUM =

NO : / VIS/PUSK/KML/2019

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Saya
yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Pemerintah pada Puskesmas Kecamatan Keumala
Kabupaten Pidie. Atas permintaan Kepala Kepolisian Resor Pidie No. B / 61 / X / RES.1.6 / 2019 /
Reskrim.. Dengan surat tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas. Telah
memeriksa seorang Laki-laki Bangsa Indonesia Suku Aceh, menurut keterangan bernama Muklis
Bin Abu Bakar, tinggal di Pulo Lhoih Kecamatan Titeue Kabupaten Pidie.

PADA PEMERIKSAAN DIDAPAT :

Kesadaran : Compos mentis…………………………………………..........................

Keadaan umum : Baik………................................................................................................
Kepala : Tidak ditemukan tanda tanda memar/ Luka/Lecet……………….............
Dahi : Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet......................................
Alis : Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet………………………..
Mata : Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet………………………..
Telinga : Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet………………………..
Hidung : Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet…………………………
Bibir : Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet…………………………
Dagu : Tidak ditemukan tanda tanda memar/Luka/Lecet………………………..
Leher : Ditemukan luka lecet di leher kanan Panjang 1 cm,Lebar 1 cm…….……
Dada : Ditemukan luka lecet di dada bagian atas kanan Panjang 2,5 cm, Lebar 1
cm dan Panjang 4 cm, Lebar 2 cm
Anggota gerak atas : Ditemukan luka memar di lengan kiri atas Panjang 3 cm, Lebar 1,5
cm…………………………………………………………………………..
: Ditemukan luka lebam di lengan kanan atas Panjang 1,5 cm, Lebar 1 cm
dan Panjang 1 cm, Lebar 1 cm………………………………………………

Anggota gerak bawah : Ditemukan luka memar di lutut kiri Panjang 5,5 cm Lebar 4,5
cm................................................…………………………
KESIMPULAN :

Penderita Laki-laki Umur Dua Puluh Delapan tahun, Hasil pemeriksaan Ditemukan luka
lecet di leher kanan, luka lecet di dada kanan bagian atas, leka lebam di lengan kiri, luka lebam di
lengan kanan, luka lecet di punggung kanan bawah dan luka memar di lutut akibat trauma benda
tumpul.

Demikianlah Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat Sumpah
/ janji sewaktu menerima jabatan.

Keumala, 16 Oktober 2019

Dokter Puskesmas Keumala

= dr. Ida Mulyani =

NIP: 19911026 201903 2 008