INTERVENSI STBM

No. Dokumen :
/KESLING/PKMCPL
SPO No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 06 Marrt 2019
Halaman : 1/2
UPT dr. Tri Betawihanta
PUSKESMAS NIP. 1981115 201001 1004
CIPELANG
Intervensi Sanitasi Total Berbasis adalah serangkaian kegiatan untuk
1. Pengertian mengevaluasi/monitoring rencana tindak lanjut paska pemicuan 5 pilar
STBM.
2. Tujuan Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah Intervensi STBM.
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cipelang Nomor 011 Tahun 2019
3. Kebijakan Tentang jenis-jenis pelayan kesehatan yang tersedia di Puskesmas
Cipealng
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi
4. Referensi Total Berbasis Masyarakat.
1. Persiapan alat dan bahan
a. Alat Tulis
b. Alat peraga pemicuan
2. Langkah-langkah Pelaksanaan
5. Prosedur a. Persiapan Tim kelokasi paska pemicuan
b. Melihat Rencana Tindak Lanjut dari pemicuan sebelumnnya
c. Mengevaluasi/monitoring 5 pilar STBM
d. Mencatat hasil evaluasi monitoring 5 pilar STBM
e. Pencatatan dan pelaporan

Persiapan Tim ke
lokasi paska pemicuan
Persiapan alat dan
bahan

6. Diagram Alir
Melihat rencana
tindak lanjut dari
pemicuan
sebelumnya
 Mengevaluasi/monitoring
5 pilar STBM

Mencatat hasil evaluasi

monitoring 5 pilar STBM

Pencatatan dan
Pelaporan

1. Puskesmas (Sanitarian, Promkes)

2. Kelurahan
a. Unit Terkait
3. Kader
4. Masyarakat

2/2
 INTERVENSI STBM
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas Persiapan Tim kelokasi paska
pemicuan?
2. Apakah petugas melihat Rencana Tindak Lanjut dari
pemicuan sebelumnnya?
1. Apakah petugas mengevaluasi/monitoring 5 pilar
STBM?
2. Apakah petugas mencatat hasil evaluasi monitoring 5
pilar STBM?
3. Apakah petugas mencatatan dan pelaporan?

Rencana Tindak Lanjut :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................

Petugas Pelaksana
Program/Kegiatan Penilai/Observer

Eulis Nur’izati, AMKL

NIP. 19751130 200312 2005 ...............................................