Kuisioner Hipertensi

Tanggal : Waktu :
Identitas demografi
Nama : (L/P)
Tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Data Pemeriksaan
Tekanan darah :
BB / TB :
Lingkar perut :

Petunjuk Pengisian : Silahkan jawaban benar atau salah diberi tanda centang (√) sesuai
kolom.

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit tekanan darah tinggi ?
2. Apakah rokok dapat mempengaruhi tekanan darah tinggi ?
3. Apakah pola makan dapat mempengaruhi tekanan darah tinggi?
4. Apakah aktivitas fisik dapat mempengaruhi tekanan darah tinggi?
5. Apakah jenis kelamin dapat mempengaruhi tekanan darah tinggi ?
6. Apakah umur dapat mempengaruhi tekanan darah tinggi ?
7. Apakah stress dapat mempengaruhi tekanan darah tinggi ?
8. Apakah kurang istirahat dapat mempengaruhi tekanan darah tinggi
?
9. Apakah makanan asin dapat mempengaruhi tekanan darah tinggi ?
10. Apakah penyakit tekanan darah tinggi dapat diturunkan dari orang
tua kepada anak?