ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ary Tiarandika (2016.C.08a.0784 )

Amelia Excoelsa ( 2016.C.08a.0781 )
Krisdayanti ( 2016.C.08a.0795)
Putri Dayani Resti ( 2016.C.08a.0805)
Solehun ( 2016.C.08a.0812 )
Yemima Thalia S.P (2016.C.08a.0819 )
Tanggal dan jam Pengkajian : 2 Juli 2018, 11 : 00 – Selesai WIB
Ruangan Praktek : Ruangan Nusa Indah

A. PENGKAJIAN
1.1. Pengumpulan Data
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan oleh kelompok 5 pada tanggal 14
Januari 2019, pukul 15.00 - Selesai WIB bertempat di ruangan Cempaka (ruang
nipas) RS. Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, dengan teknik anamnesa
(wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari buku keperawatan
pasien, di dapat data – data sebagai berikut :
1.2 Identitas Pasien
Nama : Ny. V
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak / Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Desa teluk katingan
Tanggal MRS : 10 Januari 2019
Diagnosa Medis : Kista Ovarium
B. RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen nyeri seperti ditusuk-
tusuk pada bagian abdomen skala nyeri 5, nyeri hilang timbul kurang lebih
5-10 menit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tangal 30-11-2018 pasien datang ke puskesmas
desa telok dengan keluhan nyeri perut sekitar 11 hari yang lalu pasien di rujuk ke
RS Kasongan dengan diagnosa medis kista ovarium di Rs kasongan dilakukan
USG dan diberikan terapi keterolak 30 mg daan pada tanggal 10-01-2019 pasien
dibawa ke IGD Doris Sylvanus diberikan terapi pemasangan infus RL 30 tpm,
injeksi keterolac 30 mg dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD : 130/90 N;
92 RR :20x/m S:36’2c dan di bawa ke ruangan cempaka untuk diberikan terapi
selanjutnya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami nyeri pada punggung
atau tulang pinggul, adanya bercak-bercak darah dan menstruasi tidak
teratur
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
seperti penyakit asma, diabetes, hipertensi.

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :

: Laki – Laki : Tinggal satu rumah

 : Perempuan : Hubungan Keluarga

: klien : meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran Compos mentis, tampak lemas, terbaring dengan posisi
semifowlwer, dengan kondisi anggota tubuh sebelah kanan tidak bisa di gerakan
komunikasi pasien kadang-kadang bisa di mengerti, terpasang infus Nacl/ 20 tpm
ditangan sebelah kanan
2. Status Mental
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian klien Kesadarannya Compos
mentis,ekspresi wajah cemas, bentuk badan kurus, cara berbaring/bergerak
semifowler , komunikasi dapat dimengerti, suasana hati cemas, penampilan
cukup rapi.
Pada saat pengkajian orientasi, klien mampu membedakan pagi, siang dan
malam, klien mampu membedakan orang, dan tahu di mana klien berada saat itu.
Dan klien dapat menerima penyakitnya dengan baik.
3. Tanda-Tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Nn. di dapat hasil
tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 36,5˚c pada axilla, dan
respirasi 24 x/ menit.
4. Pernapasan ( Breathing )
Bentuk dada klien simetris, merokok batang/hari tidak merokok, tidak ada
batuk , tidak ada batuk berdarah, tidak ada sputum (dahak). Tidak ada sianosis,
tidak ada nyeri dada, ada sesak napas, tipe pernasan dada, irama pernapasan tidak
teratur, suara napas vesikuler, dan tidak ada suara nafas tambahan.
5. Cardiovaskular ( Bleeding )
Tidak ada nyeri dada, tidak ada kram kaki, tidak pucat, tidak ada pusing,
tidak clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada palpitasi,
tidak pingsan. Capillary refill < 2 detik, tidak ada edema, tidak ada asites, ictus
cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara jantung normal
S1 - S2 tunggal.
6. Persyarafan ( Brain )
Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya 4
karena klien dapat membuka mata dengan diajak bicara , verbal nilainya 5 karena
klien mampu mengucapkan kata – kata walau tidak terlalu jelas , motorik nilainya
6 karena orientasi baik, total nilai GCS adalah 15 dengan kesadaran compus
mentis. Pupil klien isokor, dengan reflek cahaya kiri dan kanan positif. Klien tidak
ada mengalami nyeri, klien tidak mengalami vertigo, tidak mengalami aphasia,
tidak mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada
kejang, dan klien pelo.
Pemeriksaan saraf cranial
 Nervus Cranial I : pasien dapat membedakan bau
 Nervus Cranial II : pasien dapat melihat tanpa kacamata
 Nervus Cranial III : Reaksi Pupil Terhadap Cahaya Baik,
 Nervus Cranial IV : Pasien Mampu Menggerakan Bola Mata Keatas
Dan Kebawah,
 Nervus Cranial V : Pasien dapat merasakan nyeri
 Nervus Cranial VI : Pasien Mampu Menggerakan bola Mata Ke
Samping,Kiri Dan Kanan
 Nervus Cranial VII : Pasien Mampu Mengencangkan Wajahnya
 Nervus Cranial VIII : Pasien Mampu Mendengar Orang Berbicara
 Nervus Cranial IX : Pasien Mampu Mengidentifikasi Rasa Manis,
 Nervus Cranial X : Pasien mampu mengatakan iya
 Nervus Cranial XI : Pasien mampu mengangkat bahu
 Nervus Cranial XII : Pasien Mampu Menjulurkan Lidahnya.
Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas atas dari jari ke jari sebelah kiri
positif, sebelah kanan positif, jari kehidung sebelah kanan positif, sebelah kiri
positif, ektremitas bawah, tumit ke jempol kaki positif, dan uji kestabilan positif
Pemeriksaan tes reflek pada bisep pada tangan kanan positif (+) pada kiri
positif (+) skala kanan 5/5, skala kiri 5/5. Pada reflek trisep pada tangan kanan
positif (+) dengan skala 5/5, pada tangan kiri positif (+) dengan skala 0 . Pada
brachioradialis kanan positif (+) dengan skala 5/5, tangan kiri positif (+) dengan
skala 5/5 . Pada patella pada kaki kanan positif (+) skala 5/5 dan pada kaki kiri
positif (+) dengan skala 5/5.. Pada babinski pada kanan positif (+), dan pada kaki
kiri positif (+).
7. Eliminasi ( Bladder )
Pasien eliminasinya tidak lancar dan ada bantuan kateter, dengan produksi
urine 3 x 24 jam 500 ml, dengan warna kuning dengan bau khas amoniak. Tidak
ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak ada nyeri, tidak panas, tidak ada
hematuria. Tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
8. Eliminasi Alvi (Bow
Bibir terlihat kering dan pucat , gigi klien lengkap, tidak ada perdarahan
tidak ada caries, gusi normal tidak pendarahan dan peradangan, lidah normal,
mukosanya terlihat kering tidak ada peradangan, tonsil normal tidak ada
peradangan, BAB 1 x , dengan warna kecoklatan, dengan konsistensi lembek.
9. Tulang Otot dan Integumen ( Bone )
Kemampuan pergerakan sendi klien bebas, tidak ada hemiparase tidak ada
krepitasi, ada nyeri di bagian perut dan pinggung belakang , tidak ada bengkak,
tidak ada kekakuan. Ukuran otot pasien simetris. Kekuatan otot klien ektermitas
atas kiri 5, kanan 5 ektremitas bawah kiri 5, kanan 5. Tidak ada deformasi tulang,
tidak ada peradangan, tidak ada perlukaan, tidak ada patah tulang, tulang
belakang klien normal.
Kekuatan Otot atas : Kekuatan Otot bawah
5 5 5 5
5 5 5 5
10. Kulit – Kulit Rambut
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik, suhu kulit
hangat, warna kulit normal, turgor kulit baik, teksture halus, tidak ada lesi, tidak
ada jaringan parut, teksture rambut halus, distribusi rambut merata, bentuk kuku
simetris.

11. Sistem Penginderaan

Penglihatan klien baik, fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak
normal, sclera berwarna putih, konjungtiva berwarna pucat/anemic kornea
berwarna bening,tidak mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran
normal, bentuk hidung simetris tidak ada lesi.visus mata kanan(VOD) : 6/6 dan
mata kiri(VOS) : 6/6 sekresi, warna kanan dan kiri
12. Leher dan Kelenjar Limfe
Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada
teraba jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien
normal.
13. Sistem Reproduksi
a. Reproduksi wanita
ada kemerahan, tidak ada gatal-gatal, ada perdarahan , kebersihan kurang
baik.

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Keluarga Klien mengatakan, mengerti dengan penyakit yang di derita
setelah di jelaskan oleh dokter dan klien ingin segera sembuh dari sakit yang
dideritanya.
2. Nutrisi dan metabolisme
Klien memiliki tinggi badan 150 cm dengan berat badan 44 kg sebelum
sakit, sesudah sakit pasien berat badan 40 kg.
IMT= 40 = 17,7 ( kurus )
(150:100)2
Indeks Massa Tubuh Klasifikasi
20 Sedang (badan berisi)
17,0-18,5 Kurus
18,5-24,9 Normal
25,0-29,9 Gemuk
30,0-34,9 Obesitas Level I
35,0-39,9 Obesitas Level II
>40,0 Obesitas Level III
Frekuensi makannya sebanyak 3x sehari sebelum sakit dan 3x sehari
sesudah sakit, dengan porsi sebelum sakit klien makan 1 porsi penuh setelah
sakit klien makan dengan setengah porsi, nafsu makan sebelum sakit nafsu makan
klien baik sesudah sakit nafsu makan klien menurun, jenis makanan yang
dimakan sebelum sakit biasanya nasi, ikan daging dan sayur, sesudah sakit klien
makan nasi, ikan daging dan sayur, sesudah sakit klien hanya minum air putih,
sebelum sakit klien minum air putih, dan teh sebelum sakit 1000 – 2000 cc,
sesudah sakit 1000 – 2000 cc, kebiasaan makan sebelum sakit makanan
dihabiskan, sesudah sakit makanan dihabiskan. Tidak ada Masalah keperawatan
yang muncul
3. Pola istirahat dan tidur
Pola istirahat dan tidur klien sebelum sakit = 1-2 jam (siang) = 7-8 jam
(malam) , pasien mengeluh tidak bisa tidur dengan nyenyak, sesudah sakit =1 jam
pada siang hari dan malam hari 4-5 jam. Masalah keperawatan ganguan pola tidur
4. Kognitif
Klien hanya mengetahui penyakit yang dialaminya setelah berada di
kasongan sesudah periksa dan pasien berharap dapat sembuh setelah dirawat di
RSUD dr. Doris Sylvanus. Masalah keperawatan. Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri
Gambaran diri klien, klien menyukai dirinya yang sehat dan pasien adalah
seorang ibu rumah tangga dari suaminya. Ideal diri, kelurga klien
mengatakaningin cepat sembuh dan pulang. Identitas diri, klien adalah seorang
perempuan dan ibu rumah tanggah dari anaknya. Peran diri, klien sebagai seorang
ibu dari anak-anaknya.
6. Aktivitas sehari-hari
Pasien menggatakan istirahat makan sendiri , minum jalan-jalan.
7. Koping-Toleransi terhadap stress
Pasien mengatakan jika mengalami nyeri atau merasa sakit segera melapor
ke perawat
8. Nilai Pola Keyakinan
Keluarga Klien mengatakan tidak ada kegiatan keperawatan yang
menyimpang dari aturan dan nilai pola keyakinannya.
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
 Klien mampu berkomunikasi dengan kooperatif pada perawat dan keluarga
2. Bahasa Sehari – hari
Bahasa sehari-hari yang digunakan klien adalah bahasa Dayak dan
Indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga
Harmonis dengan adanya perhatian dari keluarga.
4. Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan/ orang lain
Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter, serta
orang lain baik.
5. Orang Terdekat
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah keluarga terutama suami klien.
6. Kebiasaan Menggunakan waktu luang
Klien menggunakan waktu luang dengan beristirahat, tidur , berbaring dan
berdoa untuk kesembuhan.
7. Kegiatan beribadah
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit taat beribadah akan tetapi selama
sakit sudah jarang beribadah karena kondisi klien sedang sakit.

F. DATA PENUNJANG ( LABORATORIUM DAN RADIOLOGI)

1. Radiologi
a. Hasil CT Scan
- Sulci dan Gyri Corticalis normal
- Fissura Dn Cisterna baik
- Ruang Ventrikel Lateral kiri mit line terdesak kekanan
- Bayangan hiperdens di lob temporalis kiri
Kesan : Perdarahan pada lob temporalis kiri sebanyak 17 cc mendesak mid line
ke kanan.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 10 Januari 2019

No Parameter Hasil Satuan Nilai normal

1 Glukosa – Sewaktu 102 mg/ dl <200
2 Creatinin 0,93 mg/ dl 0,17 – 1,5
3 Ureum 22 mg/dl 21-53
4 HbsAg (-) Negatif - (-) Negatif
5 CT 4 menit 4 - 10 menit
6 BT 2 menit 1 - 3 menit
7 Hemoglobin 6,4 gr/dl L : 13-18, P : 12-16
9 Leukosit 9.500 - 4.000 – 11.000
10 Trombosit 272.000 - 150.000 – 400.000
11 Hematokrit/HT/PCV 20 - L; 40 – 50 %, P 37-45%

Hasil Pemeriksaan URINALISA

Tanggal : 10 Januari 2019
NO PARAMETER HASIL NILAI
NORMAL
1 Urin Lengkap
1. Kimia Urin (Combur)
- Warna Kuning Kuning
- Kejernihan Keruh Jernih
- Berat Jenis 1.005 1,010 – 1,020
- pH 8,0 4,5 – 8,0
- Leukosit ( +) 3 Negatif
- Darah ( +) 4 Negatif
2. Sedimen Urin
- Epitel Skuamous ( + ) / Pos Positif
- Leukosit Banyak Sel < 5 / Lp 40x
- Eritrosit 3-6 Sel < 3 / Lp 40x
- Jamur - Negatif
 - Bakteri ( + )/ Pos Negatif/Positif 1
2 Kehamilan ( - )/Negatif

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Jenis Rute Dosis Indikasi

Nacl 0,9 % (IV) 20 tpm Untuk mengganti cairan yang
hilang.
Manitol (IV) 6 x 125cc Untuk membantu pengeluaran
natrrium dan air dari dalam
tubuh sehingga kadar cairan
yang beredar dipembuluh
darah akan menurun
Ceftriaxone (IV) Untuk mengobati berbagai
2 x 1 ( 500 gram )
macaminfeksi bakteri

Citicolin (IV) 2 x 1 (500 gram ) Untuk mengobati peyakit otak

seperti Stroke
Lainex Po 3 X 1 (500 gram) Untuk Fibrinolisis local

Amlodipin Po 1 x 1 ( 10 gram ) Untuk terapi hipertensi

Palangka Raya, 02 Juli 2018

Mahasiswa

Kelompok 5
 ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Pasien mengatakan nyeri Kista ovarium Nyeri akut
dibagian perut dan pinggul
belakang Pembesaran ovarium
DO:
- Pasien tampak meringis Menahan organ sekitar
kesakitan
- Posisi semi fowler Tekanan syaraf sel
- Pasien tampak gelisah tumor
P= nyeri perut saat
beristirahat gangguan rasa aman
Q= seperti di tusuk tusuk nyeri
R= abdomen bawah
S= skala nyeri 5 (sedang)
T= hilang-timbul 5-10
menit
TTV= TD= 130/90
N=73X/m
S=36,2c
RR=20x/m

DS :Pasien mengatakan merasa Kista ovarium Ansietas

takut dan cemas karna
penyakitnya Histeriktomi
DO : - pasien tampak gelisah
- Pasien tampak sering kurangnya informasi
bertanya tentang
penyakitnya kurangnya pengetahuan
- Pasien tampak selalu
mengungkapkan rasa takut
 dan kekhawatirannya

TTV=
TD= 130/90
N=73X/m
S=36,2c
RR=20x/m

DS : Pasien mengatakan tidak ada

selera makan Kista Ovarium Perubahan nutrsi
DO : Pasien tampak tidak selera kurang dari
makan Pembesaran Ovarium kebutuhan tubuh
- Pasien tampak mual
- IMT = BB ( Kg ): = TB ( enahan organ sekitar
M)
=40 : 1,50x1,50 Rasa Seban di Perut
=40 : 2 ,25
=17,7 Mual, Muntah
TTV =
TD= 130/90 Intake tidak adekuat
N=73X/m
S=36,2c Perubahan nutrisi
RR=20x/m kurang dari kebutuhan
tubuh
DS: Pasien mengatakan tidak Adanya nyeri Ganguan pola tidur
teratur tidur siang dan terbangun
pada malam hari Sering terbangun pada
DO : Pasien tampak mengantuk malam hari
- Lingkuran hitam terlihat
di sekitar mata Ganguan tidur
- Konjungtiva kemerahan
- Kelopak mata bengkok Tidak dapat tidur
- Pasien terlihat lemah kualitas baik
- Pasien tampak tidak dapat
tidur dengan nyenyak Akibat faktor internal
pada siang hari
Insomia

Ganguan pola tidur

 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan cistoma ovarium

2. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya
3. Perubahan nutrsi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
menurun
4. Ganguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny V
Ruang Rawat : Cempaka

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Dx1: Setelah dilakukan 1. Observasi tanda tanda 1. Untuk mengetahui perkembangan pasien
Nyeri akut tindakan keperawatan 2 vital pasien 2. Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan pasien
selama 3x7 jam 2. Kaji skala nyeri pasien 3. Agar nyaman dan mengurangi rasa nyeri pasien
diharapkan nyeri 3. Atur posisi pasien 4. Untuk membantu mengurangi nyeri pasien
berkurang dengan senyaman mugkin 5. Untuk membantu menyembuhkan nyeri pasien
krateia hasil : 4. Ajarkan teknik
- Pasien tidak relaksasi
meringis 5. Kalaborasi dengan
- Pasien tampak dokter dalam
tenang pemberian obat
- Skala nyeri
berkurang
2 D x 2 : Ansietas Setelah dilakukan 1. Observasi kecemasan pasien 1. Untuk mengetahui apakah pasien sudah tidak
tindakan keperawatan 2. Ciptakan suasana nyaman cemas lagi
selama am 3 x 7 jam dan tenang 2. Lingkungan yang tenang dan nyaman dapat
harapkan pasien tidak 3. Jelaskan pada pasien tentang mengurangi rasa cemas pasien
cemas, dengan kriteria penyakitnya 3. Agar pasien dapat mengetahui tentang
hasil : 4. Berikan kesempatan pada penyakitnya
- pasien tampak tenang pasien untuk 4. Agar dapat mengurangi beban pikiran pasien
- Pasien mampu mengungkapkan rasa
mengungkapkan cemasnya
bahwa cemasnya
berkurang
- Pasien tidak bertanya-
tanya lagi

3
3
3
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
3. Dx 3 : Defisit Setelah dilakukan 1. Observasi intake 1. Sebagai informasi dasar untuk pencernaan
nutrisi kurang tindakan keperawatan 2 pasien awal dan palidasi data
dari kebutuhan selama 2x7 jam 2. Tingkatkan intake 2. Cara khusus tingkatkan nafsu makan
tubuh diharapkan kebutuhan makanan dengan 3. Untuk meningkatkan intake makanan
berhubungan nutrisi pasien dapat kurangi gangguan 4. Untuk asupan diet yan tepat
dengan intake terpenuhi dengan dari luar,jaga
menurun kriteria hasil: privasi
- Nafsu makan pasien pasien,sajikan
meningkat maknanan dalam
- Berat badan pasien kondisi hangat
menjadi bertambah 3. Amjurkan pasien
- IMT dapat mencapai untuk makan
20-25 makanan
- Pasien mampu 4. Lanjutkan
 menghambiskan pemberian diet yang
makanan 1 porsi diberikan ahli gizi
- Observasi dan
pengukuran tanda-
tanda vital
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/m
S: 36c
RR: 18x/m
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
4. Dx4: Setelah dilakukan 1. Pantau keadaan 1. Mengetahui kesadaran dan kondisi tubuh
Gangguan Pola tindakan keperawatan 2 umum pasien dan dalam keadaan normal atau tidak
Tidur selama 2x7 jam ttv 2. Untuk mengetahui apakah pasien bisa
berhubungan diharapkan pasien bisa 2. Kaji pola tidur nyenyak tidur atau tidak
dengan tidur nyenyak dengan 3. Kaji faktor yang 3. Untuk mengidentifikasi penyebab aktual
kegelisahan rasa krateia hasil : menyebabkan dari gangguan tidur
aman dan - Melaporkan istirahat gangguan tidur 4. Untuk membantu relaksasi saat tidur
nyaman tidur malam yang (nyeri,takut,stress,a
optimal nsietas,imobilitas)
- Wajah tidak pucat 4. Ciptakan suasana
dan konjungtiva nyaman
tidak anemis karena
kurang tidur malam
- Mempertahankan
atau membentuk
pola tidur yang
memberikan energi
yang cukup untuk
menjalani aktivitas
sehari-hari
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Nn. V
Ruangan : Cempaka

Hari dan Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan Nama

tanggal perawat
Selasa,03 Juli Dx: Pola Nafas Tidak Efektif S : pasien mengatakan sesak nafas
2018 Mengukur tanda-tanda vital O :.- pasien Nampak terpasang oksigen
Jam 13.00 1. Memberikan posisi semifowler 3 lpm
WIB pada pasien - pasien Nampak lemas
2. Menganjurkan pasien melatih -nafas tidak teratur Kelompok 5
pernafasan dada dan perut Tanda-tanda vital :
3. Kolaborasi dengan tenaga medis
- TD : 140 / 110 mmhg
dalam pemberian terapi
- RR : 24 x / menit
oksigenasi
- Nadi : 86 X/ menit
- Suhu : 36,5 `C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. ukur tanda-tanda vital
2. berikan posisi semifowler pada
pasien
3. anjurkan pasien melatih
pernafasan dada dan perut
4. Kolaborasi dengan tenaga
medis dalam pemberian
terapi oksigenasi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.P
Ruangan : Nusa Indah / H6
Hari dan tanggal Implementasi
Selasa, 03 Juli 2018 Dx: Gangguan Mobilitas Fisik
Jam 17.00 WIB 1. Mengukur tanda-tanda
vital
2. Melakukan latihan ROM
pada pasien
3. Mengajarkan pasien untuk
selalu melatih bagian kram
(ROM)
4. Kolaborasi dengan tenaga
medis dalam pemberian
terapi
Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan Nama perawat
S : pasien mengatakan badan sebelah kanan
tidak bisa digrakkan
O :-kekuatan otot menurun
-sendi kaku
-Pergerakan terbatas Kelompok 5
Tanda-tanda vital :
- TD : 140 / 110 mmhg
- RR : 24 x / menit
- Nadi : 86 X/ menit
- Suhu : 36,5 `C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. ukur tanda-tanda vital
2. lakukan latihan ROM pada pasien
3. ajarkan pasien untuk selalu melatih
bagian kram (ROM)
4. Kolaborasi dengan tenaga
medis dalam pemberian terapi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. P
Ruangan : Nusa Indah/ H6

Hari dan Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

tanggal Nama perawat

Rabu,04 Juli Dx: Pola Nafas Tidak Efektif
2018 1. Mengukur tanda-tanda vital
Jam 20.00 2. Memberikan posisi semifowler
WIB pada pasien
3. Menganjurkan pasien melatih
pernafasan dada dan perut
4. Kolaborasi dengan tenaga medis
dalam pemberian terapi oksigenasi
S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
O :.- sudah tidak terpasang oksigen
-nafas teratur Kelompok 5
Tanda-tanda Vital :
- TD : 120 / 90 mmhg
- RR : 18 x / menit
- Nadi : 78 X/ menit
- Suhu : 36,6 `C
A : masalah teratasi
P : intervensi berhasil
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.P
Ruangan : Nusa Indah / H6
Hari dan tanggal Implementasi
Rabu , 04 Juli 2018 Dx: Gangguan Mobilitas Fisik
Jam 20.00 WIB 1. Mengukur tanda-tanda
vital
2. Melakukan latihan ROM
pada pasien
3. Mengajarkan pasien untuk
selalu melatih bagian
kram (ROM)
4. Kolaborasi dengan tenaga
medis dalam pemberian
terapi
Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan Nama
perawat
S : pasien mengatakan badan sebelah kanan
masih tidak bisa digerakkan
O:-kekuatan masih otot menurun Kelompok 5
-terlihat kaku di bagian kanan badan
-Pergerakan terbatas
Tanda-tanda Vital :
- TD : 120 / 90 mmhg
- RR : 18 x / menit
- Nadi : 78 X/ menit
- Suhu : 36,6 `C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. ukur tanda-tanda vital
2. lakukan latihan ROM pada pasien
3. ajarkan pasien untuk selalu melatih
bagian kram (ROM)
4. Kolaborasi dengan tenaga
medis dalam pemberian terapi