FORMAT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit Umum Kota Tarakan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran dan moral yang baik kepada pasien, sejawat, dan masyarakat.

Keterangan ini diberikan kepada:

Nama Dokter :

Kompetensi : Dokter Umum

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dengan rincian sebagai berikut :

KETERANGAN PILIHAN REKOMENDASI

Kode untuk dokter Kode untuk mitra bestari

1. Mengenali dan menjelaskan 1. Memerlukan supervisi
2. Mendiagnosis dan merujuk 2. Memerlukan supervisi
3. Mendiagnosis , melakukan 3. Memerlukan supervisi
penatalaksanaan awal, dan merujuk 4. Disetujui berwenang sepenuhnya
3A bukan gawat darurat
3B gawat darurat
4. Mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan secara mandiri dan
tuntas
SISTEM SARAF

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGAN KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

KLINIS YANG 1 2 3A 3B 4
DIAJUKAN
1 Hematom epidural 2
2 Hematom subdural 2
3 Neuralgia trigeminal 3A
4 Cluster headache 3A
5 Meniere’s disease 3A
6 Parkinson 3A
7 Epilepsy 3A
8 Hernia nucleus pulposus 3A
9 Neuropati 3A
10 Meningitis 3B
11 Tetanus neonatorum 3B
12 Rabies 3B
13 TIA 3B
14 Infark serebral 3B
15 Hematom intraserebral 3B
16 Perdarahan subarachnoid 3B
17 Kejang 3B
18 Status epileptikus 3B
19 Gullain barre syndrome 3B
20 Miastenia gravis 3B
21 Kejang demam 3B
22 Tetanus 3B
23 Migrain 4
24 Bells’palsy 4
25 Vertigo 4
26 Tension headache 4

PSIKIATRI

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGA KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

N KLINIS 1 2 3A 3B 4
YANG
DIAJUKAN
1 Gangguan kepribadian 2
2 Skizofrenia 3A
3 Gangguan waham 3A
4 Gangguan psikotik 3A
5 Gangguan bipolar 3A
6 Gangguan cemas menyeluruh 3A
7 Gangguan somatoform 4
8 Insomnia 4

SISTEM RESPIRASI

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGA KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

N KLINIS 1 2 3A 3B 4
YANG
DIAJUKAN
1 Karsinoma nasofaring 2
2 Efusi pleura 2
3 Abses peritonsilar 3A
4 Tuberkulosis dengan HIV 3A
5 Pneumotoraks 3A
6 Abses paru 3A
7 PPOK eks akut 3B
8 Influenza 3B
9 Edema paru 3B
10 Faringitis 4
11 Tonsillitis 4
12 Laryngitis 4
13 Asma bronkial 4
14 Bronchitis 4
15 Pneumonia 4
16 Tuberculosis non komplikasi 4
17 Pertussis 4

SISTEM KARDIOVASKULER

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGAN KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

KLINIS YANG 1 2 3A 3B 4
DIAJUKAN
1 Tromboangitis obliterans 2
2 Syok (septik, hipovolemik, 3B
kardiogenik, neurogenic)
3 Angina pectoris 3B
4 Infark miokard 3B
5 Cardiorespiratory arrest 3B
6 Supraventrikuler takikardi 3B
7 Ventrikuler fibrilasi 3B
8 Hipertensi esensial 4
SISTEM MUSKULOSKELETAL

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGAN KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

KLINIS YANG 1 2 3A 3B 4
DIAJUKAN
1 Fraktur klavikula 3A
2 Rupture tendon Achilles 3A
3 Fraktur terbuka;tertutup 3B
4 Ulkus pada tungkai 4
5 lipoma 4
SISTEM GASTRO

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGAN KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

KLINIS YANG 1 2 3A 3B 4
DIAJUKAN
1 Ileus 2
2 Sirosis hepatis 2
3 Kole(doko)litiasis 2
4 Penyakit hirschprung 2
5 Atresia ani 2
6 Hernia 2
(reponilibis;irreponibilis)
7 Hepatitis B 3A
8 Abses hepar amoeba 3A
9 Perlemakan hepar 3A
10 Irritable bowel syndrome 3A
11 Hemoroid grade 3-4 3A
12 Ulkus gaster, duodenum 3A
13 Appendicitis akut 3B
14 Perdarahan Gastrointestinal 3B
15 Parotitis 4
16 Infeksi umbilicus 4
17 Gastritis 4
18 Gastroenteritis (termasuk: 4
kolera, giardiasis)
19 GERD 4
20 Demam tifoid 4
21 Alergi makanan 4
22 Hepatitis A 4
23 Hemoroid grade 1-2 4

SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK DAN NUTRISI

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGA KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

N KLINIS 1 2 3A 3B 4
YANG
DIAJUKAN
1 Goiter 3A
2 Ketoasidosis diabetikum 3B
3 Hiperglikemi hyperosmolar 3B
4 Hiplogikemi berat 3B
5 Sindrom metabolic 3B
6 DM tipe 1 4A
7 DM tipe 2 4A
8 Hipoglikemi ringan 4A
9 Dyslipidemia 4A
10 Hiperurisemia 4A
11 obesitas 4A
SISTEM GINJALDAN SALURAN KEMIH

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGA KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

N KLINIS 1 2 3A 3B 4
YANG
DIAJUKAN
1 Varikokel 2
2 Hidrokel 2
3 Epididymitis 2
4 Hyperplasia prostat jinak 2
5 Batu saluran kemih 3A
6 Torsio testis 3B
7 Rupture uretra 3B
8 Rupture vesika urinary 3B
9 Infeksi saluran kemih 4
10 Gonore 4
11 Pielonefritis non komplikasi 4
12 Fimosis 4
13 Parafimosis 4

SISTEM HEMATOLOGI

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGA KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

N KLINIS 1 2 3A 3B 4
YANG
DIAJUKAN
1 Lupus eritomatosus sistemik 3A
2 Dengue shock syndrome 3B
3 Sepsis 3B
4 Anemia defisiensi besi 4
5 Demam dengue, DHF 4
6 Malaria 4
7 Leptospirosis non komplikasi 4

SISTEM REPRODUKSI

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGA KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

N KLINIS 1 2 3A 3B 4
YANG
 DIAJUKAN
1 Molahidatinosa 2
2 Hipertensi pada kehamilan 2
3 Plasenta previa 2
4 Kehamilan ganda 2
5 Kehamilan ektopik 2
6 Carcinoma cervix 2
7 FAM 2
8 Ca Mammae 2
9 Condiloma Akuminatum 3A
10 KPD 3A
11 Kista dan abses kelenjar 3A
12 Aborsi spontan inkomplit 3B
13 Hyperemesis gravidarum 3B
14 Preeklamsia 3B
15 Eklamsia 3B
16 Diatosia bahu 3B
17 Partus lama 3B
18 Prolapses tali pusat 3B
19 Rupture perineum grade 3-4 3B
20 Retensio plasenta 3B
21 Inversion uteri 3B
22 Perdarahan post partum 3B
23 Subinvolusio uterus 3B
24 Torsi dan rupture kista 3B
25 Vulvitis 4
26 Vaginitis 4
27 Vaginosis bakterialis 4
28 Salpingitis 4
29 Kehamilan normal 4
30 Anemia defisiensi besi pada 4
ibu hamil
31 Rupture perineum grade 1-2 4
32 Mastitis 4

SISTEM INDRA

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGA KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

N KLINIS 1 2 3A 3B 4
YANG
DIAJUKAN
1 Entropion 2
2 Lagoftalmus 2
3 Ptosis 2
4 Santelasma 2
5 Keratokonjungtivitis sica 2
6 Endoftalmitis 2
7 Ablasio retina 2
8 Retinopati (diabetic, 2
hipertensi, premature)
9 Neuritis optic 2
10 Tuli 2
11 Defiasi septum hidung 2
12 Sinusitis frontal akut 2
13 Sinusitis maxillaris akut 2
14 Polyp 2
15 Pterigium 3A
16 Calazion 3A
17 Dakrioadenitis 3A
18 Dakriosistitis 3A
19 Keratitis 3A
20 Skleritis 3A
21 Hifema 3A
22 Hipopion 3A
23 Iridosiklitis, iritis 3A
24 Mastoiditis 3A
25 Benda asing 3A
26 Perforasi membran timpani 3A
27 Otosklerosis 3A
28 Presbiakusis 3A
29 Rhinitis medika mentosa 3A
30 Sinusitis 3A
31 Tortikolis 3A
32 Abscess bezole 3A
33 Benda asing conjungtiva 4
34 Conjungtivitis 4
35 Perdarahan subconjungtiva 4
36 Mata keting 4
37 Hordelum 4
38 Trikiasis 4
39 Episkleritis 4
40 Hipermetropi ringan 4
41 Myopi ringan 4
42 Astigmat ringan 4
43 Presbyopia 4
44 Buta senja 4
45 Otitis eksterna 4
46 Otitis media akut 4
47 Cerumen prop 4
48 Mabuk perjalanan 4
49 Furuncle pada hidung 4
50 Rhinitis akut 4
51 Rhinitis vasomotor 4
52 Rhinitis alergi 4
53 Benda asing 4
54 Epistaksis 4
SISTEM INTEGUMENTUM

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGA KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

N KLINIS 1 2 3A 3B 4
YANG
DIAJUKAN
1 Dermatitis kontak alergi 3A
2 Psoriasis vulgaris 3A
3 Vitiligo 3A
4 Melasma 3A
5 SSJ 3B
6 Veruka vulgaris 4
7 Moluskum contagiosum 4
8 Herpes zoster non 4
komplikasi
9 Morbili non komplikasi 4
10 Varicella non komplikasi 4
11 Impetigo 4
12 Folikulitis superfisialis 4
13 Furuncle, karbunkle 4
14 Tinea kapitis 4
15 Tinea barbae 4
16 Tinea fasialis 4
17 Tinea corporis 4
18 Tinea manus 4
19 Tinea unguium 4
20 Tinea cruris 4
21 Tinea pedis 4
22 CLM 4
23 Scabies 4
24 Dermatitis kontak iritan 4
25 Dermatitis atopis 4
26 Dermatitis numularis 4
27 Dermatitis seboroik 4
28 Miliaria 4
29 Urtikaria 4
30 Exantematous drug eruption, 4
fixed drug eruption
31 Leprae non komplikasi 4
32 Acne vulgaris 4

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

NO DAFTAR PENYAKIT KEWENANGA KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

N KLINIS 1 2 3A 3B 4
YANG
DIAJUKAN
1 Luka listrik dan petir 2
2 Luka tembak 3A
3 Pembunuhan anak sendiri 3A
4 Kematian mendadak 3B
5 Kekerasan tumpul 4
6 Kekerasan tajam 4