BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama pasien : Ny. N
Umur : 50 tahun
Tanggal Lahir : 10 Oktober 1969 / 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pujon
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Pemeriksaan : 8 November 2019

3.2 Anamnesis
Keluhan utama:
Bengkak pada pipi kiri bawah
Riwayat penyakit sekarang:
Bengkak pada pipi dan rahang kiri sejak kurang lebih 6 hari SMRS, awalnya
kurang lebih 4 bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri pada gigi yang disertai
pembengkakan pada pipi kiri yang membuat pasien tidak bisa makan dan minum.
Keluhan tersebut menghilang hingga kembali kambuh 6 hari yang lalu, dimana
muncul benjolan kecil yang semakin hari semakin membengkak. Pasien sulit
makan karena mulut sulit terbuka lebar dan nyeri menelan. Lidah terasa bengkak
(+). Demam (+), batuk (+) kadang-kadang dan hilang timbul, nyeri tenggorokan
(+). Sebelumnya pasien ada sakit gigi pada gigi berlubang selama kurang lebih
setahun pada sebelah kiri. Sakit gigi timbul tanpa rangsangan. Kemudian rasa
sakit giginya berkurang dan menghilang. Pasien tidak memeriksakan ke dokter
gigi karena keluhan gigi tidak ada.

 Riwayat penyakit dahulu : Diabetes mellitus Tipe II, hipertensi

 Riwayat penyakit keluarga/ sosial: (-)
 Riwayat pengobatan : Obat Antidiabetik lupa
 Riwayat alergi: Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi

3.3 Pemeriksaan Fisik

1
3.3.1 Status Generalis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda vital :
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 90 x/ menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 37,30C

3.3.2 Status Lokalis

Pemeriksaan Telinga
- Daun telinga : tampak normal
- Liang telinga : tampak normal
- Membran timpani: intak, pantulan cahaya +/+
Pemeriksaan Hidung
- Bentuk luar hidung : Normal
- Kavum nasi : Dalam batas normal, tidak tampak deviasi septum,
mukosa cavum nasi merah muda
Pemeriksaan Tenggorokan
- Tonsil T2-T2 tenang, mukosa arcus anterior dan posterior tidak hiperemi,
gangrene pulpa molar I dan II rahang bawah sinistra
Pemeriksaan Leher
- Inspeksi : Asimetris, udem(+) sisi kiri sampai ke pipi kiri,
hiperemis(-)
- Palpasi : Teraba massa di leher kiri konsistensi keras, Nyeri tekan
(+), saat di aspirasi jarum terdapat pus

3. 4 Pemeriksaan Penunjang
3.4.1 Pemeriksaan Darah
Tanggal 04 November 2019
No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 WBC 12,88 x 103 u/L 4.00 – 10.00
2 RBC 4.96 x 106 u/L 3.50 – 5.50
3 HGB 12,6 g/dL 11.0 – 16.0
4 HCT 37,4 % 37.0 – 54.0
5 PLT 269 x 103 u/L 150 – 400
6 Glukosa-Sewaktu 267 mg/dl < 200
 7 Ureum 33 mg/dl 21 – 53
8 Creatinin 0,65 mg/dl 0.17 – 1.5
Tanggal 05 November 2019
No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 GDP (06.45 WIB) 382 mg/dL 65 – 100
2 GDP (18.30 WIB) 327 mg/dL 65 – 100
Tanggal 06 November 2019
No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 GDS (09.00 WIB) 199 mg/dL < 200
2 GDS (21.25 WIB) 168 mg/dL < 200
Tanggal 07 November 2019
No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 GDS (06.10 WIB) 166 mg/dL < 200
2 GDS (18.10 WIB) 161 mg/dL < 200
3 Ureum 48 21 – 53
4 Creatinin 103 0,7 – 1,5
5 Natrium 136 135 – 148 mmol/L
6 Kalium 3,5 3,5 – 5,3 mmol/L
7 Calcium 1,17 0,98 – 1,2 mmol/L
Tanggal 12 November 2019
No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 GDP (06.45 WIB) 213 mg/dL 65 – 100
2 GDS (06.45 WIB) 168 mg/dL < 200
3. GDS (19.00 WIB) 217 mg/dl <200

Tanggal 14 November 2019

No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 GDS (06.00 WIB) 158 mg/dL < 200
2 GDS (19.00 WIB) 217 mg/dL < 200
Tanggal 16 November 2019
No. Parameter Satuan Nilai Normal
1 WBC 6,91 x 103 u/L 4.00 – 10.00
2 RBC 4.96 x 106 u/L 3.50 – 5.50
3 HGB 9,9 g/dL 11.0 – 16.0
4 HCT 30,3 % 37.0 – 54.0
5 PLT 625 x 103 u/L 150 – 400
6 GDP (05.46) 85 mg/dl 65 – 100
7 GDP (06.30) 85 mg/dl 65 – 100
8 GD2PP 134 mg/dl <140
3.4.2 Roentgen Thorax AP

Hasil :
- Kurang inspirasi
- Cor tampak membesar ke lateral kiri, CTR : 63%
Elongation Aorta, Trakea di tengah
- Sinuses Costofrenicus suram dan diafragma normal
- Pulmo : Hilus normal, corakan bronkovaskuler
meningkat, jaringan lunak dan tulang dinding dada
tidak tampak kelainan

Kesan:
Kardiomegali (LV), Elongasi Aorta
Sugestif efusi pleura bilateral

3.4.3 Roentgen Panoramik Gigi

Kesan:
- Massa soft tissue pada colli lateroanterior superior hingga inferior sinistra
e.c Abses colli
Foto Panoramic :
- Massa soft tissue dengan lesi lusen pada regio mandibula sinistra, e.c
abses.
- Tulang mandibular, maksila, tidak tampak kelainan.
- Tidak tampak destruksi tulang
- Tidak tampak lesi lusen periapical

3.4.4 USG Colli-Mediastinum

Kesan : Swelling jaringan

lunak luas dengan tanda
inflamasi luas + pembesaran
KGB multipel pada colli
kanan dan kiri + infiltrat
tersebar pada colli kiri dan
perluasan inflamasi sampai ke
mediastinum + kemungkinan
massa KGB pada colli kiri.

3.5 Diagnosis Kerja

Abses Submandibula sinistra dengan DM tipe II
3.5.1 Diagnosis Banding
 Abses sublingual
 Angina ludovici
 Abses Parafaring

3.6 Rencana Terapi

1. IVFD NaCl 0,9 % 16 TPM
2. Injeksi ceftriaxone 3x1 gram
3. Injeksi Metronidazol 3x 500mg
4. Injeksi Ketorolac 3x 30mg
5. Injeksi Omeprazole 1x40 mg
6. Cek GD2PP di Ruangan

3.8 Follow Up Pasien

Tanggal 04 November 2019 (perawatan hari ke-1)
S : Nyeri di benjolan pada pipi sebelah kiri
O :
KU : TSS, CM
TTV : TD : 140/80 mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-, Hidung : DBN,
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edeme (+), NT(+)
Tho: Simetris, retraksi (-),P: Ves +/+, rh+/+, wh-/-C: S1-S2 tunggal, reg, m/g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) n
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra
DM tipe II
P :
- Pro – Konsul IPD

- IVFD NaCl 0,9 % 1500cc/24jam

- Inj. Ceftriaxon 3 x 1 gram

- Inf. Metronidazole 3x500mg

 - Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg

- Cek GDS

Tanggal 05 November 2019 (perawatan hari ke-2)

S :
Sesak napas, bengkak pada pipi kiri sampai rahang kiri, disertai rasa nyeri
O :
KU : TSS, CM
TTV : TD : 90/60 mmHg, N : 86x/m, RR : 24x/m, t : 36,8oC
Kep: CA -/-, SI -/-, Hidung : DBN,
Colli dan Submandibula: >>KBG (-), asimetris, edeme (+), NT(+), saat
aspirasi pus (+)
Tho: Simetris, retraksi (-),P: Ves +/+, rh+/+, wh-/-C: S1-S2 tunggal, reg, m/g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) n
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
GDS : 382 mg/dL
A :
Abses submandibula sinistra + DM tipe II
P :
- IVFD NaCl 1500 cc/24 jam
- Ceftriakson 1 gr/8 jam.
- Metronidazole 500 gr/ 8 jam IV
- Inj.Omeprazole 40 mg/24 jam
- Inj : Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV/ amp
- Cek GDS pukul 18.10 dan 06.00
Hasil Konsul THT
- Rencana Tindakan Explorasi Abses Maxilla Submandibula 6/11/2019
Advice IPD
- Levemir 0-0-14 unit
- Cek GDP jam 6.00
Tanggal 06 November 2019 (perawatan hari ke-3)
S : Bengkak di rahang & pipi kiri (+)<<, nyeri saat mengunyah(+)<<, sesak
napas, dan batuk
O : KU : TSS, CM
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 86x/m, RR : 20x/m, t : 36,8oC
Kep: CA -/-, SI -/-, Hidung : DBN,
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edeme (+), NT(+), saat
aspirasi pus (+)<<
Tho: Simetris, retraksi (-),P: Ves +/+, rh+/+, wh-/-C: S1-S2 tunggal, reg, m/ g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) n
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
Ro Thorax: Kardiomegali (LV), Elongasi Aorta Sugestif efusi pleura bilateral
A : Abses submandibula Sinistra dd/ ludovici angina ec. Gangren pulpa 38
DM tipe II
P : IVFD NaCl 1500 cc/24 jam
- Ceftriakson 1 gr/8 jam.
- Metronidazole 500 gr/ 8 jam IV
- Inj.Omeprazole 40 mg/24 jam
- Inj : Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV/ amp
- terapi sp. Actravid inj.
- Rencana ekstraksi gangren 38 bila GDS < 200 mg dan pembukaan mulut > 5 cm
Post – OP dari THT
- Awasi KU dan Perdarahan
- Inf. RL 24 tpm
- Inj. Meropenem 3 x 1 gr
- Inf. Metronidazole 3 x 350 mg
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
- Diet DM Tipe II lunak
- Ganti kasa depan bila pendarahan

Tanggal 07 Agustus 2018 (perawatan hari ke-4)

S :
Nyeri bekas operasi, tidak bisa membuka mulut,
O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 120/70mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-, Hidung : sekret hidung +/+
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edeme(+)<<, Nyeri tekan (+),
produksi pus (+) minimal, terpasang tampon aff sebagian  perdarahan/pus
(-)
Tho: Simetris, retraksi (-),P: Ves +/+, rh+/+, wh -/-C: S1-S2 tunggal, reg, m/g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post.op hari ke-1
DM tipe II
P :
IVFD NaCl 1500 cc/24 jam
- Inj. Meropenem 3x1
- Metronidazole 500 gr/ 8 jam IV
- Inj.Omeprazole 40 mg/24 jam
- Inj : Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV/ amp
- Inj. Asam Traneksamat 3 x 50 mg
- Stop Sp. Actrapid
Penyakit dalam
Levemir 0-0-16 unit sc
Novorapid 3 x 8 unit
Tanggal 08 November 2019 ( Perawatan hari ke-5)
S :
Nyeri menelan, nyeri bekas operasi
O :
KU : TSS, CM. TTV : TD : 120/80mmHg, N : 89x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-Hidung : DBN
Colli dan submandibula:: >>KBG (-), asimetris, edeme(+), Nyeri tekan (+),
terpasang tampon (+), produksi pus (+)
Tho: Simetris, retraksi (-), P: Ves +/+, rh+/+, wh -/- C: S1-S2 tunggal, reg, m/g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+1
DM tipe II
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Ceftriakson 2 gr/12 jam.
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Ketrolac 3 x 30 mg
- Inj. Asam Traneksamat 3 x 50 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-16 unit sc
Novorapid 3x8 unit sc
Po. Vitamin B12 1 x 1

Tanggal 09 November 2019 (perawatan hari ke-6)

S :
Bengkak di rahang & pipi kiri (+), nyeri di pipi (+), pasien susah membuka mulut

O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 150/90mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edema(+), Nyeri tekan (+)
luka insisi bersih, produksi pus (+).
Tho: Simetris, retraksi (-),
P: Ves +/+, rh+/+, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+2
DM tipe II
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Ceftriakson 2 gr/12 jam.
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Ketrolac 3 x 30 mg
- Inj. Asam Traneksamat 3 x 50 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-16 unit sc
Novorapid 3x8 unit sc
Po. Vitamin B12 1 x 1
Advice dari THT
- Ganti kassa / 6 jam

Tanggal 10 November 2019 (perawatan hari ke-7)

S :
Bengkak di rahang & pipi kiri (+), nyeri saat mengunyah (+), pasien susah
membuka mulut, batuk (+), tenggorokan kering (-), mual (-), pilek (-)
O :
KU : TSS, CM
TTV : TD : 120/80mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-Hidung : DBN
Colli: >>KBG (-), asimetris, edeme(+), Nyeri tekan (+), produksi pus
(+)
Tho: Simetris, retraksi (-),P: Ves +/+, rh-/-, wh -/-C: S1-S2 tunggal, reg,
m/g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-op explorasi H+3
DM tipe II
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Ceftriakson 2 gr/12 jam.
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Antrain 3 x 1 mg
- Inj. Asam Traneksamat 3 x 50 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
- Inj. Meropenem 3 x 1 mg (H6)
Penyakit dalam
Levemir 0-0-16 unit sc
Novorapid 3x8 unit sc
Po. Vitamin B12 1 x 1
Advice dari THT
- Ganti kassa / 6 jam

Tanggal 11 November 2019 (perawatan hari ke-8)

S :
Bengkak di rahang & pipi kiri (+), nyeri saat mengunyah (+), pasien susah
membuka mulut, batuk (+), tenggorokan kering (-), mual (-), pilek (-)
O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 130/80mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edema(+), Nyeri tekan (+)
luka insisi bersih, produksi pus (+).
Tho: Simetris, retraksi (-),
P: Ves +/+, rh+/+, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+4
DM tipe II
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Ceftriakson 2 gr/12 jam.
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Meropenem 3 x 1 mg
- Inj. Ketrolac 3 x 30 mg
- Inj. Asam Traneksamat 3 x 50 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-17 unit sc
Novorapid 3x8 unit sc
Po. Vitamin B12 1 x 1
Advice dari THT
- Ganti kassa / 6 jam
- USG Mediastinum

Tanggal 12 November 2019 (perawatan hari ke-9)

S :
Bengkak di rahang & pipi kiri (+), nyeri saat mengunyah (+), pasien susah
membuka mulut, batuk (+), nyeri dada bagian atas disertai perubahan kulit
menjadi warna biru, tenggorokan kering (-), mual (-), pilek (-)
O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 120/80mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edema(+), Nyeri tekan (+)
luka insisi bersih, produksi pus (+).
Tho: Simetris, tampak kebiruan pada regio suprasternal, nyeri tekan regio
suprasternal, retraksi (-),
P: Ves +/+, rh+/+, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+5
DM tipe II
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Ceftriakson 2 gr/12 jam.
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Meropenem 3 x 1 mg
- Inj. Ketrolac 3 x 30 mg
- Inj. Asam Traneksamat 3 x 50 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-18 unit sc
Novorapid 3x6 unit sc
Advice dari THT
- Ganti kassa / 6 jam
- USG Mediastinum
- Konsul ke Spesialis Bedah

Tanggal 13 November 2019 (perawatan hari ke-10)

S :
Bengkak di rahang & pipi kiri setelah operasi (+), nyeri saat mengunyah (+),
pasien susah membuka mulut, batuk (+), tenggorokan kering (-), mual (-), pilek
(-)
O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 130/80mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edema(+), Nyeri tekan (+)
luka insisi bersih, produksi pus (+).
Tho: Simetris, retraksi (-),
P: Ves +/+, rh+/+, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+6
DM tipe II
Abses Suprasternal
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Meropenem 3 x 1 mg
- Inj. Antrain 3 x 1 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-18 unit sc
Novorapid 3x6 unit sc
Advice dari THT
- Ganti kassa / 6 jam
Advice dari Spesialis Bedah
- Pro-debridement k/p Biopsi tanggal 14 November 2019
- Diet susu 6x200 ml

Tanggal 14 November 2019 (perawatan hari ke-11)

S :
Bengkak di rahang & pipi kiri setelah operasi (+), nyeri saat mengunyah (+),
pasien susah membuka mulut, batuk (+), tenggorokan kering (-), mual (-), pilek
(-)
O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 130/80mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edema(+), Nyeri tekan (+)
luka insisi bersih, produksi pus (+).
Tho: Simetris, retraksi (-),
P: Ves +/+, rh+/+, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+7
DM tipe II
Abses Suprasternal
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Meropenem 3 x 1 mg
- Inj. Antrain 3 x 1 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-18 unit sc
Novorapid 3x6 unit sc
Tanggal 15 November 2019 (perawatan hari ke-12)

S :
Bengkak di rahang & pipi kiri setelah operasi (+),Nyeri bekas operasi di dada atas
(+), nyeri saat mengunyah (+), pasien susah membuka mulut, batuk (+),
tenggorokan kering (-), mual (-), pilek (-)
O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 130/80mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edema(+), Nyeri tekan (+)
luka insisi bersih, produksi pus (+).
Tho: Simetris, tampon (+), retraksi (-),
P: Ves +/+, rh+/+, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+8
DM tipe II
Abses Suprasternal post-debridement H+1
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Meropenem 3 x 1 mg
- Inj. Antrain 3 x 1 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-18 unit sc
Novorapid 3x6 unit sc

Besok cek darah lengkap, elektrolit, GPN, G2PP

Rawat luka dan ganti perban 2x24 jam

Tanggal 16 November 2019 (perawatan hari ke-13)

S :
Nyeri di dada, rahang & pipi kiri setelah operasi (+), nyeri saat mengunyah (+),
pasien susah membuka mulut, batuk (+), tenggorokan kering (-), mual (-), pilek
(-)
O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 130/80mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edema(+), Nyeri tekan (+)
luka insisi bersih, produksi pus (+).
Tho: Simetris, retraksi (-), tampon (+), produksi pus (+)
P: Ves +/+, rh+/+, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+9
DM tipe II
Abses Suprasternal post-debridement H+2
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Meropenem 3 x 1 mg
- Inj. Antrain 3 x 1 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-18 unit sc
Novorapid 3x6 unit sc

Tanggal 17 November 2019 (perawatan hari ke-14)

S :
Nyeri di dada, rahang & pipi kiri setelah operasi (+), nyeri saat mengunyah (+),
pasien susah membuka mulut, batuk (+), tenggorokan kering (-), mual (-), pilek
(-)
O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 130/80mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edema(+), Nyeri tekan (+)
luka insisi bersih, produksi pus (+).
Tho: Simetris, retraksi (-), tampon (+), produksi pus (+)
P: Ves +/+, rh+/+, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+9
DM tipe II
Abses Suprasternal post-debridement H+2
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Meropenem 3 x 1 mg
- Inj. Antrain 3 x 1 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-18 unit sc
Novorapid 3x6 unit sc

Tanggal 18 November 2019 (perawatan hari ke-15)

S :
Nyeri di dada, rahang & pipi kiri setelah operasi (+), nyeri saat mengunyah (+),
pasien susah membuka mulut, batuk (+), tenggorokan kering (-), mual (-), pilek
(-)
O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 130/80mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edema(+), Nyeri tekan (+)
luka insisi bersih, produksi pus (+).
Tho: Simetris, retraksi (-), tampon (+), produksi pus (+)
P: Ves +/+, rh+/+, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+10
DM tipe II
Abses Suprasternal post-debridement H+3
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Meropenem 3 x 1 mg
- Inj. Antrain 3 x 1 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-18 unit sc
Novorapid 3x6 unit sc

Tanggal 19 November 2019 (perawatan hari ke -16)

S :
Nyeri di dada, rahang & pipi kiri setelah operasi (+), nyeri saat mengunyah (+),
pasien susah membuka mulut, batuk (+), tenggorokan kering (-), mual (-), pilek
(-)
O :
KU : TSS, CM
TTV :
TD : 130/80mmHg, N : 96x/m, RR : 20x/m, t : 36oC
Kep: CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Colli dan submandibula: >>KBG (-), asimetris, edema(+), Nyeri tekan (+)
luka insisi bersih, produksi pus (+).
Tho: Simetris, retraksi (-), tampon (+), produksi pus (+)
P: Ves +/+, rh+/+, whee -/-
C: S1-S2 tunggal, reg, m(-), g(-)
Abd: datar, supel, BU (+) N, NTE (+)
Eks: AH, CRT <2”, edema (-)/(-)
A :
Abses submandibula sinistra post-eksplorasi H+1
DM tipe II
Abses Suprasternal post-debridement H+4
P :
- IVFD NaCl 0,9 % (500cc/24 Jam)
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Meropenem 3 x 1 mg
- Inj. Antrain 3 x 1 mg
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Penyakit dalam
Levemir 0-0-18 unit sc
Novorapid 3x6 unit sc

3.7 Prognosis
Dubia ad vitam : Dubia Ad Bonam
Dubia ad fungtionam : Dubia Ad Bonam
Dubia ad sanationam : Dubia Ad Bonam

3.8 Follow Up Pasien

 BAB IV
PEMBAHASAN

Dilaporkan satu kasus abses submandibula dengan DM tipe 2 dan abses

suprasternal pada seorang perempuan berusia 50 tahun. Kejadian abses leher
dalam lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibanding perempuan, dengan umur
11-13
bervariasi. Huang dkk,11 menemukan 52,4% penderita abses leher dalam
berumur diatas 50 tahun. Rizzo dkk,7 tidak menemukan perbedaan bermakna
antara laki-laki (51,9%) dan perempuan (48,1%) pada penderita abses
submandibula.
Kriteria diagnostik untuk DM adalah bila kadar glukosa darah puasa ≥ 126
mg/dl atau glukosa darah 2 jam PP ≥ 200 mg/dl. 14 Diabetes mellitus dapat
diklasifikasikan menjadi: DM tipe 1, DM tipe 2, DM tipe spesifik lain, dan DM
gestasional. DM tipe 1 atau yang sebelumnya dikenal dengan insulin dependent
diabetes mellitus (IDDM) atau DM yang bergantung pada insulin. Pada DM tipe 1
terjadi kerusakan pada sel-sel β penghasil insulin dalam pankreas yang terjadi
akibat reaksi autoimun. DM tipe 2 atau dulu sering disebut non insulin dependent
diabetes mellitus (NIDDM) atau DM yang tidak tergantung insulin. Diabetes
melitus tipe 2 disebabkan oleh resistensi insulin atau disfungsi sel β pankreas
untuk mensekresi insulin. Diabetes melitus tipe 2 ini ditemukan pada 90-95%
penderita DM.8 Pasien didiagnosis dengan DM tipe 2 semenjak 3 bulan yang lalu.
Huang dkk,11 menemukan 34,1% atau 63 orang pasien infeksi leher dalam
mempunyai penyakit sistemik yang mendasarinya, dimana 56 orang dengan DM.
Penelitian lain juga menunjukkan bahwa DM merupakan faktor predisposisi
utama terjadinya abses leher dalam.4,13 Rizzo dkk, 7 menemukan 16% penderita
abses submandibula dengan DM.
Abses submandibula pada pasien hanya pada satu sisi yaitu kiri. Hal ini
berhubungan dengan sumber infeksi, dimana pada pasien ini terdapat gangren
7
pulpa pada gigi geraham kiri bawah. Rizzo dkk, menemukan 81,5% pasien
abses submandibula unilateral dan 18,5% bilateral. Beberapa penelitian
melaporkan bahwa infeksi gigi atau odontogenik merupakan penyebab terbanyak
dari abses leher dalam.4,5,11-13 Berhubungan dengan ini, ruang submandibula sering
terkena infeksi. 7 Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran
infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. 2Sumber
infeksi pada pasien ini kemungkinan dari gigi, dimana pada pasien ini ditemukan
gangren radiks pada gigi kaninus dan premolar 1 kiri bawah.
Lee dkk15 melaporkan 83,3% hasil kultur positif untuk kuman aerob dan
31,3% untuk anaerob pada abses leher dalam. Pada abses leher dalam yang
bersumber dari infeksi gigi, bakteri yang paling sering ditemukan adalah grup
Streptococcus milleri dan bakteri anaerob.15 Mazita dkk, 13
melaporkan mayoritas
hasil kultur tidak ditemukan pertumbuhan kuman. Pada pemeriksaan ini tidak
dilakukan kultur pada kuman anaerob.6 Klebsiella pneumoniae yang merupakan
bakteri aerob gram negatif adalah yang paling banyak ditemukan pada pasien
DM.15
Pada pasien DM terjadi penurunan respon imun dan peningkatan risiko
komplikasi vaskular dan episode infeksi.10,17 Patofisiologi infeksi berhubungan
dengan DM belum dipahami sepenuhnya. Meningkatnya kepekaan terhadap
infeksi pada pasien DM dapat disebabkan oleh hiperglikemi maupun gangguan
imunitas. Fungsi leukosit polimorfonuklear (PMN) dan produksi sitokin terganggu
pada penderita DM. Disfungsi komplemen juga ditemukan pada beberapa
penderita DM. Diabetes juga dapat menekan fungsi sel T dan produksi antibodi.
Abnormalitas ini berhubungan dengan kadar glukosa darah yang tidak terkontrol
yang berhubungan juga dengan terjadinya angiopati mikrovaskuler dan neuropati.
17,18

Hiperglikemia juga dapat meningkatkan virulensi kuman dan apoptosis sel

PMN. Pada penderita DM juga terjadi penekanan sistem anti-oksidan, glikosuria,
dismotilitas saluran cerna, dan banyak membutuhkan intervensi medis sehingga
lebih rentan terhadap infeksi (Gambar 3). 17,18

Penderita sepsis sering mengalami hiperglikemia. Keadaan ini merupakan

faktor yang berperan dalam memburuknya perjalanan penyakit. Jika hal tersebut
terjadi, perlu ditanggulangi tersendiri, biasanya dengan drip insulin. Secara ketat
glukosa darah harus dimonitor agar selalu dalam batas batas yang dianggap cukup
aman, dalam hal ini antara 3.9 – 8.3 mmol /l (sekitar 70 – 150 mg/dl).19
 Pada pasien ini juga didapatkan Abses Suprasternal yang di ketahui
gejalanya yaitu kulit berwarna kebiruan di dada bagian atas yang disertai rasa
nyeri. Perjalanan infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses
sub-mukosa, abses gingiva, thrombosis sinus kavernosus, abses labial, dan abses
fasial. Perjalanan infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses sublingual,
sub-mental, abses submandibular, abses sub-maseter, dan angina Ludovici. Ujung
akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea milohioid yang ter-
letak di aspek dalam mandibular, sehingga jika molar kedua atau ketiga terinfeksi
dan membentuk abses, pus akan menyebar ke ruang submandibular dan dapat
meluas ke ruang potensial leher yang paling sering menyebar ke mediastinum.*
Penatalaksanaan abses submandibula atau abses leher dalam umumnya
adalah dengan evakuasi abses baik dilakukan dengan anestesi lokal maupun
dengan anestesi umum serta dengan pemberian antibiotik intravena dosis tinggi. 1-3
Infeksi leher dalam sering disebabkan campuran bakteri (gram positif, gram
negatif, aerob dan anaerob) sehingga diberikan antibiotik kombinasi secara
empiris menunggu hasil kultur keluar.
Pada pasien ini ditatalaksana dengan melakukan insisi dan eksplorasi
abses dengan anestesi lokal dan pemberian antibiotik spektrum luas yaitu
seftriakson dan metronidazol, kemudian karena tidak ada respon ceftrixon diganti
menjadi meropenem.
Pasien dengan DM lebih rentan terhadap infeksi dan mengalami
komplikasi. Oleh karena itu perhatian khusus harus diberikan pada penderita DM,
dan drainase pus segera harus dipertimbangkan.7
Tindakan insisi dan eksplorasi abses pada pasien merupakan suatu
tindakan invasif yang dapat menimbulkan tekanan atau stress fisik pada pasien.
Stress pada pasien DM dapat memicu peningkatan kadar glukosa darah. 20 Pasien
DM tipe 2 yang akan menjalani insisi dan eksplorasi abses atau tindakan bedah
minor umumnya ditatalaksana berdasarkan obat yang biasa digunakannya, kadar
glukosa darah, lamanya prosedur bedah, dan tersedianya tenaga ahli. Kadar
glukosa darah harus dimonitor sebelum dan segera sesudah operasi pada semua
pasien DM. Kadar glukosa darah perioperatif sebaiknya antara 120-180 mg/dl.21
 Pada bedah minor, hipergikemia perioperatif dapat ditatalaksana dengan
memberikan dosis kecil insulin masa kerja pendek secara subkutan 4-10 unit.
Harus diperhatikan risiko terjadinya hipoglikemia. Setelah prosedur minor, obat
antidiabetik yang paling biasa digunakan dapat dimulai segera setelah pasien
mulai makan.21 Pemberian insulin selama perawatan bertujuan supaya kadar
glukosa darah lebih terkontrol sehingga penekanan respon imun akibat
hiperglikemia dapat dihambat dan penyembuhan infeksi bisa lebih cepat.
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa insulin mempunyai efek anti-
inflamasi.17
Tindakan insisi dan eksplorasi abses pada pasien termasuk tindakan bedah
darurat. Pasien yang menjalani tindakan darurat kontrol glukosa darah biasanya
kurang optimal. Tapi hal ini bukan merupakan kontra indikasi untuk melakukan
tindakan menyelamatkan hidup.21
Pemberian kortikosteroid pada pasien DM merupakan kontroversi.
Kortikosteroid merupakan penyebab tersering terjadinya DM yang diinduksi
obat.22 Hans dkk,23 menemukan peningkatan kadar glukosa darah pada pasien
yang menjalani operasi setelah pemberian deksametason 10 mg baik pada
penderita non-diabetes maupun pada penderita DM tipe 2. Bila memang
diperlukan pemberian kortikosteroid pada pasien DM harus dengan pemantauan
kadar glukosa darah yang ketat. Pada pasien tidak diberikan deksametason
intravena, karena dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah terlihat
kecenderungan meningkat, sehingga menghindari efek samping kortikosteroid
yang akan meningkatkan glukoneogenesis maka dexamethason tidak diberikan
untuk pasien ini.24
Penyembuhan abses pada pasien ini relatif baik. Hal ini dapat disebabkan
kadar glukosa darah pasien terkontrol, dan infeksi yang belum meluas. Sehingga
pada saat dirawat selama 6 hari didapatkan pus yang mulai mengering, pasien
dipulangkan dan kontrol di poli THT dan penyakit dalam.