BUPATI WAY KANAN

PROVINSI LAMPUNG
KEPUTUSAN BUPATI WAY KANAN
NOMOR :………………………………….

TENTANG

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN KRITERIA BIASA, T E R P E N C I L DAN

SANGAT TERPENCIL DI KABUPATEN WAY KANAN TAHUN 2018

BUPATI WAY KANAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mencapai derajat kesehatan yang optimal

ditingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat serta
untuk mendukung terwujudnya derajat kesehatan masyarakat
yang optimal di wilayah kabupaten Way Kanan, sangat diperlukan
penyelenggaraan pembangunan kesehatan oleh puskesmas selaku
Unit Pelaksana Teknis (UPT) yang berada di wilayah kecamatan;
b. bahwa dalam rangka memenuhi sarana dan
tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dengan
kriteria Biasa dan Terpencil di Kabupaten Way Kanan,
telah diatur dengan Keputusan Bupati Way Kanan Nomor:
……/…../ I/ ……/ 20 ….. tentang Penetapan Sarana Pelayanan
Kesehatan Krieteria Terpencil/Sangat Terpencil di Wilayah
Kabupaten Lampung Utara;
c. bahwa dengan diterbitkanya Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 90 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Terpencil dan sangat Terpencil, perlu dilakukan peninjauan
kembali atas Keputusan Bupati Way Kanan Nomor:
…../…../I/…….. /20…… tentang Penetapan Sarana
Pelayanan Kesehatan Kriteria Terpencil /Sangat Terpencil
di Wilayah Kabupaten Way Kanan;

d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf b dan huruf c, perlu ditetapkan Keputusan Bupati tentang
Penetapan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
(UPT Puskesmas) Berdasarkan Kemampuan Pelayanan dan
Karakteristik Wilayah;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun1999 Tentang Pembentukan

Kabupaten Daerah Tingkat II Way Kanan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 12, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3825);

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan Undang-
undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem

Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun

2014 tentang Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1676);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 90 Tahun

2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Kawasan Terpencil dan Sangat Terpencil;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Way Kanan Nomor 4 Tahun 2013

tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2008
tentang Organisasi Dinas-dinas Daerah Kabupaten Way Kanan
(Lembaran Daerah Kabupaten Way Kanan Tahun 2013 Nomor 4);

8. Keputusan Bupati Way Kanan Nomor : B.131.b/III.03-

WK/HK/2014 Tentang Kriteria Sarana Pelayanan Kesehatan
Terpencil dan Sangat Terpencil di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan;

9. Keputusan Bupati Way Kanan Nomor B.89 Tahun 2016 tentang

Izin Operasional Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kabupaten Way Kanan;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG FASILITAS PELAYANAN

KESEHATAN KRITERIA BIASA, TERPENCIL DAN SANGAT
TERPENCIL DI KABUPATEN WAY KANAN TAHUN 2018

Kesatu : Penetapan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama

(Puskesmas) dengan kriteria Biasa, Terpencil dan Sangat Terpencil di
Kabupaten Way Kanan seba.gaimana tercantum dalam
Lampiran I Keputusan ini.

Kedua : Penetapan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (Rumah

Sakit) dengan kriteria Biasa, Terpencil dan Sangat Terpencil di
Kabupaten Way Kanan sebagaimana tercanturn dalam Lampiran
II Keputusan ini.

Ketiga : Mencabut Keputusan Bupati Way Kanan Nomor: …./….

/I/…../20…. tentang Penetapan Sarana Pelayanan Kesehatan
Kriteria Terpencil/Bangat Terpencil di Wilayah Kabupaten Way
Kanan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blambangan Umpu

Pada tanggal : Januari 2018

BUPATI WAY KANAN

RADEN ADIPATI SURYA

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Lampung
3. Ketua DPRD Kabupaten Way Kanan
4. Inspektur Kabupaten Way Kanan
5. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (PPKAD)
Kabupaten Way Kanan
6. Kepala Bappeda Kabupaten Way Kanan
7. Kepala Bagian Hukum dan Organisasi Kabupaten Way Kanan
8. UPT Puskesmas se-Kabupaten Way Kanan
9. Himpunan Keputusan
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN BUPATI WAY KANAN
NOMOR : ……../…../……/……….
TANGGAL :……………………..20
TENTANG
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
KRITERIA BIASA, TERPENCIL DAN
SANGAT TERPENCIL DI KABUPATEN WAY
KANAN TAHUN 2018

DAFTAR FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

PUSKESMAS KRITERIA BIASA, T E R P E N C I L DAN SANGAT TERPENCIL DI
KABUPATEN WAY KANAN TAHUN 2018

Kriteria Wilayah
Nama Jenis
Sangat
No Kecamatan Nama Puskesmas Desa/Keluraha Sarana Terpen
Biasa Terpen
n Kesehatan cil
cil
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Blambangan Blambangan Umpu 1. Blambangan Puskesmas √
Umpu Umpu
2. Lembasung - √
3. Umpu - √
Bhakti
4. Umpu Polindes √
Kencana
5. Karang Pustu √
Umpu
6. Sidoarjo Polindes √
7. Bumi Ratu Pustu √
8. Brata Yudha Pustu, √
Polindes
9. Sri Wijaya - √
10. Gedung Polindes √
Batin
11. Gedung - √
Riang
12. Sri Rejeki Polindes √
Negeri Baru 1. Negeri Baru Puskesmas √
2. Negeri Bumi Polindes √
Putra
3. Gunung Polindes, √
Sangkaran Poskesdes
4. Panca Pustu, √
Negeri Polindes
5. Negeri Batin Pustu √
6. Gistang Pustu √
7. Ojo Lali Poskesdes √
8. Rambang Polindes √
Jaya
Bumi Baru 1. Bumi Baru POLINDES √
POLINDES
2. Tanjung Sari
DAN PUSTU √
3. Sangkaran
Bakti PUSTU √
4. Tanjung Raja
Giham PUSTU √
5. Segara Midar PUSTU √
6. Tanjung Raja
Sakti TIDAK ADA √
2 Baradatu Baradatu 1. Gunung Pustu,
Katun Poskesdes √
2. Gedong Poskesdes √
 Pakuon
3. Cugah Poskesdes √
4. Tiuh Balak I Poskesdes √
5. Tiuh Balak Poskesdes
Pasar √
6. Tiuh Balak Poskesdes √
7. Campur Asri - √
8. Taman Asri Poskesdes √
9. Mekar Asri - √
10. Bumi Rejo Poskesdes,
Polindes √
11. Bumi Pustu
Merapi √
12. Gedung Rejo Poskesdes,
Polindes √
13. Sukosari Polindes √
14. Setia Negara Poskesdes √
15. Bhakti Poskesdes
Negara √
16. Banjar -
Negara √
17. Banjar Pustu
Agung √
18. Banjar Poskesdes
Masin √
19. Banjar Poskesdes
Mulya √
20. Banjar Baru Pustu √
21. Banjar Sari Poskesdes,
Pustu √
22. Banjar Setia - √
3 Gunung Labuhan Gunung Labuhan 1. Gunung Puskesmas
Labuhan Induk √
2. Gunung Baru Puskesdes √
3. Banjar Sakti Puskesdes √
4. Suka Negeri Puskesdes √
Pustu +
5. Banjar Ratu
Puskesdes √
6. Negeri Mulyo Puskesdes √
7. Negeri Ujan
Mas Pustu √
8. Gunugn Sari Puskesdes √
9. Negeri Sungkai √
10. Labuhan Jaya Puskesdes √
11. Way Tuba tdk ada √
12. Gunung
Pakuon Puskesdes √
13. Bengkulu
Tengah Puskesdes √
14. Bengkulu
Raman Puskesdes √
15. Bengkulu Rejo Puskesdes √
16. Bengkulu Puskesdes √
17. Bengkulu Jaya Tdk Ada √
Pustu +
18. Kayu Batu
Puskesdes √
19. Tiuh Balak II Puskesdes √
20. Curup Patah Puskesdes √
21. Sukarame Pustu √
4 Negeri Agung Negeri Agung 1 Negeri Agung Tidak Ada √
2 Bandar Dalam Polindes √
 3 Pulau Batu Polindes √
4 Karya Agung Tidak Ada √
5 Penengahan Tidak Ada √
6 Sungsang Polindes √
Pustu
7 Kota Baru
(Rusak) √
8 Kotabumi WK Puskeskam √
9 Gedong Polindes
Menong (Rusak Berat) √
10 Gedung Pustu
Harapan (Rusak) √
11 Tanjung Rejo Pustu √
Polindes
12 Mulya Sari
(Rusak Berat) √
13 Mulya Agung Tidak Ada √
14 Rejo Sari Polindes √
Pustu (Rusak
15 Kalipapan
Berat) √
16 Sumber Rezeki Tidak Ada √
Pustu (Rusak
17 Way Limau
Berat) √
Pustu (Rusak
18 Gedung Jaya
Berat) √
19 Bandar Kasih Polindes √
5 Banjit Banjit 1. kelurahan
pasar banjit puskeskel √
2. bali sadhar
selatan puskesdes √
3. bali sadhar
tengah puskesdes √
4. bali sadhar
utara puskesdes √
5. argomulyo puskesdes √
6. rebang tinggi puskesdes √
7. simpang asam puskesdes √
8. sumber baru pustu √
9. sumber sari puskesdes √
10. neki puskesdes √
11. kemu puskesdes √
12. menanga jaya puskesdes √
13. menanga
siamang puskesdes √
14. rantau
temiang pustu √
15. rantau jaya puskesdes √
16. donomulyo pustu √
17. bonglai pustu √
18. campang
lapan puskesdes √
19. bandar agung puskesdes √
20. juku batu puskesdes √
6 Kasui Kasui 1. Kasui Pasar - √
2. Jaya Tinggi - √
3. Kasui Lama - √
4. Tanjung -
Kurung
Lama √
5. Kota Way Polindes √
 6. Sinar -
Gading √
7. Karang -
Lantang √
8. Datar Pustu
Bancong √
9. Bukit Batu - √
10. Gelombang Poskesdes
Panjang √
11. Tangkas - √
12. Jukuh -
Kemuning √
13. Kampung Pustu
Baru √
14. Tanjung -
Bulan √
15. Tanjung -
Kurung √
16. Kedaton - √
17. Sukajadi Poskesdes √
18. Talang Polindes
Mangga √
19. Tanjung Polindes
Harapan √
7 Rebang Tangkas Rebang Tangkas 1. Lebak
Peniangan Pustu √
2. Air Ringkih Pustu √
3. Simpang Tiga Poskesdes √
Polindes dan
4. Tanjung Tiga
Poskesdes √
5. Mulya Jaya Poskesdes √
Puskesmas
6. Gunung Sari dan
Poskesdes √
Pustu dan
7. Beringin Jaya
Poskesdes √
Pustu dan
8. Tanjung Raya
Poskesdes √
9. Madang Jaya √
10. Karya Maju Poskesdes √
8 Way Tuba Way Tuba 1. Way Tuba Puskemas √
2. Way Tuba Asri Poskesdes √
3. Karya Jaya Pustu √
4. Say Umpu Pustu √
5. Beringin Jaya Pustu √
6. Suma Mukti Polindes √
7. Bumi Dana Pustu √
8. Ramsai Polindes √
9. Way Pisang Poskesdes √
10. Bandar Sari Pustu √
11. Way Mencar Pustu √
12. Bukit
Gemuruh Pustu √
13. Bukit Harapan Poskesdes √
1. Way Tuba Puskemas √
9 Bumi Agung Pisang Baru 1. Pisang Baru Puskesmas,
Poskesdes √
2. Pisang Pustu
Indah √
3. Sri Numpi Polindes √
4. Suka Maju Polindes √
 5. Wonoharjo Pustu,
Polindes √
Bumi Agung 1. Bumi Agung Puskesmas √
2. Bumi Say -
Agung √
3. Mulyo Harjo Pustu √
4. Karangan Poskesdes √
5. Tanjung Poskesdes
Dalom √
10 Pakuan Ratu Serupa Indah 1.Serupa Indah Puskesmas √
Poskesdes/ru
2.Bumi Mulya
sak √
3.Bhakti Negara pustu √
4.Sukabumi pustu √
5.Tanjung Serupa poskesdes √
6.Tanjung Agung poskesdes √
7.Pakuan Baru pustu √
8.Pakuan Sakti - √
Poskesdes/ru
9.Negara Harja
sak √
Pakuan Ratu 1. Pakuan Ratu √
2. Gunung Cahya √
3. Gunung Waras POSKESDES √
4. Negara Ratu PUSTU √
5. Negara Sakti POSKESKEL √
6. Negara Tama √
7. Rumbih POSKESKEL √
8. Karang Agung √
9. Tanjung Ratu PUSTU √
PUSTU,
10. Way Tawar
POSKESDES √
11 Negara Batin Purwo Agung 1. Purwa Agung √
2. Purwa Negara Pustu √
3. Setia Negara Poskesdes √
4. Sri Mulyo √
5. Sri Menanti Poskesdes √
6. Negara Mulya √
7. Negara Batin Pustu √
8. Kota Jawa √
Gisting Jaya 1. Bumi jaya poskesdes v
2. Marga jaya poskesdes v
3. Karta jaya poskesdes v
3 gedung
4.Gisting jaya posyandu (
desa ) v
gedung
5. Sari jaya
posyandu v
6. Gedung jaya pustu v
pustu,gedun
7. Adi jaya.
g posyandu. v
12 Negeri Besar Negeri Besar NEGERI BESAR Poskesdes √
TIUH BARU Poskesdes √
KILING-KILING TIDAK ADA √
KALI AWI Poskesdes √
NEGERI JAYA Pustu √
NEGARA JAYA Poskesdes √
TANJUNG MAS Poskesdes √
SRI BASUKI Poskesdes √
BIMA SAKTI Poskesdes √
 KALI AWI INDAH Poskesdes √
TEGAL MUKTI TIDAK ADA √
PAGAR IMAN Poskesdes √
NEGERI KASIH Poskesdes
13 Bahuga Mesir Ilir 1. Mekar Jaya. - √
2. Bumi Agung
Watas. Poskesdes √
Puskesmas
3. Serdang Kuring.
Pembantu. √
4. Kuta Dewa. Poskesdes √
5. Saptorenggo. - √
Puskesmas
6. Mesir Ilir.
Induk. √
7. Mesir Udik. Polindes √
8. Bumi Agung Poskesdes √
Puskesmas
9. Tulang Bawang
Pembantu. √
10. Dewa Agung - √
11. Giriharjo. - √
14 Buay Bahuga Suka Bumi 1 Bumiharjo pustu ✓
2 sukabumi ✓
3 punjul agung poskesdes ✓
4 sritunggal poskesdes ✓
5 nuar maju ✓
6 suka agung pustu ✓
7 way agung ✓
8 sukadana ✓
9 lebung lawe ✓

BUPATI WAY KANAN

RADEN ADIPATI SURYA