Format Skoring Dan Rekomendasi Survei Self Asesmen Akreditasi 2012

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN
STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

SKOR Capaian
KPS 1 pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi

EP 1 0 10 0%
yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan

EP 2 untuk semua staf. 0 10 0%
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup

EP 3 0 10 0%
dalam perencanaan.
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ ditetapkan SKOR

SKOR Capaian
KPS 1.1 dalam uraian tugas yang mutakhir. Maksimal
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya
EP 1 0 10 0%
uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai
EP 2 0 10 0%
dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 0 10 0%

Jumlah 0 30 0%
STANDAR Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan SKOR

SKOR Capaian
KPS 2 mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, Maksimal
evaluasi dan penetapan staf serta prosedur terkait
lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat
EP 1 0 10 0%
juga TKP.3.5, EP 1)
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 0 10 0%
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)

EP 3 0 10 0%
seseorang menjadi staf.
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 0 10 0%
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan SKOR

untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan SKOR Capaian
KPS 3 staf klinis sesuai dengan Maksimal
kebutuhan pasien.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 0 10 0%
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. 0 10 0%
EP 3 Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu 0 10 0%

ditempatkan, melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan
EP 4 0 10 0%
terhadap staf klinis tersebut
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 0 10 0%
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0%
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

STANDAR untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan SKOR
SKOR Capaian
KPS 4 staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit Maksimal
serta persyaratan jabatan.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 0 10 0%
dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3,
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai
EP 2 0 10 0%
menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 0 10 0%
ditugaskan melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 0 10 0%
nonklinis.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 0 10 0%
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0%
STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan SKOR

SKOR Capaian
KPS 5 untuk setiap staf. Maksimal
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 0 10 0%
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 0 10 0%
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 0 10 0%
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 0 10 0%
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 0 10 0%
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 0 10 0%
diikutinya
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 10 0%
Jumlah 0 70 0%
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

STANDAR dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, SKOR
SKOR Capaian
KPS 6 dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf Maksimal
yang diinginkan.
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan
EP 1 kepegawaian di rumah sakit 0 10 0%
EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10 0%
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 0 10 0%
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10 0%
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas

EP 5 0 10 0%
yang satu kepada yang lain
Jumlah 0 50 0%
STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR

SKOR Capaian
KPS 6.1 menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksimal
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 1 0 10 0%
dimonitor secara terus-menerus
EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

STANDAR orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja SKOR
KPS 7 tanggung dimana
atau unit mereka ditugaskan dan tentang tugas SKOR Capaian
Maksimal
jawab mereka yang spesifik saat mereka
diangkat sebagai staf.
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana
EP 1 0 10 0%
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
setiap penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,

tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan
EP 2 0 10 0%
tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan
EP 3 0 10 0%
tanggungjawab yang diberikan
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan
EP 4 0 10 0%
tanggungjawab yang diberikan
Jumlah 0 40 0%
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang

STANDAR in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk SKOR
SKOR Capaian
KPS 8 menjaga atau meningkatkan keterampilan dan Maksimal
pengetahuannya .
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu
EP 1 0 10 0%
dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan
EP 2 0 10 0%
informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

EP 3 secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 0 10 0%
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 0 10 0%
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Jumlah 0 40 0%
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

STANDAR diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR
SKOR Capaian
KPS 8.1 menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik Maksimal
resusitasi.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 0 10 0%
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. 0 10 0%
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus

EP 3 0 10 0%
pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 0 10 0%
ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR

SKOR Capaian
KPS 8.2 pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 0 10 0%
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi

EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan 0 10 0%
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 0 20 0%
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

STANDAR dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter SKOR
SKOR Capaian
KPS 8.3 pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis Maksimal
yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
EP 1 0 10 0%
program pelatihan
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 0 10 0%
program akademis yang mensubsidi;
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 pelatihan di dalam rumah sakit 0 10 0%
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,
EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi 0 10 0%
klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

EP 5 yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta 0 10 0%
pelatihan
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 0 10 0%
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Jumlah 0 60 0%
STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

SKOR Capaian
KPS 8.4 keselamatan staf. Maksimal
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
EP 1 0 10 0%
kesehatan dan keselamatan
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

EP 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 0 10 0%
Data program menginformasikan program mutu dan

EP 3 0 10 0%
keselamatan rumah sakit
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 0 10 0%
staf
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 0 10 0%
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 0 50 0%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
STANDAR kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, SKOR
KPS 9 pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari SKOR Capaian
Maksimal
staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 0 10 0%
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
EP 2 setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan 0 10 0%
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial
yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 0 10 0%
sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan
kepada pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,
EP 4 0 10 0%
registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 0 10 0%
asuhan pasien.
Jumlah 0 50 0%
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

STANDAR tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis SKOR SKOR Capaian
KPS 9.1 dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan Maksimal
pasien sekurang-kurangnya setiap tiga tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 0 10 0%
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 0 10 0%
anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan
asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

EP 3 0 10 0%
dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.
Jumlah 0 30 0%
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,

STANDAR prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang SKOR
kepada semua anggota staf medis untuk menerima SKOR Capaian
KPS 10 pasien dan memberikan Maksimal
pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis
EP 1 0 10 0%
dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP
2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 0 10 0%
pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari
para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 0 10 0%
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

EP 4 0 10 0%
secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Jumlah 0 40 0%
Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan
STANDAR terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai SKOR
SKOR Capaian
KPS 11 kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan Maksimal
oleh setiap staf medis.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
EP 1 setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan 0 10 0%
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
EP 2 0 10 0%
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
EP 3 komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan 0 10 0%
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

EP 4 dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal 0 10 0%
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis 0 10 0%
dan file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50 0%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR Capaian
KPS 12 kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan Maksimal
dan pengalaman).
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 0 10 0%
kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan

EP 2 0 10 0%
didokumentasikan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 0 10 0%
parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 0 10 0%
keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 0 10 0%
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 0 10 0%
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada
pasien rumah sakit .
Jumlah 0 60 0%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
STANDAR mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk SKOR
SKOR Capaian
KPS 13 membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas Maksimal
kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 0 10 0%
keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10 0%

Jumlah 0 20 0%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf

STANDAR keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan SKOR
SKOR Capaian
KPS 14 mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja Maksimal
individu, bila dibutuhkan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

EP 1 0 10 0%
mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

EP 2 0 10 0%
ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 0 10 0%
file lainnya.
Jumlah 0 30 0%

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR Capaian
KPS 15 kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, Maksimal
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

EP 1 mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional 0 10 0%
kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,
EP 2 0 10 0%
bila relevan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai

EP 3 0 10 0%
parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional

EP 4 0 10 0%
kesehatan lainnya
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 0 10 0%
yang wajib
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf

lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada 0 10 0%
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Jumlah 0 60 0%
STANDAR mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun SKOR
penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial SKOR Capaian
KPS 16 anggota staf professional Maksimal
kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

EP 1 professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun 0 10 0%
penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 0 10 0%

Jumlah 0 20 0%
STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk SKOR

anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi SKOR Capaian
KPS 17 dalam kegiatan Maksimal
peningkatan mutu rumah sakit.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam

EP 1 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 0 10 0%
1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview
EP 2 bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan 0 10 0%
mutu.
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan

EP 3 0 10 0%
dalam file staf profesinal kesehatan tersebut.
Jumlah 0 30 0%
CAPAIAN 0 990 0%
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
Penggunaan obat di Rumah Sakikt sesuai dengan
STANDAR undang-undang, dan peraturan yang berlaku dan SKOR
SKOR Maksimal Capaian
MPO 1 diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang

EP 1 mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir 0 10 0%
dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
EP 2 proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 0 10 0%
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat

EP 3 dan penggunaan obat dalam rumah sakit 0 10 0%
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
EP 4 manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan 0 10 0%
terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10 0%
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
EP 6 semua yang terlibat dalam penggunaan obat. 0 10 0%
Jumlah 0 60 0%
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan

STANDAR terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, SKOR
SKOR Capaian
MPO 1.1 EP 1) Maksimal
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan

EP 1 terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 0 10 0%
1)
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses
EP 2 yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
Obat dengan cara seleksi yang benar, digunakan untuk

STANDAR percepatan atau pemesanan, ada di stok atau siap SKOR
SKOR Capaian
MPO 2 tersedia Maksimal
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau
EP 1 siap tersedia dari sumber luar. 0 10 0%
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk
EP 2 mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh 0 10 0%
peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat
EP 3 tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat 0 10 0%
resep serta saran substitusinya.
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam SKOR

SKOR Capaian
MPO 2.1 rumah sakit Maksimal
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam
EP 1 rumah sakit 0 10 0%
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
EP 2 seluruh rumah sakit 0 10 0%
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses
EP 3 monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam 0 10 0%
mengevaluasi dan menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari

EP 4 daftar dipandu dengan kriteria 0 10 0%
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada

proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat
EP 5 digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi 0 10 0%
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali

EP 6 berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. 0 10 0%
Jumlah 0 60 0%
Rumah sakit dapat segera memperoleh obat yang

STANDAR tidakada dalam stok atau yang normal tersedia di rumah SKOR
SKOR Capaian
MPO 2.2 sakit atau sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup Maksimal
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang

dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara
EP 1 normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 0 10 0%
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana

EP 2 farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga 0 10 0%
TKP.3.2.1, EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Obat disimpan dengan baik dan aman SKOR

SKOR Capaian
MPO 3 Maksimal
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas
EP 1 produk. 0 10 0%
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10 0%
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan
EP 3 isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan 0 10 0%
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara

EP 4 berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan 0 10 0%
obat disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan
EP 5 penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang

STANDAR tepat bagi obat-obatan /medications dan produk nutrisi SKOR
SKOR Capaian
MPO 3.1 yang tersedia Maksimal
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan

EP 1 yang tepat bagi produk nutrisi 0 10 0%
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan
EP 2 obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 0 10 0%
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel

EP 3 disimpan dan dikendalikan 0 10 0%
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
EP 4 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman SKOR

SKOR Capaian
MPO 3.2 bilamana disimpan diluar farmasi Maksimal
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat
EP 1 juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) 0 10 0%
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat

EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 0 10 0%
atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
EP 3 sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 0 10 0%
kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat SKOR

MPO 3.3 SKOR Maksimal Capaian
EP 1 Ada sistem penarikan obat 0 10 0%
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat
EP 2 yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 0 10 0%
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang

EP 3 diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 0 10 0%
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
EP 4 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Peresepan, pemesanan, dan pencatatan yang aman SKOR

SKOR Capaian
MPO 4 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Maksimal
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan
peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di
EP 1 rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 0 10 0%
Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait

EP 2 dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak 0 10 0%
terbaca
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan
EP 3 kebijakan dan prosedur 0 10 0%
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-
EP 4 praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 0 10 0%
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang
dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di
EP 5 farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan 0 10 0%
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat
EP 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang 0 10 0%
ditetapkan rumah sakit
Jumlah 0 60 0%
Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari suatu

STANDAR pemesanan atau penulisan resep yang lengkap serta jenis SKOR
SKOR Capaian
MPO 4.1 pemesanan yang akseptabel untuk digunakan Maksimal
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel

EP 1 dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai 0 10 0%
dengan i) diatur dalam kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai
EP 2 kebijakan rumah sakit 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
Rumah sakit mengindentifikasi petugas yang kompeten

STANDAR yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan SKOR
SKOR Capaian
MPO 4.2 obat-obatan Maksimal
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan

pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan
EP 1 dapat menuliskan resep atau memesan obat 0 10 0%
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila

EP 2 perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat 0 10 0%
(lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep
dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi
EP 3 atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam SKOR SKOR Capaian
MPO 4.3 rekam medis pasien Maksimal
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap
EP 1 pasien 0 10 0%
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 0 10 0%
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau
EP 3 diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 0 10 0%
dipindahkan
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan SKOR

SKOR Capaian
MPO 5 yang aman dan bersih Maksimal
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih
EP 1 dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai 0 10 0%
(lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-
EP 2 undang, peraturan dan standar praktik profesional 0 10 0%
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik

EP 3 aseptik 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Resep dan pesanan obat ditelaah ketepatannya SKOR
MPO 5.1 SKOR Maksimal Capaian
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa
EP 1 yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif 0 10 0%
(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat
ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan
pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
EP 2 tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau 0 10 0%
pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan

EP 3 resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 0 10 0%
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau

EP 4 resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini 0 10 0%
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua
EP 5 pasien yang menerima obat 0 10 0%
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-
EP 6 check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di- 0 10 0%
update secara berkala
Jumlah 0 60 0%
Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan

STANDAR dosis yang tepat dan kepada pasien yang tepat di saat SKOR
SKOR Capaian
MPO 5.2 yang tepat Maksimal
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran

EP 1 dan pendistribusian obat 0 10 0%
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan
EP 2 nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal 0 10 0%
kadaluwarsa, dan nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
EP 3 0 10 0%
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 0 10 0%
EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
STANDAR Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten SKOR

SKOR Capaian
MPO 6 yang diijinkan untuk memberikan obat Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian
jabatannya atau proses pemberian kewenangan,
EP 1 mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 0 10 0%
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan

EP 2 pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan 0 10 0%
peraturan bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu,
EP 3 terhadap pemberian obat oleh petugas 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi
STANDAR apakah obat sudah betul berdasarkan pesanan obat SKOR
SKOR Capaian
MPO 6.1 Maksimal
EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 0 10 0%

EP 2 Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan 0 10 0%
obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 3 obat 0 10 0%
EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 0 10 0%
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
EP 5 status pasien 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa

STANDAR kedalam rumah sakit oleh pasien yang menggunakan SKOR
MPO 6.2 obat sendiri (self-administration) maupun obat contoh SKOR Maksimal Capaian
(sample)
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk

EP 1 mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien 0 10 0%
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat
EP 2 yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 0 10 0%

EP 3 mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Efek obat terhadap pasien dimonitor SKOR

SKOR Capaian
MPO 7 Maksimal
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek
EP 1 yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 0 10 0%
1)
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0 10 0%
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 0 10 0%
PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status

EP 4 pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 0 10 0%
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka

EP 5 waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui

STANDAR proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh SKOR
SKOR Capaian
MPO 7.1 rumah sakit Maksimal
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses

EP 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 0 10 0%
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

EP 2 menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 0 10 0%
Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan
EP 3 untuk pelaporan diidentifikasi 0 10 0%
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan
EP 4 obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat 0 10 0%
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
Jumlah 0 40 0%
CAPAIAN 0 840 0%
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
STANDAR Rumah sakit mematuhi peraturan perundang- SKOR

undangan yang berlaku dan ketentuan tentang SKOR Capaian
MFK 1 pemeriksaan Maksimal
fasilitas
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung

jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
EP 1 perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang 0 10 0%
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau

EP 2 ketentuan alternatif yang disetujui 0 10 0%
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi

EP 3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 0 10 0%
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
Jumlah 0 30 0%
Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana

STANDAR tertulis yang menggambarkan proses untuk SKOR
SKOR Capaian
MFK 2 mengelola resiko terhadap pasien, keluarga, Maksimal
pengunjung, dan staf
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)
EP 1 Maksud dan Tujuan 0 10 0%
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 0 10 0%
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 0 10 0%
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
EP 4 update rencana tahunan 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
Seorang atau lebih individu yang kompeten

STANDAR mengawasi perencanaan dan pelaksanaan SKOR
SKOR Capaian
MFK 3 program untuk mengelola resiko di lingkungan Maksimal
pelayanan
Program pengawasan dan pengarahan dapat
EP 1 ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 0 10 0%
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
EP 2 pengalaman atau pelatihan 0 10 0%
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
EP 3 program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan 0 10 0%
Tujuan.
Jumlah 0 30 0%
Program monitoring yang menyediakan data

STANDAR insiden, cidera dan kejadian lainnya yang SKOR
SKOR Capaian
MFK 3.1 mendukung perencanaan dan pengurangan Maksimal
risiko lebih lanjut
Ada program untuk memonitor semua aspek dari

EP 1 program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 0 10 0%
Data monitoring digunakan untuk
EP 2 mengembangkan/meningkatkan program 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan SKOR

program untuk memberikan keselamatan dan SKOR Capaian
MFK 4 keamanan Maksimal
lingkungan fisik
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan

keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik,
EP 1 termasuk memonitor dan mengamankan area yang 0 10 0%
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf,

pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
EP 2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor 0 10 0%
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan

EP 3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, 0 10 0%
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama

EP 4 masa pembangunan dan renovasi 0 10 0%
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
EP 5 yang disetujui 0 10 0%
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
EP 6 memastikan bahwa badan tersebut mematuhi 0 10 0%
program keselamatan.
Jumlah 0 60 0%
Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh

STANDAR gedung pelayanan pasien dan mempunyai SKOR
rencana untuk mengurangi risiko yang nyata SKOR Capaian
MFK 4.1 serta menyediakan Maksimal
fasilitas fisik yang aman bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas

EP 1 fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan 0 10 0%
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko

EP 2 yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut 0 10 0%
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam

EP 3 melaksanakan rencananya. 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan
STANDAR untuk meningkatkan atau mengganti sistem, SKOR
bangunan atau komponen berdasarkan hasil SKOR Capaian
MFK 4.2 inspeksi terhadap Maksimal
fasilitas dan tetap mematuhi
peraturan perundangan
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang

EP 1 memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain 0 10 0%
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk

meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
EP 2 komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 0 10 0%
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Jumlah 0 20 0%
Rumah sakit mempunyai rencana tentang

STANDAR inventaris, penanganan, penyimpanan dan SKOR
MFK 5 pengendalianbahan
penggunaan berbahaya serta SKOR Capaian
Maksimal
dan pembuangan bahan dan
limbah berbahaya
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah

berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir
EP 1 dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat 0 10 0%
juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan

penggunaan yang aman disusun dan
EP 2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, 0 10 0%
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP
4; dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari

EP 3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya 0 10 0%
disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di

dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
EP 4 berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum 0 10 0%
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang

benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
EP 5 disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, 0 10 0%
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,
EP 6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 0 10 0%
lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan
EP 7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga 0 10 0%
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 8 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 0 10 0%
penanganan bahan berbahaya.
Jumlah 0 80 0%
Rumah sakit menyusun dan memelihara rencana
STANDAR manajemen kedaruratan dan program SKOR
menanggapi bila terjadi kedaruratan komunitas SKOR Capaian
MFK 6 demikian, wabah Maksimal
dan bencana alam atau
bencana lainnya
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan

terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
EP 1 bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya 0 10 0%
kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani

EP 2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di 0 10 0%
atas
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi SKOR

penanganan/menanggapi kedarurtaan, wabah SKOR Capaian
MFK 6.1 dan bencana Maksimal
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau

EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) 0 10 0%
dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab

EP 2 (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 0 10 0%
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 3 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 0 10 0%
kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 0 30 0%
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan

STANDAR programuntuk memastikan bahwa seluruh SKOR
SKOR Capaian
MFK 7 penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, Maksimal
asap, atau kedaruratan lainnya
Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari
EP 1 kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan 0 10 0%
kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh
EP 2 ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk 0 10 0%
dalam program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan

pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 3 bahwa badan tersebut mematuhi rencana 0 10 0%
pengamanan kebakaran.
Jumlah 0 30 0%
Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini,
penghentian/pemadaman (suppresion),
STANDAR meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.1 dari fasilitas sebagai respon terhadap Maksimal
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan
kebakaran
EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 0 10 0%
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

EP 2 pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; 0 10 0%
EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 0 10 0%
Program termasuk meredakan kebakaran dan

EP 4 pengendalian (containment) asap. 0 10 0%
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman

EP 5 dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran 0 10 0%
dan kedaruratan bukan kebakaran.
Jumlah 0 50 0%
Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba

STANDAR rencana pengamanan kebakaran dan asap, SKOR
meliputi setiap peralatan yang terkait untuk SKOR Capaian
MFK 7.2 deteksi dini Maksimal
dan penghentian (suppression) dan
mendokumentasikan hasilnya
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

EP 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya 0 10 0%
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan
EP 2 pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, 0 10 0%
EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun
EP 3 sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan 0 10 0%
asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke
EP 4 tempat aman. 0 10 0%
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
EP 5 sistem didokumentasikan. 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
STANDAR Rumah sakit menyusun dan SKOR

mengimplementasikan kebijakan pelarangan SKOR Capaian
MFK 7.3 merokok Maksimal
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur

EP 1 untuk melarang merokok. 0 10 0%
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
EP 2 pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 0 10 0%
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
EP 3 dimplementasikan 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Rumah sakit merencanakan dan
STANDAR mengimplementasikan program untuk SKOR
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan SKOR Capaian
MFK 8 peralatan medis dan mendokumentasikan Maksimal
hasilnya
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai

EP 1 rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 0 10 0%
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.

EP 2 (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) 0 10 0%
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
EP 3 AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 0 10 0%
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
EP 4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 0 10 0%
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,
EP 5 EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 0 10 0%
EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 0 10 0%

Jumlah 0 60 0%
Rumah sakit mengumpulkan data hasil

monitoring terhadap program manajemen
STANDAR peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.1 menyusun rencana kebutuhan jangka panjang Maksimal
rumah sakit untuk merencanakan peningkatan
dan penggantian peralatan
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
EP 1 peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 0 10 0%
7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan
EP 2 perencanaan dan perbaikan 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Rumah sakit mempunyai sistem penarikan SKOR

SKOR Capaian
MFK 8.2 kembali produk/peralatan Maksimal
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di

Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
EP 2 setiap produk dan peralatan yang dalam proses 0 10 0%
penarikan kembali.
EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 0 10 0%

Jumlah 0 30 0%
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari,

STANDAR tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler SKOR
SKOR Capaian
MFK 9 atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan Maksimal
utama asuhan pasien
EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10 0%
EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10 0%

Jumlah 0 20 0%
Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk

STANDAR melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian SKOR
SKOR Capaian
MFK 9.1 terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan Maksimal
sistem pengadaan air minum dan listrik
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

EP 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 0 10 0%
air minum terkontaminasi atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal

EP 2 itu terjadi. 0 10 0%
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air
EP 3 minum alternatif dalam keadaan emergensi. 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Rumah sakit melakukan uji coba sistem

STANDAR emergensi dari air minum dan listrik secara SKOR
SKOR Capaian
MFK 9.2 teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya Maksimal
didokumentasikan
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 1 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 0 10 0%
berlaku atau oleh kondisi sumber air
EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 10 0%
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 3 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 0 10 0%
berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 10 0%

Jumlah 0 40 0%
STANDAR Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan SKOR

sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, SKOR Capaian
MFK 10 dipelihara, dan Maksimal
bila perlu ditingkatkan
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas

EP 1 medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 0 10 0%
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 0 10 0%
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 0 10 0%
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 0 10 0%
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
STANDAR Petugas atau otoritas yang ditetapkan SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.1 memonitor mutu air secara teratur Maksimal
EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 0 10 0%

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
EP 2 dialysis diperiksa secara teratur. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
Rumah sakit mengumpulkan data hasil

monitoring program manajemen sistem
STANDAR utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.2 untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang Maksimal
rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian
sstem utiliti/pendukung
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 0 10 0%
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 perencanaan dan peningkatan. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11 Maksimal
Untuk setiap komponen dari program manajemen

fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
EP 1 yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua 0 10 0%
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka
secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,

EP 2 pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 0 10 0%
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Jumlah 0 20 0%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.1 Maksimal
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

EP 1 peran mereka dalam menghadapi kebakaran. 0 10 0%

tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang 0 10 0%
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
EP 3 dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan 0 10 0%
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan kedaruratan.
prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 kedaruratan dan bencana internal atau ekternal 0 10 0%
(community).
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan SKOR

dan memelihara peralatan medis dan sistem SKOR Capaian
MFK 11.2 utiliti Maksimal
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis

EP 1 dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 0 10 0%
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan

EP 2 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
Secara berkala rumah sakit melakukan tes

STANDAR pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.3 metode lain yang cocok. Tes ini Maksimal
didokumentasikan
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif. 0 10 0%
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan

EP 2 mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
CAPAIAN 0 910 0%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Mereka yang bertanggungjawab
memimpin dan menjalankan rumah sakit
STANDAR berpartisipasi dalam perencanaan dan SKOR
SKOR
PMKP I evaluasi keberhasilan program Maksimal Capaian
peningkatan mutu dan keselamatan
Pimpinan
pasien rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 0 10 0%
keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 mekanisme dari program peningkatan mutu 0 10 0%
dan keselamatan pasien
Pimpinan melaporkan program peningkatan

EP 3 mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik 0 10 0%
rumah sakit
Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 0 10 0%
kepada pengelola (governance)
Jumlah 0 40 0%
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi

STANDAR dalam melaksanakan program SKOR
SKOR
PMKP 1.1 peningkatan mutu dan keselamatan Maksimal Capaian
pasien
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; 0 10 0%
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi 0 10 0%
Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 0 10 0%
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu
EP 4 dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan 0 10 0%
TPI.10, EP 1)

EP 5 pasien menerapkan pendekatan sistematik 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
Pimpinan menetapkan proses yang
STANDAR dijadikan prioritas untuk dilakukan SKOR
SKOR
PMKP 1.2 evaluasi dan kegiatan peningkatan dan Maksimal Capaian
keselamaan pasien yang harus dilakukan
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

EP 1 dalam kegiatan evaluasi 0 10 0%
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 0 10 0%
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Pimpinan memberikan bantuan teknologi

STANDAR dan dukungan lainnya untuk mendukung SKOR
SKOR
PMKP 1.3 program peningkatan mutu dan Maksimal Capaian
keselamatan pasien
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk
EP 1 menelusuri dan membandingkan hasil dari 0 10 0%
evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan 0 10 0%
sumber daya yang ada
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Peningkatan mutu dan keselamatan SKOR

SKOR
PMKP 1.4 pasien diinformasikan ke staf Maksimal Capaian
Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 0 10 0%
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

EP2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 0 10 0%
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 0 10 0%
pasien
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Staf diberi pelatihan untuk ikut serta SKOR

SKOR
PMKP 1.5 dalam program Maksimal Capaian
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan
EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 0 10 0%
mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas

EP 2 memberikan pelatihan 0 10 0%
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

EP 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Rumah sakit membuat rancangan baru

STANDAR dan melakukan modifikasi dari sistem SKOR
SKOR
PMKP 2 dan proses sesuai prinsip peningkatan Maksimal Capaian
mutu
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 0 10 0%
baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf

EP 2 a s/d i digunakan apabila relevan dengan 0 10 0%
proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 0 10 0%
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk

EP 4 mengukur proses yang sedang berjalan 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
Pedoman praktik klinis dan clinical

STANDAR pathway dan atau protokol klinis SKOR
SKOR
PMKP 2.1 digunakan sebagai pedoman dalam Maksimal Capaian
memberikan asuhan klinis
Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 0 10 0%
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 protokol klinis melaksanakan proses a) sampai 0 10 0%
h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

EP 3 dan clinical pathways atau protokol klinis di 0 10 0%
setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan
bagaimana penggunaan pedoman klinis,
EP 4 clinical pathways dan atau protokol klinis telah 0 10 0%
mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Jumlah 0 40 0%
Pimpinan rumah sakit menetapkan

indikator kunci dalam struktur rumah
STANDAR sakit, proses-proses dan hasil (outcome) SKOR
SKOR
PMKP 3 untuk diterapkan di seluruh rumah sakit Maksimal Capaian
dalam rangka peningkatan mutu dan
rencana keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit menetapkan area

EP 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 0 10 0%
Penilaian merupakan bagian dari program

EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10 0%
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 0 10 0%
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 0 30 0%

STANDAR indikator kunci untuk masing-masing SKOR
SKOR
PMKP 3.1 struktur, proses dan hasil (outcome) Maksimal Capaian
setiap unit klinis
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 0 10 0%
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

EP 2 dipilih. 0 10 0%
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

EP 3 ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk 0 10 0%
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

EP 4 (outcome) 0 10 0%
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 5 untuk setiap indikator 0 10 0%
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 0 10 0%
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 60 0%
Pimpinan rumah sakit mnetapkan
SKOR
PMKP 3.2 struktur, proses-proses, dan hasil Maksimal Capaian
manajerial
Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 0 10 0%
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan
EP 2 ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing- 0 10 0%
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 (outcome) 0 10 0%
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 4 untuk setiap penilaian 0 10 0%
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 0 10 0%
peningkatan
Jumlah 0 50 0%

SKOR
PMKP 3.3 sasaran keselamatan pasien (lihat Maksimal Capaian
kelompok III)
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 0 10 0%
Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

EP 2 termasuk area-area yang ditetapkan di 0 10 0%
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 efektivitas dari peningkatan 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Petugas dengan pengalaman,

STANDAR pengetahuan dan keterampilan cukup SKOR
SKOR
PMKP 4 mengumpulkan dan menganalisis data Maksimal Capaian
secara sistematik
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
EP 1 menjadi informasi 0 10 0%
Orang yang mempunyai pengalaman klinis
EP2 atau manajerial, pengetahuan dan 0 10 0%
keterampilan terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 0 10 0%
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 0 10 0%
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Frekuensi dari analisis data disesuaikan SKOR

dengan proses yang sedang dikaji dan SKOR
PMKP 4.1 sesuai dengan ketentuan Maksimal Capaian
rumah sakit
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan

EP 1 dengan proses yang sedang dikaji 0 10 0%
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

EP 2 ketentuan rumah sakit 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
Proses analisis dilakukan dengan

membandingkan secara internal,
STANDAR membandingkan dengan rumah sakit lain SKOR
bila tersedia, dan membandingkan SKOR
PMKP 4.2 dengan standar keilmuan Maksimal Capaian
serta
membandingkan dengan praktek yang
baik
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

EP 1 didalam rumah sakit 0 10 0%
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan 0 10 0%
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

EP 3 memungkinkan 0 10 0%
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 baik 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Rumah sakit menggunakan proses SKOR

SKOR
PMKP 5 internal untuk melakukan validasi data Maksimal Capaian
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

EP 1 validasi data kedalam proses manajemen 0 10 0%
mutu dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
EP 2 dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 0 10 0%
tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan 0 10 0%
di PMKP.3.1.
Jumlah 0 30 0%
Bila rumah sakit mempublikasikan data
STANDAR atau menempatkan data di website SKOR
SKOR
PMKP 5.1 publik pimpinan rumah sakit menjamin Maksimal Capaian
reabilitas data
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 0 10 0%
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah
EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan 0 10 0%
reliabilitasnya.
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang SKOR

ditetapkan untuk melakukan identifikasi SKOR
PMKP 6 dan pengelolaan Maksimal Capaian
kejadian sentinel
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
EP 1 a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan 0 10 0%
Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 terjadi dalam batas waktu tertentu yang 0 10 0%
ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 0 10 0%

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 berdasarkan hasil RCA 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Data dianalisis bila ternyata ada SKOR

kecenderungan yang tidak diinginkan SKOR
PMKP 7 maupun variasi dari Maksimal Capaian
data tersebut
Analisis secara intensif terhadap data

EP 1 dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, 0 10 0%
pola atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

EP 2 sakit, dianalisis 0 10 0%
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga 0 10 0%
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 0 10 0%
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

EP 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 0 10 0%
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
EP 6 atau dalam dan anestesi dianalisis 0 10 0%
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 sakit dianalisis 0 10 0%
Jumlah 0 70 0%
Rumah sakit menggunakan proses yang

STANDAR ditetapkan untuk melakukan identifikasi SKOR
SKOR
PMKP 8 dan analisis kejadian nyaris cedera/ KNC Maksimal Capaian
(near-miss events)
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 0 10 0%

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 0 10 0%
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga 0 10 0%
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Peningkatan mutu dan keselamatan SKOR

SKOR
PMKP 9 pasien tercapai dan dipertahankan Maksimal Capaian
Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 0 10 0%
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 0 10 0%
ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

EP 3 yang dicapai dan mempertahankannya. 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Kegiatan perbaikan mutu dan

STANDAR keselamatan pasien dilakukan untuk area SKOR
SKOR
PMKP 10 prioritas sebagaimana yang ditetapkan Maksimal Capaian
pimpinan rumah sakit
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 0 10 0%
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 0 10 0%
disediakan atau diberikan.
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 0 10 0%

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
EP 4 peningkatan 0 10 0%
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 0 10 0%
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 pelaksanaan yang sudah dicapai, dan 0 10 0%
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
EP 7 didokumentasikan 0 10 0%
Jumlah 0 70 0%
Program manajemen resiko

STANDAR berkelanjutan digunakan untuk SKOR
melakukan identifikasi dan mengurangi SKOR
PMKP 11 KTD dan mengurangi risiko Maksimal Capaian
lain terhadap
keselamatan pasien dan staf
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 0 10 0%
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10 0%
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 0 10 0%
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 0 30 0%
CAPAIAN 0 880 0%
NINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Fakta / Analisis REKOMENDASI








TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENG
Tanggungjawab dan akuntabilitas (badan)

pengelola digambarkan didalam peraturan
STANDAR internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau SKOR
SKOR Capaian
TKP 1 dokumen seruap yang menjadi pedoman Maksimal
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)

diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan 0 10 0%
dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau
nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

EP 2 0 10 0%
dimuat dalam dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja

EP 3 badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan 0 10 0%
kriteria yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap

EP 4 0 10 0%
tata kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
Jumlah 0 40 0%
Mereka yang bertanggungjawab atas tata kelola,

STANDAR memberikan persetujuan atas misi rumah sakit SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.1 dan mengumumkannya kepada masyarakat Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

EP 1 0 10 0%
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
EP 2 menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah 0 10 0%
sakit

EP 3 0 10 0%
mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
Jumlah 0 30 0%

STANDAR memberikan persetujuan atas kebijakan dan SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.2 rencana untuk menjalankan rumah sakit Maksimal

memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan 0 10 0%
dan prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam 0 10 0%
kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan pendidikan para
EP 3 profesional kesehatan serta penelitian, kemudian 0 10 0%
memberikan pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 0 30 0%

memberikan persetujuan atas anggaran belanja
STANDAR dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.3 untukmencapai misi rumah sakit Maksimal

EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan 0 10 0%
anggaran operasional rumah sakit
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 0 10 0%
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 0 20 0%

STANDAR menetapkan para manajer senior atau direktur SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.4 rumah sakit Maksimal

EP 1 0 10 0%
menetapkan manajer senior rumah sakit
EP 2 melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah 0 10 0%
sakit
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling
EP 3 0 10 0%
sedikit setahun sekali
Jumlah 0 30 0%

memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit
STANDAR dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.5 teratur menerima dan menindak lanjuti laporan Maksimal
tentang program mutu dan keselamatan pasien
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit
EP 1 0 10 0%
untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1, Maksud dan Tujuan)

secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan
EP 2 0 10 0%
tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP.1.4, EP 2)
Jumlah 0 20 0%
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung

STANDAR jawab untuk menjalankan rumah sakit dan SKOR
SKOR Capaian
TKP 2 mematuhiundang-undang dan peraturan yang Maksimal
berlaku
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai

EP 1 0 10 0%
dengan persyaratan di dalam uraian jabatan
Manajer senior atau direktur mengelola operasional

EP 2 rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab 0 10 0%
yang digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan

EP 3 kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewan 0 10 0%
pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan
EP 4 0 10 0%
terhadap kebijakan yang telah disetujui
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan

EP 5 terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10 0%
(lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon

EP 6 0 10 0%
setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator
Jumlah 0 60 0%
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara

kolektif bertanggung jawab untuk menentukan
STANDAR misi rumah sakit dan membuat rencana dan SKOR
SKOR Capaian
TKP 3 kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi Maksimal
tersebut
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara

EP 1 0 10 0%
formal atau informal
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab
EP 2 0 10 0%
untuk menentukan misi rumah sakit
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab
EP 3 untuk menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan 0 10 0%
dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah

EP 4 0 10 0%
sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Jumlah 0 40 0%
Para pemimpin rumah sakit bersama dengan

STANDAR pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.1 merencanakan pelayanan untuk memenuhi Maksimal
kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh

masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki
EP 1 0 10 0%
rencana strategik dan operasional guna menampung
kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan

organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun
EP 2 0 10 0%
rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan
3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu

atau kelompok pemangku kepentingan dalam
EP 3 0 10 0%
masyarakat sebagai bagian dari rencana strategik dan
operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan
EP 4 masyarakat tentang promosi kesehatan dan 0 10 0%
pencegahan penyakit
Jumlah 0 40 0%
Pimpinan melakukan identifikasi dan

STANDAR merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2 untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Maksimal
rumah sakit
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan

EP 1 0 10 0%
pelayanan yang harus disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus

EP 2 konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, 0 10 0%
EP 2)
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan
EP 3 0 10 0%
yang harus disediakan oleh rumah sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan
kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam
EP 4 asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan 0 10 0%
(sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap
uji coba.
Jumlah 0 40 0%
Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat

STANDAR digunakan sesuai dengan rekomendasiorganisasi SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2.1 profesi atau oleh sumber lain yang berwenang Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai

organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang
EP 1 untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang 0 10 0%
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat
juga MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

EP 2 0 10 0%
MPO.2.2, EP 2)
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

EP 3 0 10 0%
PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Jumlah 0 30 0%
Pimpinan bertanggungjawab terhadap kontrak

STANDAR kerja pelayanan klinis dan manajemen SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan

EP 1 atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; 0 10 0%
AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat
EP 2 dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui 0 10 0%
perjanjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian
EP 3 lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 0 10 0%
6, dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari
EP 4 kontrak klinis dan bertanggungjawab atas kontrak 0 10 0%
klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas 0 10 0%
kontrak manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah
EP 6 0 10 0%
sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
Jumlah 0 60 0%
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukan
STANDAR sebagai bagian dari program peningkatan mutu SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3.1 dan keselamatan pasien rumah sakit Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat

kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan
EP 1 0 10 0%
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga
AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi

dalam program peningkatan mutu dalam analisis
EP 2 0 10 0%
informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari
kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi

EP 3 0 10 0%
harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
Jumlah 0 30 0%
Para praktisi independen yang bukan pegawai

STANDAR rumah sakit harus memiliki kredensial yang benar SKOR
untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien SKOR Capaian
3.3.2 Maksimal
rumah sakit
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 0 10 0%
sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan
pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG,
EP 2 EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah 0 10 0%
sakit untuk memberikan pelayanan tersebut.
Praktisi independen yang memberikan pelayanan

pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
EP 3 pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan 0 10 0%
diberikan kewenangan yang dipersyaratkan
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar

EP 4 rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari 0 10 0%
program peningkatan mutu rumah sakit.
Jumlah 0 40 0%
Pimpinan medis, keperawatan, dan pimpinan

STANDAR lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.4 peningkatan mutu Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 0 10 0%
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

EP 2 berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan 0 10 0%
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari
EP 3 peningkatan kinerja klinis 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya

STANDAR program yang seragam untuk melaksanakan SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.5 rekruitmen, retensi, pengembangan dan Maksimal
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
EP 1 staf 0 10 0%
EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 0 10 0%

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 0 10 0%
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan

EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 0 10 0%
rumah sakit
Jumlah 0 40 0%
Pimpinan medis, keperawatan, dan pimpinan

pelayanan klinis lainnya merencanakan dan
STANDAR melaksanakan struktur organisasi yang efektif SKOR
SKOR Capaian
TKP 4 untuk mendukung tanggung jawab dan Maksimal
kewenangan mereka
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan

oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 0 10 0%
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 3 0 10 0%
adanya komunikasi antar profesi

EP 4 0 10 0%
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

EP 5 0 10 0%
pengawasan atas berbagai isu etika profesi
EP 6 0 10 0%
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Jumlah 0 60 0%
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur

STANDAR tiap departemen/ unit atau pelayanan di rumah SKOR
SKOR Capaian
TKP 5 sakit Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah

sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 0 10 0%
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan
EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 0 10 0%
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 0 20 0%
Pimpinan dari setiap departemen klinis

STANDAR melakukan identifikasi secara tertulis tentang SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1 pelayanan yang diberikan oleh departemennya Maksimal
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan

EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 0 10 0%
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan

EP 2 tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan 0 10 0%
yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 0 10 0%
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 0 10 0%
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0 40 0%
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan

STANDAR didalam departemen atau pelayanan, maupun SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1.1 dengan departemen dan pelayanan lain Maksimal
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap

EP 1 0 10 0%
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
EP 2 0 10 0%
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 0 20 0%
Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan,

STANDAR staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.2 departemen dan pelayanan lain Maksimal
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang

EP 1 0 10 0%
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan

EP 2 0 10 0%
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi

EP 3 0 10 0%
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus

EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 0 10 0%
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 0 10 0%
kekurangan sumber daya.
Jumlah 0 50 0%
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk

menseleksi staf profesional di departemen atau
STANDAR pelayanan dan memilih atau merekomendasikan SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.3 orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait

dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
EP 1 pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 0 10 0%
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu

EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 0 10 0%
profesional
Jumlah 0 20 0%
Pimpinan menmberikan orienasi dan pelatihan

STANDAR bagi semua staf yang bertugas dan SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.4 bertanggungjawab di departemen atau di Maksimal
pelayanan dimana mereka ditugaskan
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
EP 1 departemen yang didokumentasikan 0 10 0%
Semua staf departemen telah selesai menjalani
EP 2 program tersebut 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen

STANDAR atau pelayanan dan kinerja stafnya SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality

measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a)
EP 1 sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan 0 10 0%
departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait

EP 2 dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung 0 10 0%
jawab mereka di departemen atau pelayanan
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu
EP 3 apabila dibutuhkan 0 10 0%
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data
dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
EP 4 meningkatkan asuhan dan pelayanan 0 10 0%
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
EP 5 berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah 0 10 0%
sakit.
Jumlah 0 50 0%
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk

manajemen ets yang menjamin bahwa asuhan
STANDAR pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, SKOR
SKOR Capaian
TKP 6 finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien Maksimal
dan hak mereka
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis

EP 1 dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. 0 10 0%
(lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola
EP 2 etika rumah sakit 0 10 0%
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan

EP 3 international dalam mengembangkan kerangka kerja 0 10 0%
kode etik rumah sakit
Jumlah 0 30 0%
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
tersebut meliputi pemasaran, admisi/penerimaan
pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien
(transfer) pemulangan pasien (discharge) dan
STANDAR pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.1 konflik bisnis maupun profesional yang bukan Maksimal
kepentingan pasien
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah

EP 1 sakit 0 10 0%
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi

EP 2 pasien 0 10 0%
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang

EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 0 10 0%
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas

EP 4 pelayanannya 0 10 0%
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan

EP 5 menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan 0 10 0%
pembayaran merugikan asuhan pasien
Jumlah 0 50 0%
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

STANDAR etis mendukung pengambilan keputusan secara SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.2 etis didalam pelayanan klinis dan non klinis Maksimal

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan
EP 1 pada dilema etis dalam asuhan pasien 0 10 0%

EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada 0 10 0%
dilema etis dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0 10 0%

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
EP 4 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / 0 10 0%
legal
Jumlah 0 40 0%
CAPAIAN 0 980 0%
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKOR
SASARAN I KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 0 10 0%
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 0 10 0%

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 0 10 0%
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 0 10 0%

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
EP 5 pada semua situasi dan lokasi 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
SKOR
SASARAN II PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 0 10 0%
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 0 10 0%
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 0 10 0%
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 0 10 0%
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 40 0%
SASARAN III PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGTH SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
ALERT MEDICATIONS) Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 0 10 0%
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 0 10 0%
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian 0 10 0%
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
SKOR
SASARAN IV KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 0 10 0%
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
EP 2 dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan 0 10 0%
fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
EP 3 insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 0 10 0%
pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di 0 10 0%
luar kamar operasi.
Jumlah 0 40 0%
SKOR
SASARAN V PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru

EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 0 10 0%
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 0 10 0%
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
EP 3 secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
SKOR
SASARAN VI PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 0 10 0%
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang

EP 2 pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) 0 10 0%
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak 0 10 0%
disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari
EP 4 risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
CAPAIAN 0 240 0%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
ASESMEN PASIEN
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus

STANDAR diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
AP 1 suatu proses asesmen yang baku Maksimal
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan

EP 1 asesmen informasi yang harus diperoleh dari 5 10 50%
pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan

EP 2 asesmen informasi yang harus diperoleh dari 5 10 50%
pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang

EP 3 informasi yang harus didokumentasi untuk 5 10 50%
asesmen.
Jumlah 15 30 50%
STANDAR Rumah sakit telah menetapkan isi minimal SKOR

AP 1.1 asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan, Maksimal
dan standar profesi
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin

EP 1 klinis yang melakukan asesmen dan merinci 10 10 100%
elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan
PAB.4, EP 1).
EP 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, 0 10 0%

undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
EP 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap 5 10 50%

ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan 0 10 0%
ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah 15 40 38%
STANDAR SKOR
AP 1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi faktor fisik, Maksimal
psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

EP 1 5 10 50%
mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah
sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
EP 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal 10 10 100%
yang sesuai dengan kebutuhannya.
EP 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan 5 10 50%
ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
EP 4 10 10 100%
Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
Jumlah 30 40 75%
STANDAR SKOR
AP 1.3 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan Maksimal
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat
pada catatan klinisnya
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

EP 1 asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, 10 10 100%
juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang
teridentifikasi.
EP 2 Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui 10 10 100%
asesmen keperawatan yang didokumentasi,
asesmen medis, dan asesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam 10 10 100%
rekam medis.
EP 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat 10 10 100%
dalam rekam medis.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang 0 10 0%
konsisten dalam semua bidang.
Jumlah 40 50 80%
STANDAR Asesmen awal medis dan keperawatan pada SKOR

AP 1.3.1 pasien emergensi harus didasarkan atas Maksimal
kebutuhan dan keadaannya
EP 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis 5 10 50%
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
EP 2 Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan 10 10 100%

berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada

EP 3 catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat 5 10 50%
sebelum tindakan.
Jumlah 20 30 67%
STANDAR Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu SKOR

AP 1.4 yang ditetapkan rumah sakit Maksimal
Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan

EP 1 asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan 5 10 50%
tempat pelayanan.
EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang 5 10 50%
ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit
EP 3 harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien 5 10 50%
masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat
juga MKI.1.6, EP 1).
Jumlah 15 30 50%
STANDAR Asesmen awal medis dan keperawatan harus SKOR

AP 1.4.1 lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien Maksimal
masuk rawat inap atau lebih cepattergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit
EP 1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam 5 10 50%

pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
EP 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 5 10 50%

jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

EP 3 5 10 50%
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada
rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30
hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

EP 4 perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak 5 10 50%
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada
saat masuk rawat inap.
Jumlah 20 40 50%
STANDAR Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam SKOR
AP 1.5 rekam medispasien dan siap tersedia bagi para Maksimal
penanggung jawab asuhan pasien
EP 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis 10 10
pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). 100.00%
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien

EP 2 5 10 50%
dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
EP 3 Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien 5 10 50%

dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis

EP 4 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat 5 10 50%
inap.
Jumlah 25 40 63%
STANDAR SKOR
AP 1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan Maksimal
sebelum tindakan anesthesi atau bedah
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat 5 10 50%
juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum 5 10 50%
operasi.
Jumlah 10 20 50%
STANDAR SKOR
AP 1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan Maksimal
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih
lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan
EP 1 Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan 5 10 50%

kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai 10 10 100%
bagian dari asesmen awal.
EP 3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut 5 10 50%

kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria

EP 4 untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan 0 10 0%
asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko
jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen

EP 5 fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen 5 10 50%
awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP
2).
EP 6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional 10 10 100%

sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Jumlah 35 60 58%
STANDAR Semua pasien rawat inap dan rawat jalandi SKOR

AP 1.7 skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen Maksimal
apabila ada rasa yang nyeri nya
EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, 5 10 50%
EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen
awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan
EP 2 5 10 50%
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya.
EP 3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi 5 10 50%

asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut
sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah
sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah 15 30 50%
STANDAR Rumah sakit melaksanakan asesmen awal SKOR

AP 1.8 individual untuk populasi tertentu yang dilayani Maksimal
rumah sakit
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang

EP 1 asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam 5 10 50%
perlu dilaksanakan
EP 2 5 10 50%
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan
kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
Jumlah 10 20 50%
STANDAR SKOR
AP 1.9 Kepada pasien yang akan meninggal dan Maksimal
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individual mereka
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya
EP 1 dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk 5 10 50%
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
EP 2 Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan 5 10 50%

yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
EP 3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam 5 10 50%
rekam medis pasien
Jumlah 15 30 50%
STANDAR Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
AP 1.10 untuk tambahan asesmen khusus Maksimal
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen

EP 1 khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah 5 10 50%
sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah

EP 2 sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis 5 10 50%
pasien
Jumlah 10 20 50%
STANDAR SKOR
AP 1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan Maksimal
rencana pemulangan pasien (discharge)
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana

EP 1 pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, 5 10 50%
EP 2)
EP 2 Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini 5 10 50%

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 10 20 50%
STANDAR Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada SKOR
AP 2 interval tertentu atas dasar kondisi dan Maksimal
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan
atau untuk pemulangan pasien
EP 1 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk 5 10 50%

menentukan respons mereka terhadap pengobatan
(lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2;
MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).
EP 2 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk 5 10 50%

perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval

EP 3 sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi 5 10 50%
perubahan yang signifikan pada kondisi mereka,
rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

EP 4 kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, 5 10 50%
selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit

EP 5 menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau 5 10 50%
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa
kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval
minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus
seperti ini.
EP 6 asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam 5 10 50%
medis pasien
Jumlah 30 60 50%
STANDAR Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan SKOR

SKOR Fakta / Analisis REKOMENDASI
AP 3 asesmen ulang Maksimal
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen Pembuatan Surat Tugas yg berisi uraian
EP 1 pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah 0 10 0% tugas dan kewenangan klinis konfirm KPS
sakit.
Pembuatan Surat Tugas yg berisi uraian

EP 2 Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai 0 10 0% tugas dan kewenangan klinis konfirm KPS
undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau
sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.

EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas 0 10 0% tugas dan kewenangan klinis konfirm KPS
yang kompeten.

EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka 0 10 0% tugas dan kewenangan klinis konfirm KPS
yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen Pembuatan Surat Tugas yg berisi uraian
EP 5 0 10 0%
dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung tugas dan kewenangan klinis konfirm KPS
jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga
KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Jumlah 0 50 0%
STANDAR Staf medis, keperawatan dan staf lain yang SKOR

bertanggungjawab atas pelayanan pasien, SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
AP 4 Maksimal
bekerjasama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien
EP 1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan 5 10 50%
diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan 0 10 0% tugas dan kewenangan klinis konfirm KPS
pasien diikutsertakan dalam proses.
Jumlah 5 20 25%
STANDAR Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting SKOR

AP 4.1 diidentifikasi Maksimal
EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya 5 10 50%

berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

EP 2 dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang 5 10 50% Konfirm HPK untuk Panduan HPK
telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga
HPK.2.1, EP 1).
EP 3 Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang 5 10 50% Konfirm HPK untuk Panduan HPK
rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1,
EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Jumlah 15 30 50%
STANDAR Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi SKOR

kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
AP 5 Maksimal
sesuai standar nasional, undang-undang dan
peraturan
Kebijakan Pelayanan Laboratorium (belum

EP 1 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, 5 10 50% disahkan)
nasional, undang-undang dan peraturan.

EP 2 Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan 5 10 50% disahkan)
nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat Kebijakan Pelayanan Laboratorium (belum
EP 3 5 10 50%
tersedia, termasuk diluar jam kerja. disahkan)
EP 4 Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih 5 10 50% disahkan)
berdasarkan reputasi yang baik dan yang
memenuhi undang-undang dan peraturan.
EP 5 Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter 0 10 0%

yang merujuk dengan pelayanan laboratorium Tertuang di kebijakan pelayanan Laboratorium dan
diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1). dibuat SPO nya
Jumlah 20 50 40% 49.75%
STANDAR SKOR
AP 5.1 Ada program keamanan (safety) di laboratorium, Maksimal
dijalankan, dan didokumentasikan
Ada program keselamatan/keamanan laboratorium

yang mengatur risiko keselamatan yang potensial Konfirm MFK mencocokan jadwal
EP 1 5 10 50%
di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelaksanaan
pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan
MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit
EP 2 5 10 50%
dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat
juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

EP 3 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 5 10 50% Konfirm Tim B3 dari MFK tentang Panduang
(lihat juga MFK.5, EP 2). penanganan B3
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui

EP 4 proses yang spesifik dan atau peralatan untuk 10 10 100%
mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5,
EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
EP 5 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja 0 10 0%
(lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2;
TKP.6.1, EP 1).
EP 6 Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan 0 10 0%

untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 25 60 42%
STANDAR Staf yang benar-benar kompeten dan SKOR

AP 5.2 berpengalaman melaksanakan tes dan membuat Maksimal
interpretasi hasil-hasil
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka Konfirm KPS untuk pembuatan surat tugas
EP 1 yang mengarahkan atau mensupervisi tes 5 10 50% yg berisi uraian tugas staf laboratorium
ditetapkan.
Konfirm KPS untuk pembuatan surat tugas

EP 2 Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman 5 10 50% yg berisi uraian tugas staf laboratorium
melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman Konfirm KPS untuk pembuatan surat tugas
EP 3 melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, 5 10 50% yg berisi uraian tugas staf laboratorium
EP 1).
EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk 5 10 50% Membuat Perhitungan jumlah pegawai
memenuhi kebutuhan pasien.
EP 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan 5 10 50%
berpengalaman.
Jumlah 25 50 50%
STANDAR SKOR
AP 5.3 Hasil pemeriksaan labiratorium tersedia/selesai Maksimal
dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit
EP 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan 5 10 50%
untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan 10 10 100%
yang urgen / gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

EP 3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat 10 10 100%
juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 25 30 83%
STANDAR Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnosis yang SKOR

AP 5.3.1 kritis Maksimal
Metode kolaboratif digunakan untuk

EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil 5 10 50%
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
EP 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk 5 10 50%
setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa

EP 3 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus 5 10 50%
dilaporkan
EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam 5 10 50%
rekam medis pasien
EP 5 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan 10 10 100%

dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 30 50 60%
STANDAR Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium SKOR

AP 5.4 diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, Maksimal
dan kalibrasi dan ada pencatatan terus menerus
untuk kegiatan tersebut
EP 1 5 10 50%
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium

dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
EP 2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan 5 10 50%
alat.
EP 3 Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat 5 10 50%
juga MFK.8, EP 2).
EP 4 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan 5 10 50%
(lihat juga MFK.8, EP 3) .
EP 5 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat 5 10 50%
EP 6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 5 10 50%
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, 5 10 50%
EP 1)
Jumlah 35 70 50%
STANDAR SKOR
AP 5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan Maksimal
sehari hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat 5 10 50%
juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

EP 2 ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak 5 10 50%
tersedia.
EP 3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai 5 10 50%

pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan
EP 4 mengikutinya untuk mengevaluasi semua 5 10 50%
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
EP 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara 0 10 0%

lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 20 50 40%
STANDAR SKOR
AP 5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, Maksimal
identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman,
dan pembuangan spesimen yang dipatuhi
EP 1 5 10 50%
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
EP 2 Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi 5 10 50%
spesimen.
EP 3 Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan 5 10 50%
pengawetan spesimen.
EP 4 Prosedur memandu penerimaan dan tracking 5 10 50%
spesimen.
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 5 10 50%
EP 6 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan 10 10 100%

dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Jumlah 35 60 58%
STANDAR Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang SKOR

AP 5.7 digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil Maksimal
laboratorium klinis
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai

EP 1 rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10 10 100%
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam
EP 2 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan 10 10 100%
dilaporkan.
EP 3 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan 10 10 100%
dilaksanakan laboratorium luar.
EP 4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan 5 10 50%
demografi rumah sakit.
EP 5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala 0 10 0%
seperlunya.
Jumlah 35 50 70%
STANDAR Seorang yang kompeten bertanggungjawab untuk SKOR

AP 5.8 mengelola pelayanan laboratorium klinik atau Maksimal
pelayanan laboratorium patologi
Konfirm KPS untuk pembuatan Surat Tugas

EP 1 Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain 5 10 50% Ka. Instalasi Lab yang berisi uraian tugas
di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan dan kewenangan klinis
pengawasan dari satu orang atau lebih yang
kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan, Konfirm KPS untuk pembuatan Surat Tugas
EP 2 menerapkan, dan menjaga terlaksananya 5 10 50% Ka. Instalasi Lab yang berisi uraian tugas
(maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan kewenangan klinis
dan dilaksanakan.
EP 3 Tanggung jawab pengawasan administrasi 5 10 50% Ka. Instalasi Lab yang berisi uraian tugas
ditetapkan dan dilaksanakan. dan kewenangan klinis
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya Konfirm KPS untuk pembuatan Surat Tugas
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 5 10 50% Ka. Instalasi Lab yang berisi uraian tugas
dilaksanakan. dan kewenangan klinis

EP 5 Tanggung jawab untuk merekomendasi 5 10 50% Ka. Instalasi Lab yang berisi uraian tugas
laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan dan kewenangan klinis
(lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).
EP 6 Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview 5 10 50% Ka. Instalasi Lab yang berisi uraian tugas
semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar dan kewenangan klinis
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
Jumlah 30 60 50%
STANDAR Adaprosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan SKOR

AP 5.9 didokumentasikan Maksimal
EP 1 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium 5 10 50%

klinis
EP 2 Program termasuk validasi metode tes 5 10 50%
EP 3 5 10 50%
Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
EP 4 5 10 50%
Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
EP 5 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan 5 10 50%
koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas

EP 6 ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 5 10 50%
dilaksanakan.
Jumlah 30 60 50%
STANDAR SKOR
AP 5.9.1 Ada tes kecakapan/keahlian (proficiency) Maksimal
Laboratorium ikut serta dalam program tes

EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan 5 10 50%
dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2 5 10 50%
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Jumlah 10 20 50%
STANDAR Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol SKOR
AP 5.10 mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium Maksimal
luar
EP 1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari 5 10 50%

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol

EP 2 mutu laboratorium atau seorang yang kompeten 5 10 50%
ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten

EP 3 yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas 5 10 50%
dasar hasil kontrol mutu
EP 4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari 5 10 50%

laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Jumlah 20 40 50%
STANDAR SKOR
AP 5.11 Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam Maksimal
bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan
Pembuatan surat pengajuan
EP 1 0 10 0% permintaan konsulen
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik
dijaga/dipertahankan subspesialistik dari RS ke RSHS
Pembuatan surat pengajuan
EP 2 0 10 0% permintaan konsulen
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
dihubungi bila diperlukan. subspesialistik dari RS ke RSHS
Jumlah 0 20 0%
49.52%
STANDAR Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik SKOR
AP 6 imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan Maksimal
semua pelayanan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang dan 10 10 100%
peraturan yang berlaku. Pedoman Pelayanan Radiologi
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 2 yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk 10 10 100%
memenuhi kebutuhan pasien. Pedoman Pelayanan Radiologi
EP 3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 10 10 100%
untuk gawat darurat diluar jam kerja. Pedoman Pelayanan Radiologi
Jumlah 30 30 100%
STANDAR Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik SKOR

AP 6.1 imajing disediakan rumah sakit atau tersedia Maksimal
diluar rumah sakit melalui pengaturan dengan
pihak luar
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan

EP 1 rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak 0 10 0%
kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan
memenuhi undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang

EP 2 merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut 0 10 0%
untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
(lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Ada program pengamanan radiasi dilaksanakan SKOR

AP 6.2 dan didokumentasikan Maksimal
Ada program keamanan radiasi yang mengatur
EP 1 risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa 0 10 0% Program K3RS
terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga
MFK.4 dan MFK.5). Program Proteksi Radiasi
Program keamanan merupakan bagian dari

EP 2 program pengelolaan keamanan rumah sakit, 0 10 0% Program K3RS
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2) Program Proteksi Radiasi
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan

EP 3 memenuhi standar terkait, undang-undang dan 0 10 0%
peraturan yang berlaku. Program Proteksi Radiasi
EP 4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur 0 10 0%

penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

EP 5 diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus 0 10 0% Program K3RS
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5,
EP 5) Program Proteksi Radiasi
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

EP 6 orientasi tentang prosedur dan praktek 0 10 0%
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4,
EP 1 dan 2).
EP 7 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat 0 10 0%

pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 0 70 0%
STANDAR Staf yang kompeten dengan pengalaman SKOR
AP 6.3 memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik Maksimal
imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan

EP 1 diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan 0 10 0%
atau yang mensupervisi. Pedoman Pelayanan Radiologi
Pedoman Pengorganisasian
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 2 memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik 0 10 0% Radiologi
dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat 0 10 0% Radiologi
juga KPS.4, EP 1).
EP 4 Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi 0 10 0% Radiologi
dan membuat laporan hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
EP 5 memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 0 10 0% Radiologi
3 dan KPS.6, EP 3)
EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman 0 10 0%
yang memadai.
Jumlah 0 60 0%
STANDAR Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik SKOR

AP 6.4 imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan Maksimal
rumah sakit
membuat panduan pelaporan hasil
EP 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu 0 10 0% pemeriksaan, Kebijakan pelayanan
pelaporan hasil pemeriksaan. Laporan SPM radiologi
EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan 0 10 0%

kasus / cito di ukur. Laporan SPM
EP 3 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing 5 10 50%
dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). Laporan SPM
Jumlah 5 30 17%
Semua peralatan yang digunakan untuk

STANDAR pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing SKOR
AP 6.5 diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, Maksimal
dan disertai catatan memadai yang dipelihara
dengan baik
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan

EP 1 diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan
MFK.8, EP 1)
EP 2 Program termasuk pemilihan dan pengadaan 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan
peralatan
EP 3 Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan
juga MFK.8, EP 2)
EP 4 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan
(lihat juga MFK.8, EP 3)
EP 5 Program termasuk kalibrasi dan perawatan 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
EP 6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan
(lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan
juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0 70 0%
STANDAR Film x-ray dan perbekalan lain tersedia secara SKOR

AP 6.6 teratur Maksimal
EP 1 X-ray film, reagensia dan semua perbekalan 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan

penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
EP 2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan
tersedia.
EP 3 Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan

dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
EP 4 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan
akurasi dan hasilnya.
EP 5 Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan 0 10 0% Program Pengelolaan Peralatan
akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 0 50 0%
STANDAR Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk SKOR

AP 6.7 mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik Maksimal
imajing
EP 1 Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah 0 10 0% SK.Ka.Instalasi ( dokter Sp.Rad)

pimpinan seorang atau lebih individu yang
kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

EP 2 melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan 0 10 0% SK.Ka.Instalasi ( dokter Sp.Rad)
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 3 Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi 0 10 0% SK.Ka.Instalasi ( dokter Sp.Rad)
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 Tanggung jawab untuk mempertahankan program 0 10 0% SK.Ka.Instalasi ( dokter Sp.Rad)

kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi

EP 5 pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar 0 10 0% SK.Ka.Instalasi ( dokter Sp.Rad)
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP
4).
Tanggung jawab untuk memantau dan mereview
EP 6 semua pelayanan radiologi dan pelayanan 0 10 0% SK.Ka.Instalasi ( dokter Sp.Rad)
diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Jumlah 0 60 0%
STANDAR Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan, dan SKOR

AP 6.8 didokumentasikan Maksimal
EP 1 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan 0 10 0%

radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan. Program Kontrol Mutu
EP 2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode 0 10 0%
tes. Program Kontrol Mutu
EP 3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan 0 10 0%
harian hasil pemeriksaan imajing. Program Kontrol Mutu
EP 4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat 0 10 0%
bila ditemukan kekurangan. Program Kontrol Mutu
EP 5 Program kontrol mutu termasuk pengetesan 0 10 0%
reagensia dan larutan. Program Kontrol Mutu
Program kontrol mutu termasuk

EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 0 10 0%
perbaikan. Program Kontrol Mutu
Jumlah 0 60 0%
STANDAR SKOR
AP 6.9 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol Maksimal
mutu untuk semua pelayanan diagnostik
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit
kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan MOU, Pedoman Pelayanan Radiologi Bab
EP 1 0 10 0%
oleh rumah sakit Radiologi Luar
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
kontrol mutu atau individu yang kompeten
EP 2 ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit 0 10 0% SK.Ka.Instalasi ( dokter Sp.Rad)
radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang

EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan 0 10 0% SK.Ka.Instalasi ( dokter Sp.Rad)
berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam membuat Laporan QC Radiologi luar dikirim ke
EP 4 perjanjian kerjasama atau pembaharuan 0 10 0% direktur
perjanjian.
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli SKOR

AP 6.10 dalam bidang diagnostik spesialistik apabila Maksimal
diperlukan
EP 1 Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam 0 10 0% daftar nama pakar untuk
bidang diagnostik spesialistik. bidang diagnostik
EP 2 Rumah sakit dapat menghubungi para ahli 0 10 0% daftar nama pakar untuk
dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. bidang diagnostik
Jumlah 0 20 0%
CAPAIAN 710 1840 39%

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANA
STANDAR Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau SKOR

SKOR
APK 1 didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarkan Maksimal Capaian
pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang
telah diidentifikasi dan pada misi serta sumber daya
rumah sakit yang ada
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau
EP 1 di luar rumah sakit. 0 10 0%
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
EP 2 kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya 0 10 0%
rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
EP 3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat 0 10 0%
inap dan rawat jalan yang tepat.
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik

EP 4 dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien 0 10 0%
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan

EP 5 tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum 0 10 0%
penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum

EP 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. 0 10 0%
Jumlah 0 60 0%
Rumah sakit menetapkan standar prosedur

STANDAR SKOR
operasional untuk penerimaan pasien rawat inap SKOR
APK 1.1 Maksimal Capaian
dan untuk pendaftaran pasien rawat jalan
EP 1 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 0 10 0%
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat

EP 2 juga TKP.6.1, EP.3) 0 10 0%
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3 inap. 0 10 0%
EP 4 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 0 10 0%
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia

EP 5 tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh 0 10 0%
rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses
EP 6 penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien 0 10 0%
rawat jalan.
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut
EP 7 serta melaksanakannya. 0 10 0%
Jumlah 0 70 0%
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau
STANDAR SKOR
segera diberikan prioritas untuk asesmen dan SKOR
APK 1.1.1 Maksimal Capaian
pengobatan
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti
EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 0 10 0%
kegawatannya.
EP 2 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 0 10 0%
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 0 10 0%
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai
EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat 0 10 0%
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 0 40 0%
Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif,

STANDAR paliatif, kuratif, dan rehabilitatif diprioritaskan SKOR
SKOR
APK 1.1.2 berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses Maksimal Capaian
admisi sebagai pasien rawat inap
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf

EP 1 mengetahui kebutuhan pasien. 0 10 0%
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai

EP 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. 0 10 0%
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan

EP 3 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinis

STANDAR SKOR
pasien pada waktu menunggu atau penundaan SKOR
untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan
EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau 0 10 0%
pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

EP 2 menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif 0 10 0%
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 0 10 0%

4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
EP 4 pelaksanaan secara konsisten. 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya

STANDAR mendapatkan penjelasan tentang pelayanan yang SKOR
SKOR
APK 1.2 ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan Maksimal Capaian
biaya pelayanan tersebut
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu

EP 1 admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). 0 10 0%
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang
EP 2 ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). 0 10 0%
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
EP 3 yang diharapkan. 0 10 0%
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya
EP 4 kepada pasien dan keluarganya. 0 10 0%
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk

EP 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik,

STANDAR SKOR
bahasa, budaya serta penghalang lainnya dalam SKOR
memberikan pelayanan
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
EP 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. 0 10 0%
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
EP 2 hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. 0 10 0%
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
EP 3 hambatan dalam memberikan pelayanan. 0 10 0%
EP 4 4. Prosedur ini telah dilaksanakan. 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari

STANDAR SKOR
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus SKOR
ditentukan dengan kriteria yang t elah ditetapkan
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau

pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan 0 10 0%
kebutuhan pasien.
EP 2 2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 0 10 0%

3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 kriteria. 0 10 0%
EP 4 4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 0 10 0%
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 0 10 0%
pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari

unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
EP 6 berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria 0 10 0%
untuk berada di unit tersebut.
Jumlah 0 60 0%
Rumah sakit mendesain dan melaksanakan proses

STANDAR untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang SKOR
SKOR
APK 2 berkelanjutan didalam rumah sakit dan koordinasi Maksimal Capaian
antar para tenaga medis
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan
melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua 0 10 0%
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

EP 2 menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah 0 10 0%
sakit.
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana

EP 3 yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien. 0 10 0%
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh

EP 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang

STANDAR SKOR
kompeten sebagai orang yang bertanggung jawab SKOR
terhadap pelayanan pasien
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia
EP 1 dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, 0 10 0%
EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab

EP 2 untuk melaksanakan pelayanan pasien. 0 10 0%
EP 3 3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 0 10 0%

4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
EP 4 didalam status. 0 10 0%
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari
EP 5 satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam 0 10 0%
kebijakan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0%
STANDAR Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan SKOR

SKOR
APK 3 pasien Maksimal Capaian
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas

EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 0 10 0%
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

EP 2 dipulangkan. 0 10 0%
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan

memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan
EP 3 apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga 0 10 0%
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan 0 10 0%
AP.2, EP 2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara
EP 5 dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang 0 10 0%
disetujui untuk waktu tertentu.
Jumlah 0 50 0%
Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi

STANDAR kesehatan dan institusi diluar rumah sakit untuk SKOR
SKOR
APK 3.1 memastikan bahwa rujukan dilakukan dengan baik Maksimal Capaian
dan tepat waktu
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan

EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 0 10 0%
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu

penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
EP 2 sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di 0 10 0%
rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

EP 3 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari 0 10 0%
mana pasien berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
EP 4 pelayanan penunjang. 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Rekam medis pasien rawat berisi salinan resume SKOR

SKOR
APK 3.2 pasien pulang Maksimal Capaian
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum

EP 1 pasien pulang. 0 10 0%
EP 2 2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 0 10 0%
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis. 0 10 0%
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 pasien 0 10 0%
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
EP 5 kesehatan perujuk 0 10 0%
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume

EP 6 pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam 0 10 0%
medis pasien.
Jumlah 0 60 0%
STANDAR SKOR
Resume pasien pulang lengkap SKOR
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,

EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya. 0 10 0%
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain
EP 2 yang penting. 0 10 0%
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
EP 3 terapetik yang telah dilakukan. 0 10 0%
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa
EP 4 termasuk obat waktu pulang. 0 10 0%
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien
EP 5 pada saat pulang. 0 10 0%
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
EP 6 lanjut/kontrol. 0 10 0%
Jumlah 0 60 0%
STANDAR Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat SKOR

SKOR
APK 3.3 pelayanan berkelanjutan berisi resume Maksimal Capaian
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan

EP 1 pasien yang mana dalam resume yang pertama 0 10 0%
dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume
EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang 0 10 0%
menjaga.
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari
EP 3 resume pelayanan. 0 10 0%
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
EP 4 resume saat ini. 0 10 0%
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar
EP 5 resume sesuai kebijakan. 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
STANDAR Pasien dan keluarga yang tepat diberikan SKOR

SKOR
APK 3.4 pengertian tentang instruksi tindak lanjut Maksimal Capaian
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk

EP 1 dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. 0 10 0%
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan

EP 2 tindak lanjut. 0 10 0%
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan
EP 3 yang mendesak. 0 10 0%
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
EP 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
Rumah sakit mempunyai proses untuk

STANDAR SKOR
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang SKOR
pulang karena menolak nasehat medis
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut

bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan 0 10 0%
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

EP 2 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). 0 10 0%
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

EP 3 peraturan yang berlaku. 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas SKOR

SKOR
APK 4 kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan Maksimal Capaian
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien

EP 1 untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 0 10 0%
dan TKP.6.1, EP 3).
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab
EP 2 ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10 0%
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

bertanggung jawab selama proses rujukan serta
EP 3 perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama 0 10 0%
transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan

EP 4 tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). 0 10 0%
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima

EP 5 (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit

STANDAR SKOR
penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan SKOR
kontinuitas pelayanan
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah
EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien 0 10 0%
yang akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering
EP 2 dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10 0%
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 20 0%
Rumah sakit penerima diberi resume tertulis

STANDAR mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan SKOR
SKOR
APK 4.2 tindakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit Maksimal Capaian
pengirim
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

EP 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 0 10 0%
EP 2 2. Resume klinis mencakup status pasien. 0 10 0%

3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-
EP 3 tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 0 10 0%
4).
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan
EP 4 pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf SKOR

SKOR
APK 4.3 yang kompeten terus memonitor kondisi pasien Maksimal Capaian
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien

EP 1 selalu dimonitor. 0 10 0%
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
EP 2 dengan kondisi pasien. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam SKOR

SKOR
APK 4.4 medis pasien Maksimal Capaian
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama
EP 1 rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui 0 10 0%
penerimaan pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang 0 10 0%
merujuk.
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan
EP 3 rujukan. 0 10 0%
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi
EP 4 khusus sehubungan dengan proses rujukan. 0 10 0%
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala

EP 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien

STANDAR SKOR
rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan SKOR
APK 5 Maksimal Capaian
untuk kebutuhan transportasi pasien
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi

apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 0 10 0%
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai

EP 2 dengankebutuhan dan status pasien. 0 10 0%
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi

EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan 0 10 0%
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan

dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
EP 4 keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan 0 10 0%
Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
EP 5 dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan 0 10 0%
dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
EP 6 termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga 0 10 0%
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 60 0%
CAPAIAN 0 1050 0%
N & KONTINUITAS PELAYANAN







PELAYANAN PASIEN
STANDAR PP Kebijakan dan prosedur dan UU dan peraturan SKOR

SKOR
1 yang berlaku mengarahkan asuhan yang Maksimal Capaian
seragam bagi semua pasien
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk
EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat 0 10 0%
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian

EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang- 0 10 0%
undang dan peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas 0 10 0%
(lihat juga PAB.3, EP 1).
Jumlah 0 30 0%
STANDAR PP Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan SKOR

2 mengkoordinasikan asuhan yang diberikan SKOR Maksimal Capaian
kepada pasien
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0 10 0%
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0 10 0%
pelayanan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0 10 0%
medis pasien.
Jumlah 0 30 0%
STANDAR PP Asuhan kepada pasien direncanakan dan SKOR

SKOR
2.1 tertulis di rekam medis pasien Maksimal Capaian
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain 0 10 0%
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
EP 2 berdasarkan data asesmen awal pasien. 0 10 0%
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
EP 3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 0 10 0%
sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi

EP 4 sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang 0 10 0%
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan

EP 5 di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 0 10 0%
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan). 0 10 0%
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, 0 10 0%
Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Jumlah 0 70 0%
STANDAR PP Mereka yang diijinkan memberikan SKOR

perintah/order menuliskan perintah ini dalam SKOR
2.2 Maksimal Capaian
rekam medis pasien di lokasi yang seragam
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan

EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, 0 10 0%
EP 1)
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan

laboratorium klinis harus menyertakan indikasi
EP 2 klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar 0 10 0%
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
3. Hanya mereka yang berwenang boleh

EP 3 menuliskan perintah. 0 10 0%
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien. 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR PP Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat SKOR

SKOR
2.3 dalam rekam medis pasien Maksimal Capaian
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis

EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 0 10 0%
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam

EP 2 rekam medis pasien. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR PP Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil SKOR

asuhan dan pengobatan termasuk kejadian SKOR
tidak diharapkan
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

EP 1 asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 0 10 0%
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

EP 2 asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 0 10 0%
(lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Jumlah 0 20 0%
STANDAR PP Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan SKOR

pasien resiko tinggi dan ketentuan pelayanan SKOR
3 Maksimal Capaian
risiko tinggi
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan

EP 1 pasien dan pelayanan risiko tinggi. 0 10 0%
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan
EP 2 kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 0 10 0%
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan

EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%

SKOR
3.1 kasus emergensi Maksimal Capaian
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10 0%
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR PP Kebijakan dan prosedur memberikan SKOR

pelayanan resusitasi di seluruh unit rumah SKOR
sakit
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam

EP 1 diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan 0 10 0%
prosedur yang sesuai.
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
EP 2 prosedur. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR PP Kebijakan dan prosedur mengarahkan SKOR

penanganan, penggunaan, dan pemberian SKOR
darah dan produk darah
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah

EP 1 dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan 0 10 0%
prosedur yang sesuai.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai

EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR PP Kebijakandan prosedur mengarahkan asuhan SKOR

pasien yang menggunakan peralatan bantu SKOR
hidup dasar atau yang koma
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan

EP 1 dan prosedur yang sesuai. 0 10 0%
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

EP 2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10 0%
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup

EP 3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
pasien dengan penyakit menular dan mereka SKOR
yang daya tahannya diturunkan
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular

2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan

EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10 0%
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan

EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai 0 10 0%
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 30 0%

SKOR
3.6 pasien dialisis (cuci darah) Maksimal Capaian
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular

2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan

Jumlah 0 20 0%
STANDAR PP Kebijakan dan prosedur mengarahkan SKOR

penggunaan alat penghalang (restraint) dan SKOR
asuhan pasien yang diberi penghalang
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan

2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan

EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR PP Kabijakan dan prosedur mengarahkan asuhan SKOR

pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak- SKOR
anak, dan populasi yang risiko disiksa
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan

EP 1 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0 10
dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak

EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0 10 0%
prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0 10 0%
dan prosedur yang sesuai.
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan

EP 4 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10 0%
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus
EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 0 10 0%
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
EP 6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan 0 10 0%
dan prosedur.
Jumlah 0 60 0%

kepada pasien yang mendapat kemoterapi SKOR
atau terapi lainnya yang beresiko tinggi
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi

EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh 0 10 0%
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau

EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 0 10 0%
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 20 0%
Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai

STANDAR PP dengan status gizi pasien dan konsisten SKOR
SKOR
4 dengan asuhan klinisnya tersedia secara Maksimal Capaian
reguler
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
EP 1 tersedia secara reguler 0 10 0%
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien

EP 2 rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 0 10 0%
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan

EP 3 kebutuhan pasien 0 10 0%
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi

EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 0 10 0%
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka

EP 5 diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
Penyiapan makanan, penanganan,

STANDAR PP penyimpanan, dan distribusinya, aman, dan SKOR
SKOR
4.1 memenuhi UU, peraturan dan praktik terkini Maksimal Capaian
yang berlaku
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi

EP 1 risiko kontaminasi dan pembusukan 0 10 0%
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi

EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan 0 10 0%
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai

EP 3 rekomendasi pabrik 0 10 0%
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 memenuhi permintaan khusus 0 10 0%
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 perundangan yang berlaku 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
STANDAR PP Pasien yang beresiko nutrisi mendapat terapi SKOR

SKOR
5 gizi Maksimal Capaian
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi. 0 10 0%
2. Ada proses yang menyeluruh untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 0 10 0%
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi

EP 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 0 10 0%
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

EP 4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR PP Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri SKOR

SKOR
6 secara efektif Maksimal Capaian
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
EP 1 pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan 0 10 0%
AP.1.8.2, EP 1).
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
EP 2 pedoman Manajemen nyeri 0 10 0%

rumah sakit menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga 0 10 0%
tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).

EP 4 rumah sakit menjalankan proses mendidik staf 0 10 0%
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
Jumlah 0 40 0%
STANDAR PP Rumah sakit memberi mengatur pelayanan SKOR

SKOR
7 akhir kehidupan Maksimal Capaian
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
EP 1 unik pada akhir kehidupan. 0 10 0%
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a 0 10 0%
sampai dengan e diatas).
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
EP 3 staf dan keluarga pasien. 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
STANDAR PP Asuhan pasien dalam proses kematian harus SKOR
meningkatkan kenyamanan dan SKOR
kehormatannya
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri

EP 1 dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, 0 10 0%
EP 1)
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah

EP 2 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 0 10 0%
2)
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
EP 3 kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal 0 10 0%
menghadapi kematian dan kesedihan
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan 0 10 0%
budaya
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, 0 10 0%
dan HPK.2.1, EP 4)
Jumlah 0 50 0%
CAPAIAN 0 740 0%
LAYANAN PASIEN






PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI
Tersedia pelayanan anesthesi (termasuk sedasi

STANDAR moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan SKOR
pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi SKOR
PAB 1 standar di rumah Maksimal Capaian
sakit, standar nasional, undang-
undang dan peraturan serta standar profesional
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 0 10 0%
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 0 10 0%
memenuhi kebutuhan pasien

EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 0 10 0%
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan

rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
EP 4 akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta 0 10 0%
peraturan yang berlaku.
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Seorang individu yang kompeten (qualified) SKOR

PAB 2 anesthesi (termasukuntuk
bertanggungjawab pengelolaan pelayanan SKOR Maksimal Capaian
sedasi moderat dan dalam)
EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10 0%
juga PP.1, EP 1)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 0 10 0%
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 0 10 0%
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 0 10 0%
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 0 10 0%
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 0 10 0%
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60 0%
STANDAR Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan SKOR

SKOR
PAB 3 pasien untuk sedasi moderat dan dalam Maksimal Capaian
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 0 10 0%
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2

EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 0 10 0%
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah

EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi 0 10 0%
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan 0 10 0%
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 0 10 0%
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
EP 6 discharge dari sedasi. 0 10 0%
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
Jumlah 0 70 0%
STANDAR Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen SKOR

SKOR
PAB 4 pra anesthesi dan asesmen pra induksi Maksimal Capaian
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat
EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10 0%
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 0 10 0%
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 0 10 0%
EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 0 10 0%

Jumlah 0 40 0%
STANDAR Pelayanan anesthesi pada setiap pasien direncanakan SKOR

SKOR
PAB 5 dan didokumentasikan di rekam medis pasien Maksimal Capaian
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 0 10 0%

EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan SKOR

pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat SKOR
PAB 5.1 keputusan Maksimal Capaian
bagi pasien
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 0 10 0%
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Anesthesi yang digunakan dan teknik anesthesi ditulis SKOR

SKOR
PAB 5.2 di rekam medis pasien Maksimal Capaian
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis

EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10 0%
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

EP 2 medis anestesi pasien 0 10 0%
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan

EP 3 asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Selama pemberian anesthesi, status fisiologis setiap SKOR

PAB 5.3 rekam medismenerus
pasien terus dimonitor dan dituliskan dalam SKOR Maksimal Capaian
pasien
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum

dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan 0 10 0%
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 – 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama

EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga 0 10 0%
AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis
EP 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Setiap status post anesthesi pasien dimonitor dan

STANDAR didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang SKOR
SKOR
PAB 6 pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan Maksimal Capaian
menggunakan kriteria baku
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 0 10 0%
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 0 10 0%
MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau

EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif 0 10 0%
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam

EP 4 rekam medis pasien 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan SKOR

SKOR
PAB 7 didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen Maksimal Capaian
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 0 10 0%
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan

EP 2 informasi asesmen 0 10 0%
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana

tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 0 10 0%
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan SKOR

denganpasien dan keluarganya atau orang yang SKOR
PAB 7.1 berwenang membuat Maksimal Capaian
keputusan bagi pasien
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi
tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 0 10 0%
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat
EP 2 dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah 0 10 0%
yang digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten
EP 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
STANDAR Ada laporan operasi atau catatan singkat dalamrekam SKOR

medis pasien untuk keperluan pelayanan SKOR
PAB 7.2 berkesinambungan Maksimal Capaian
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi

EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 0 10 0%
Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga 0 10 0%
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Status fisiologis setiap pasien di monitor terus SKOR

PAB 7.3 dituliskanselama
menerus dan segera setelah pembedahan dan SKOR Maksimal Capaian
dalam status pasien
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10 0%
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10 0%
Jumlah 0 20 0%
STANDAR Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan SKOR
SKOR
PAB 7.4 didokumentasikan Maksimal Capaian
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien

EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan 0 10 0%
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam

medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
EP 2 atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut 0 10 0%
menanda tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

EP 3 didokumentasikan pada rekam medis pasien. 0 10 0%
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan
EP 4 pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam 0 10 0%
medis pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis
EP 5 pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 0 10 0%
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 0 10 0%
Jumlah 0 60 0%
CAPAIAN 0 510 0%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
5
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Rumah sakit berkomunikasi dengan

komunitas untuk memfasilitasi akses
STANDAR SKOR
terhadap pelayanan maupun akses SKOR Capaian
MKI 1 Maksimal
terhadap informasi tentang pelayanan
asuhan pasien
Rumah sakit telah mengidentifikasi

EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 0 10 0%
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan

EP 2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 0 10 0%
tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi

tentang pelayanan, jam operasional, dan
EP 3 0 10 0%
proses untuk mendapatkan pelayanan.
(lihat juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi

EP 4 0 10 0%
tentang mutu pelayanannya.
Jumlah 0 40 0%
Rumah sakit menginformasikan kepada

STANDAR MKI pasien dan keluarga tentang asuhan dan SKOR
pelayanan, serta bagaimana cara SKOR Capaian
2 Maksimal
mengakses /untuk mendapatkan
pelayanan tersebut
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan 0 10 0%
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 2 tentang bagaimana mengakses pelayanan 0 10 0%
di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila
EP 3 0 10 0%
rumah sakit tidak bisa menyediakan
asuhan dan pelayanan.
Jumlah 0 30 0%
STANDAR MKI Komunikasi dan pendidikan kepada pasien SKOR

dan keluarga diberikan dalam format SKOR Capaian
3 Maksimal
bahasa yang dapat dimengerti
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang
EP 1 0 10 0%
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
EP 2 0 10 0%
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2,
dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah

EP 3 anak, digunakan sebagai penerjemah 0 10 0%
hanya sebagai upaya akhir.
Jumlah 0 30 0%
STANDAR MKI Komunikasi yang efektif di seluruh rumah SKOR SKOR Capaian
4 sakit Maksimal
Pimpinan menjamin terjadinya proses

untuk mengkomunikasikan informasi yang
EP 1 relevan di seluruh rumah sakit secara tepat 0 10 0%
waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

EP 2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 0 10 0%
APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, 0 10 0%
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 0 10 0%
4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 0 10 0%
rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah 0 50 0%
Pimpinan menjamin ada komunikasi

STANDAR MKI efektif dan koordinasi antar individu dan SKOR
SKOR Capaian
5 departemen yang bertanggung jawab Maksimal
untuk memberikan pelayanan klinik
Pimpinan menjamin komunikasi yang

efektif dan efisien antara departemen klinis
EP 1 dan non klinis, pelayanan dan anggota staf 0 10 0%
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan

EP 2 komunikasi dalam memberikan pelayanan 0 10 0%
klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler
EP 3 yang dibangun antara pemilik dengan 0 10 0%
manajemen.
Jumlah 0 30 0%
Informasi tentang asuhan pasien dan

respon terhadap asuhan dikomunikasikan
STANDAR MKI antara praktisi medis, keperawatan dan SKOR
SKOR Capaian
6 parktisi kesehatan lainnya pada waktu Maksimal
setaip kali penyusunan anggota regu
kerja/shif maupun saat pergantian shif
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
EP 1 praktisi kesehatan secara berkelanjutan 0 10 0%
atau pada waktu penting dalam proses
asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 2 0 10 0%
status kesehatan pasien
EP 3 ringkasan dari asuhan yang telah 0 10 0%
diberikan.
EP 4 0 10 0%
perkembangan pasien.
Jumlah 0 40 0%
Berkas rekam medis pasien tersedia bagi

STANDAR MKI praktisi kesehatan untuk memfasilitasi SKOR
SKOR Capaian
7 komunikasi tentang informasi yang Maksimal
penting
Kebijakan (policy) menetapkan tentang

EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses 0 10 0%
ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud 0 10 0%
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up

EP 3 date) untuk menjamin komunikasi dengan 0 10 0%
informasi mutakhir.
Jumlah 0 30 0%
STANDAR MKI Informasi yang berkaitan dengan asuhan SKOR

SKOR Capaian
8 pasien ditransfer bersama dengan pasien Maksimal
Berkas rekam medis atau
resume/ringkasan informasi pelayanan
EP 1 0 10 0%
pasien ditransfer bersama pasien ke unit
pelayanan lain di dalam rumah sakit.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk

EP 2 0 10 0%
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
EP 3 0 10 0%
signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
EP 4 0 10 0%
telah ditegakkan ( dibuat)
EP 5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang 0 10 0%

telah diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 0 10 0%
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien
EP 7 0 10 0%
saat dipindah ( transfer)
Jumlah 0 70 0%
Rumah sakit merencanakan dan

STANDAR MKI merancang proses manajemen informasi SKOR
SKOR Capaian
9 untuk memnuhi kebutuhan informasi Maksimal
internal maupun eksternal
Kebutuhan informasi dari para pemberi

EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 0 10 0%
proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola

EP 2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 0 10 0%
perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen di luar rumah sakit
EP 3 0 10 0%
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

EP 4 0 10 0%
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 0 40 0%
STANDAR MKI Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga SKOR

SKOR Capaian
10 Maksimal
Ada kebijakan tertulis yang mengatur

privasi dan kerahasiaan informasi
EP 1 0 10 0%
berdasarkan dan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana
pasien mempunyai akses terhadap
EP 2 informasi kesehatan mereka dan proses 0 10 0%
untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
(lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 0 10 0%
EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
STANDAR MKI Kemananan informasi, termasuk integritas SKOR

SKOR Capaian
11 data dijaga Maksimal
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi,
EP 1 termasuk integritas data yang didasarkan 0 10 0%
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundang–undangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk

EP 2 setiap kategori data dan informasi yang 0 10 0%
diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan

EP 3 apa yang mengizinkan akses terhadap 0 10 0%
setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0 10 0%
EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0 10 0%
Jumlah 0 50 0%
STANDAR MKI Rumah sakit mempunyai kebijakan SKOR

tentang masa retensi/penyimpanan SKOR Capaian
12 Maksimal
dokumen, data dan informasi
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 0 10 0%
medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan

EP 2 dan keamanan dan kerahasiaan yang 0 10 0%
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 0 10 0%
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 0 30 0%
Rumah sakit mempunyai kebijakan
STANDAR MKI standar kode diagnosa, kode SKOR
SKOR Capaian
13 prosedur/tindakan, simbol. Singkatan, dan Maksimal
definisi
Standarisasi kode diagnosis yang

EP 1 0 10 0%
digunakan dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

EP 2 0 10 0%
digunakan dan penggunanya dimonitor
EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 0 10 0%

Standarisasi simbol yang digunakan dan
EP 4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi 0 10 0%
dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan

EP 5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi 0 10 0%
dan dimonitor
Jumlah 0 50 0%
Kebutuhan data dan informasi dari orang

STANDAR MKI didalam dan diluar rumah sakit terpenuhi SKOR
secara tepat waktu dalam format yang SKOR Capaian
14 Maksimal
memenuhi harapan pengguna dan dengan
ferkuensi yang dikehendaki
Desiminasi data dan informasi sesuai

EP 1 0 10 0%
kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 0 10 0%
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 0 10 0%
maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan

informasi yang dibutuhkan untuk
EP 4 0 10 0%
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Jumlah 0 40 0%
Staf manajerial dan klinis yang pantas

STANDAR MKI berpartisipasi dalam memilih, SKOR
SKOR Capaian
15 mengintegrasikandan menggunakan Maksimal
teknologi manajemen informasi
Staf klinik berpartisipasi dalam

EP 1 pengambilan keputusan teknologi 0 10 0%
informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam
EP 2 pengambilan keputusan tentang teknologi 0 10 0%
informasi.
Jumlah 0 20 0%
Catatan dan informasi dilindungi dari

STANDAR MKI kehilangan, kerusakan, gangguan, serta SKOR
SKOR Capaian
16 akses dan penggunaan oleh yang tidak Maksimal
berhak
Rekam medis dan informasi dilindungi dari

EP 1 0 10 0%
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 0 10 0%
yang tidak sah.
Jumlah 0 20 0%
Pengambil keputusan dan staf lain yang

STANDAR MKI kompeten telah mendapat pendidikan dan SKOR
SKOR Capaian
17 pelatihan tentang prinsip manajemen Maksimal
informasi
Para pengambil keputusan dan yang

EP 1 lainnya telah diberikan pendidikan tentang 0 10 0%
prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan

EP 2 0 10 0%
tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun

manajerial diintegrasikan sesuai
EP 3 0 10 0%
kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Jumlah 0 30 0%
Kebijakan tertulis atau protokol

menetapkan persyaratan untuk
STANDAR MKI mengembangkan serta menjaga kebijakan SKOR
SKOR Capaian
18 dan prosedur internal maupun suatu Maksimal
proses dalam mengelola kebijakan dan
prosedur eksternal
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 0 10 0%
dan prosedur, meliputi paling sedikit item
a) sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang
EP 2 0 10 0%
berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan
prosedur usang/lama setidaknya untuk
kurun waktu yang dipersyaratkan oleh
EP 3 peraturan perundangan yang berlaku, 0 10 0%
sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan
EP 4 dan prosedur yang beredar dapat 0 10 0%
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Jumlah 0 40 0%
Rumah sakit membuat /memprakarsai

STD MKI 19 dan memelihara rekam medis untuk SKOR
SKOR Capaian
setiap pasien yang menjalani asesmen Maksimal
/pemeriksaan (assessed) atau diobati
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien

EP 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 0 10 0%
rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
EP 2 0 10 0%
unik/khas menandai pasien atau metode
lain yang efektif.
Jumlah 0 20 0%
Rekam medis memuat informasi yang

memadai/cukup untuk mengidentifikasi
STANDAR MKI pasien, mendukung diagnosis, SKOR
SKOR Capaian
19.1 justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, Maksimal
kondisi pasien pada saat dipulangkan dan
instruksi tindak lanjut pelayanan
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien

EP 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat 0 10 0%
juga AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang
EP 2 0 10 0%
memadai untuk mengidentifikasi pasien,

EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, 0 10 0%
(lihat juga PAB.7, EP 3)

memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 0 10 0%
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan.
EP 5 (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan 0 10 0%
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3,
EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
Jumlah 0 50 0%
Rekam medis setiap pasien yang

menerima pelayanan emergensi
STANDAR MKI memuat/mencantumkan jam kedatangan, SKOR
SKOR Capaian
19.1.1 kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, Maksimal
kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan
instruksi tindak lanjut pelayanan
Rekam medis pasien emergensi memuat

EP 1 0 10 0%
jam kedatangan

EP 2 0 10 0%
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

EP 3 0 10 0%
kondisi pasien pada saat dipulangkan.

EP 4 0 10 0%
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Jumlah 0 40 0%
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi

STANDAR MKI mereka yang berhak untuk mengisi rekam SKOR
SKOR Capaian
19.2 medis pasien dan menentukan isi dan Maksimal
format rekam medis
Mereka yang mendapat otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien diatur dalam
EP 1 0 10 0%
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP
1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan

EP 2 0 10 0%
dalam kebijakan rumah sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya

yang mempunyai otorisasi/kewenangan
EP 3 0 10 0%
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi

EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis 0 10 0%
ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

EP 5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi 0 10 0%
dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu

EP 6 yang mempunyai otorisasi yang 0 10 0%
mempunyai akses ke rekam medis pasien
Jumlah 0 60 0%
STANDAR MKI Setelah mengisi catatan di rekam medis SKOR

setiap pasien, dituliskan juga identitas SKOR Capaian
19.3 Maksimal
penulisnya
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

EP 1 0 10 0%
diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat

EP 2 0 10 0%
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
EP 3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 0 10 0%
diidentifikasi.
Jumlah 0 30 0%
Sebagai bagian dalam kegiatan

STANDAR MKI peningkatan kinerja, rumah sakit secara SKOR
reguler melakukan asesmen terhadap isi SKOR Capaian
19.4 Maksimal
dan kelengkapan berkas rekam medis
pasien
EP 1 Rekam medis pasien dIreview secara 0 10 0%

reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
EP 2 0 10 0%
mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
profesi lain yang diberi otorisasi untuk
EP 3 0 10 0%
pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,

EP 4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas 0 10 0%
rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh

EP 5 peraturan dan perundang-undangan 0 10 0%
dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih

EP 6 aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 0 10 0%
dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam

EP 7 0 10 0%
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Jumlah 0 70 0%
STANDAR MKI Kumpulan data dan informasi mendukung SKOR

asuhan pasien, manajemen rumah sakit, SKOR Capaian
20 Maksimal
dan program manajemen mutu
Kumpulan data dan informasi mendukung

EP 1 0 10 0%
asuhan pasien.

EP 2 0 10 0%
manajemen rumah sakit.

EP 3 0 10 0%
program manajemen kualitas/mutu.
Jumlah 0 30 0%
Rumah sakit mempunyai proses untuk

mengumpulkan data dan telah
STANDAR MKI menetapkan data dan informasi apa yang SKOR
secara rutin (regular) dikumpulkan untuk SKOR Capaian
20.1 Maksimal
memenuhi kebutuhan staf klinis dan
manajemen di rumah sakit, serta
agen/badan/pihak lain di luar rumah sakit
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 membuat kumpulan data dalam merespon 0 10 0%
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang
EP 2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah 0 10 0%
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 0 20 0%
STANDAR MKI Rumah sakit mempunyai proses untuk SKOR

menggunakan atau berpartisipasi dalam SKOR Capaian
20.2 Maksimal
database eksternal
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi 0 10 0%
dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data

EP 2 atau informasi data base eksternal sesuai 0 10 0%
peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi
EP 3 0 10 0%
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

EP 4 berkontribusi atau menggunakan data 0 10 0%
base eksternal.
Jumlah 0 40 0%
Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

STANDAR MKI pendidikan, riset, dan manajemen dengan SKOR
SKOR Capaian
21 informasi yang tepat waktu dari sumber Maksimal
data terkini
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

EP 1 0 10 0%
untuk mendukung pelayanan pasien

EP 2 0 10 0%
untuk mendukung pendidikan klinik

EP 3 0 10 0%
untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi

EP 4 0 10 0%
lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu

EP 5 0 10 0%
yang sesuai dengan harapan pengguna.
Jumlah 0 50 0%
CAPAIAN 0 1090 0%












MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
STANDAR PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN SKOR

SKOR
SMDG I PENINGKATAN KESEHATAN IBU Maksimal Capaian
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 0 10 0%

program PONEK
EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 0 10 0%

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
EP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan 0 10 0%
penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah 0 10 0%
Sakit
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 0 10 0%
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
EP 6 sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 0 10 0%
Jumlah 0 60 0%
STANDAR PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS SKOR

SKOR
SMDG II Maksimal Capaian

rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan

EP 3 penuh manajemen dalam pelayanan 0 10 0%
penanggulangan HIV/AIDS
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah 0 10 0%
Sakit

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah 0 10 0%

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

EP 7 ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai 0 10 0%
dengan kebijakan
Jumlah 0 70 0%
STANDAR PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB SKOR
SKOR
SMDG III Maksimal Capaian

rencana pelayanan DOTS TB

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan

EP 3 penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB 0 10 0%
sesuai dengan standar
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah 0 10 0%
Sakit

kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah 0 10 0%

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Jumlah 0 60 0%
Total Skor 0 190 0%

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENDIDIKAN PASIEN DAN KE
Rumah sakit menyediakan pendidikan

untuk menunjang partisipasi pasien dan
STANDAR keluarga dalam pengambilan keputusan SKOR
SKOR
PPK 1 dan proses pelayanan Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan

EP 1 konsisten dengan misi, jenis pelayanan 0 10 0%
dan populasi pasien.
Tersedia mekanisme atau struktur

EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 0 10 0%
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan

EP 3 diorganisasikan secara efektif 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Dilakukan asesmen kebutuhan

STANDAR pendidikan masing-masing pasien dan SKOR
SKOR
PPK 2 dicatat di rekam medisnya Maksimal Capaian
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan

EP 1 pasien dan keluarga 0 10 0%
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 0 10 0%
Tersedia sistem pencatatan pendidikan

EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 0 10 0%
Ketika informed consent dipersyaratkan,

pasien dan keluarga belajar tentang
proses memberikan informed consent
EP 4 (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 0 10 0%
dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
EP 5 pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 0 10 0%
Pasien dan keluarga belajar tentang

EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti 0 10 0%
(lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak
mereka untuk berpartisipasi pada proses
EP 7 pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4). 0 10 0%
Jumlah 0 70 0%
STANDAR Dilakukan asesmen kemampuan dan SKOR

SKOR
PPK 2.1 kemauan belajar pasien dan keluarga Maksimal Capaian
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen
atas elemen : a) sampai dengan e) dalam
EP 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 0 10 0%
1).
Temuan asesmen digunakan untuk

EP 2 membuat rencana pendidikan. 0 10 0%
Temuan asesmen didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis pasien 0 10 0%
Jumlah 0 30 0%
Pendidikan dan pelatihan membantu

STANDAR pemenuhan kebutuhan kesehatan SKOR
SKOR
PPK 3 berkelanjutan dari pasien Maksimal Capaian
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk
memenuhi kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau mencapai sasaran
EP 1 0 10 0%
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan
2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan

menjalin kerjasama dengan sumber–
sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
EP 2 pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, 0 10 0%
EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan,

pasien dirujuk ke sumber-sumber yang
EP 3 tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, 0 10 0%
EP 2).
Jumlah 0 30 0%
Pendidikan pasien dan keluarga
termasuk topik-topik berikut ini, terkait
dengan pelayanan pasien : penggunaan
obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi
STANDAR antara obat dan makanan, pedoman SKOR
SKOR
PPK 4 nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik- Maksimal Capaian
teknik rehabilitasi
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

pasien dan keluarga dididik tentang
penggunaan seluruh obat-obatan secara
efektif dan aman, serta tentang potensi
efek samping obat, pencegahan terhadap
EP 1 potensi interaksi obat dengan obat OTC 0 10 0%
dan atau makanan.

pasien dan keluarga dididik tentang
keamanan dan efektivitas penggunaan
EP 2 peralatan medis. 0 10 0%

pasien dan keluarga dididik tentang diet
EP 3 dan nutrisi yang benar. 0 10 0%

pasien dan keluarga dididik manajemen
EP 4 nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). 0 10 0%

EP 5 pasien dan keluarga dididik tentang 0 10 0%
teknik rehabilitasi,
Jumlah 0 50 0%
Metode pendidikan mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan
keluarga, dan memperkenankan interaksi
STANDAR yang memadai antara pasien, keluarga, SKOR
SKOR
PPK 5 dan staf agar terjadi pembelajaran Maksimal Capaian
Ada proses untuk memverifikasi bahwa,
pasien dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang diberikan
EP 1 (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). 0 10 0%
Mereka yang memberikan pendidikan

perlu mendorong pasien dan keluarganya
untuk bertanya dan memberi pendapat
EP 2 sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 0 10 0%
1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan

materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
EP 3 keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud 0 10 0%
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 0 30 0%
Tenaga kesehatan profesional yang

memberikan pelayanan pasien
STANDAR berkolaborasi dalam memberikan SKOR
SKOR
PPK 6 pendidikan Maksimal Capaian
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan

EP 1 keluarga diberikan secara kolaboratif 0 10 0%

harus memiliki pengetahuan yang cukup
EP 2 tentang subjek yang diberikan. 0 10 0%

EP 3 harus menyediakan waktu yang adekuat. 0 10 0%

harus mempunyai ketrampilan
EP 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 0 10 0%
Jumlah 0 40 0%
CAPAIAN 0 280 0%
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
RGA
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENCEGAHAN DAN PEN
Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan

STANDAR pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu SKOR
PPI 1 pengendalian infeksidalam
tersebut kompeten praktek pencegahan dan SKOR Maksimal
yang diperolehnya melalui
pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan

EP 1 dan pengendalian infeksi 0 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 0 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 0 10
tugas
Jumlah 0 30
Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh

STANDAR kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang SKOR
SKOR
PPI 2 melibatkan dokter, perawat, dan tenaga lainnya Maksimal
sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program

EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter 0 10
EP 3 melibatkan perawat 0 10

EP 4 melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi 0 10

EP 5 melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping) 0 10

EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 60
Program pencegahan dan pengendalian infeksi

STANDAR berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman SKOR
praktek yang akseptabel sesuai dengan peraturan SKOR
PPI 3 dan perundangan Maksimal
yang berlaku, dan standar sanitasi
dan kebersihan

EP 1 berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 0 10
EP 2 berdasarkan pedoman praktik yang diakui 0 10

EP 3 berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku 0 10
EP 4 berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan- 0 10
badan nasional atau lokal.
Jumlah 0 40
STANDAR Pimpinan rumah sakit menyediakan sumberdaya SKOR

yang cukup untuk mendukung program pencegahan SKOR
PPI 4 dan pengendalian Maksimal
infeksi
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang
EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung
EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Jumlah 0 30
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program

STANDAR yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari SKOR
SKOR
PPI 5 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan Maksimal
tenaga pelayanan kesehatan
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan

EP 1 risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien 0 10
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan

EP 2 risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga 0 10
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik
EP 3 dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa 0 10
(endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari
EP 4 penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, 0 10
EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang
EP 5 berlaku 0 10
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 direview secara teratur. 0 10
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 dan pasien rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 70
STANDAR Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah SKOR

sakit dimasukan dalam program pencegahan dan SKOR
PPI 5.1 pengendalian infeksi Maksimal
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan

EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

EP 2 pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam

EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Jumlah 0 30
Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasarkan
STANDAR resiko dalam menentukan fokus dan program SKOR
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit SKOR
PPI 6 adalah pencegahan, Maksimal
pengendalian, dan pengurangan
infeksi terkait pelayanan kesehatan
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui

EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 0 10
sampai f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 0 10

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling

EP 4 sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR Rumah sakit mengindentifikasi prosedur dan proses SKOR

terkait dengan resiko infeksi dan menginflementasi SKOR
PPI 7 strategi untuk menurunkan Maksimal
risiko infeksi
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan

EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan

EP 2 risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.

7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan
EP 3 dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan 0 10
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Jumlah 0 30
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

STANDAR menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi SKOR
SKOR
PPI 7.1 yang memadai serta manajemen laundry dan linen Maksimal
yang benar
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan

EP 1 sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 0 10
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi

EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus 0 10
sesuai dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. 0 10
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama 0 10
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 0 40
Ada kebijakan dan prosedur untuk mengindentifikasi
STANDAR proses pengelolaan perbekalan yang kadaluarsa dan SKOR
menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang SKOR
PPI 7.1.1 (reuse) dari alat Maksimal
sekali pakai (single use) bila
peraturan dan perundangan mengijinkan
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan

peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan 0 10
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan 0 10
Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan SKOR

SKOR
PPI 7.2 pembuangan sampah yang tepat Maksimal
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 0 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur SKOR

SKOR
PPI 7.3 pembuangan benda tajam dan jarum Maksimal
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 0 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara

aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 0 10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan

EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 0 10
sakit.
Jumlah 0 30
STANDAR Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas SKOR

yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan SKOR
PPI 7.4 dan pengendalian Maksimal
mekanik dan permesinan
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan

EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 0 10
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20
STANDAR Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di faslititas SKOR

PPI 7.5 renovasidemosili /pembongkaran, pembangunan dan
selama SKOR Maksimal
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai

EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. 0 10
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap

EP 2 kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi dinilai dan dikelola.
Jumlah 0 20
Rumah sakit menyediakan penghalang untuk

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
STANDAR isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf SKOR
SKOR
PPI 8 terhadap penyakit menular dan melindungi dari Maksimal
infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga
rentan terhadap infeksi nosokomial
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular

EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 0 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara
pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang
EP 2 berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau 0 10
sebab lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara

mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak 0 10
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular 0 10
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara

rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
EP 5 untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif 0 10
tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 0 10

Jumlah 0 60
STANDAR Sarung tangan, masker, proteksi mata, dan peralatan SKOR

proteksi lainnya, sabun dan disinfektan tersedia dan SKOR
PPI 9 digunakan Maksimal
secara benar bila diperlukan
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan

EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan 0 10
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata
EP 2 digunakan secara tepat dan benar 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi 0 10
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara
EP 4 benar di seluruh area tersebut 0 10
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari
EP 5 sumber yang berwenang 0 10
Jumlah 0 50
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi

STANDAR diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah SKOR
SKOR
PPI 10 sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan Maksimal
pasien
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan

pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
EP 2 pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20
STANDAR Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan SKOR

SKOR
PPI 10.1 kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan Maksimal
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

EP 1 ditelusuri 0 10
Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Jumlah 0 30
Peningkatan mutu termasuk penggunaan

STANDAR indikator /pengukuran yang berhubungan dengan SKOR
SKOR
PPI 10.2 masalah infeksi yang secara epidemiologis penting Maksimal
bagi rumah sakit
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 0 10

Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
EP 2 secara epidemiologis 0 10
Jumlah 0 20
Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka

STANDAR dan kecenderungan untuk menyusun atau SKOR
PPI 10.3 infeksi terkait proses
memodifikasi untuk menurunkan risiko SKOR Maksimal
pelayanan kesehatan ke level yang
serendah mungkin
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan

EP 1 kecenderungan data dan informasi 0 10
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke
EP 2 level serendah mungkin 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi SKOR

rumah sakit dengan rumah sakit lain melalui SKOR
PPI 10.4 perbandingan Maksimal
data dasar/data base
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan

EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 0 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan

EP 2 praktik terbaik dan bukti ilmiah 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian SKOR

PPI 10.5 kepadadipimpinan
infeksi rumah sakit secara berkala disampaikan SKOR Maksimal
dan staf
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0 10
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 0 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 0 10

Jumlah 0 30
STANDAR Rumah sakit melaporkan informasi kepada pihak SKOR

SKOR
PPI 10.6 luar, Kementerian kesehatan atau Dinas kesehatan Maksimal
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 0 10
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 0 10
Jumlah 0 20
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

STANDAR praktikpencegahan dan pengendalian infeksi kepada SKOR
staf, dokter, pasien, dan keluarga serta pemberi SKOR
PPI 11 layanan lainnya ketika Maksimal
ada indikasi keterlibatan
mereka dalam pelayanan
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan

EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 0 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 0 10
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 0 10
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,
EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan 0 10
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data 0 10
infeksi.
Jumlah 0 50
CAPAIAN 0 830
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Capaian Fakta / Analisis
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
HAK PA
STANDAR HPK Rumah sakit bertanggungjawab untuk memberikan proses

yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam SKOR
1
pelayanan
EP 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan 0
mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga

EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam 0
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa

EP 3 situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa 0
dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan
dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau
pihak lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka 0
dalam melindungi hak pasien.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak 0
pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 0
STANDAR HPK
Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan SKOR
1.1
menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-
EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya 0
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan 0
yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon terhadap

permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohani SKOR
1.1.1
atau sejenisnya yang berkenaan dengan agama dan
kepercayaan pasien
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan
EP 1 yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama 0
atau dukungan spiritual.
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan 0
agama dan spiritual pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.2 Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien
EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama 0
pelayanan dan pengobatan.
EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara 0

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang SKOR
1.3 milik pasien dari pencurian atau kehilangan
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya 0
terhadap milik pasien
EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab 0

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

EP 3 mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak 0
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.4 Pasien dilindungi dari kekerasan fisik
EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi 0
pasien dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /

EP 2 tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi 0
perhatian dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 0
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 0
Jumlah 0
STANDAR HPK Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang SKOR
1.5 beresiko mendapatkan perlindungan yang sah
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat 0
juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok

EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga 0
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses 0
perlindungan.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.6 Informasi tentang pasien adalah rahasia
EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan 0

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi 0

yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan 0
pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga untuk SKOR
2 berpartisipasi dalam proses pelayanan
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1 PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 0
3)
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan

untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
EP 2 opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik 0
didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan

EP 3 prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi 0
pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit memberitahu keluarga, dengan cara dan bahasa
yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka SKOR
2.1
akan diberitahu tentang konsidi medisdan setiap diagnosis
pasti mereka ingin dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatan serta bagaimana mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan bila mereka memintanya
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

EP 1 mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan 0
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2
EP 6).
EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 0

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan

EP 3 akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya 0
(lihat juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk
EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka 0
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP
5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tntang

bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan SKOR
2.1.1
dan pengobatan termasuk hasil yang tidak diharapkan dan
siapa yang akan memberitahukan
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 0
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat 0
juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah 0
STANDAR HPK
Rumah sakit memberitahu pasien dankeluarganya tentang SKOR
2.2
hak dan tanggungjawab mereka yang berhubungan dengan
penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 0
(lihat juga APK.3.5., EP.2)
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 0

konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0
STANDAR HPK
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien SKOR
2.3
untuk menolak pelayanan resusitasi atau membatalkan atau
memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur 0
dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan SKOR
2.4 manajemen nyeri yang tepat
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 0
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 0
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan

pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir SKOR
2.5
kehidupannya
EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi 0
kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 0
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 0
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan
STANDAR HPK keluarganya mengenai proses untuk menerima dan SKOR
3 bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan
pendapat tentang pelayanan pasien serta hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat. 0
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 0
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam
EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit 0
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian 0
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam
mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta SKOR
4
melindungi hak pasein
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai
EP 1 dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana 0
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses
asuhan.
EP 2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan 0
keluarga.
Jumlah 0
STANDAR HPK Setiap pasien dijelaskan mengenai hak-hak dan

tanggungjawab mereka dengan cara dan bahasa yang dapat SKOR
5
mereka pahami
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien . 0
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga
EP 2 ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap 0
saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada
EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi 0
secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 0
STANDAR HPK Pernyataan persetujuan (informedd concent) dari pasien

didapat melalui suatu proses yang ditetpkan rumah sakit dan SKOR
6
dilaksanakan oleh staf terlatih dalam bahasa yang dipahami
pasien
EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed 0
consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan 0
prosedur tersebut.
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan 0
dan prosedur.
Jumlah 0
STANDAR HPK Pasein dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai
tentang penyakit, saran pengobatan, serta para pemberi SKOR
6.1
pelayanan sehingga mereka dapat membuat keputusan
tentang pelayanan
EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari 0
elemen a s/d h
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 0
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi 0

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit menetapkan suatu proses dalam konteks UU

dan budaya yang ada tentang orang lain yang dapat SKOR
6.2
memberikan suatu keputusan
EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang 0
diberikan oleh orang lain
EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan 0
adat istiadat.
EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat 0
dalam rekam medis pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK Persetujuan umumuntuk pengobatan bila didapat waktu

pada waktu pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau SKOR
6.3
didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan harus jelas
dalam cakupan dan batas-batasnya
EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari 0

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, 0

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 0
STANDAR HPK Informed concent diperoleh sebelum operasi, anesthesi,

penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta SKOR
6.4
pengobatan lain yang beresiko tinggi
EP 1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat 0
juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan 0
EP 1)
EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk 0
darah
EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan 0
pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien
EP 5 dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga 0
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai
EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga 0
HPK.8, EP 2).
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit membuat daftar semua kategori atau jenis
pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed SKOR
6.4.1
concent yang khusus
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 0
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 0
tindakan.
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan SKOR
7 keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelian klinis, pemeriksaan/investigasi klinis atau clinical
trial yang melibatkan manusia sebagai subjek
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 0
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan. 0
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
EP 4 tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 0
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti. 0
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 0
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan 0
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan SKOR
7.1 keluarganya tentang bagaimana pasien yang berpartisipasi
dalam penelitian klinis , pemeriksaan klinis serta percobaan
klinis mendapatkan perlindungan
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 0
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 0
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK Informed concent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi

dalam penelitian klinis, pemeriksaan/ investigasi klinis, dan SKOR
8
percobaan klinis
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 0
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 0
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 0
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien

EP 4 disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme

lain untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di SKOR
9
rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai
subjeknya
EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 0

untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai 0
maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 0
EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang 0
risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan 0
dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakitmemberikan penjelasan kepada pasien dan

keluarganya tentang bagaimana memilih untuk SKOR
10
menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 0
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan

EP 2 tersebut. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap SKOR

11 pengambilan dan transplatasi organ dan jaringan
EP 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0
mendapatkan dan mendonasi.
EP 2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0
transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0
EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ 0
dan ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 0
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan 0
pilihan untuk mendonasi.
Jumlah 0
CAPAIAN 0
HAK PASIEN DAN KELUARGA

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
50 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%
Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
30 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
40 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
30 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
30 0%
Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
30 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
40 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
40 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%
Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
50 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
30 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
30 0%
Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
30 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
30 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
60 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
70 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
40 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
40 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
50 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
20 0%

Maksimal
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
10 0%
60 0%
1000 0%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 240 0.00%
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 0 0 #DIV/0!
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 280 0.00%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN

4 0 880 0.00%
PASIEN
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 190 0.00%
AKSES KE PELAYANAN &

6 0 1050 0.00%
KONTINUITAS PELAYANAN
7 ASESMEN PASIEN 710 1840 38.59%
8 PELAYANAN PASIEN 0 740 0.00%
9 PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI 0 510 0.00%
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 0 840 0.00%
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN

11 0 1090 0.00%
INFORMASI
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 0 990 0.00%
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

13 0 830 0.00%
INFEKSI
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN
14 0 980 0.00%
PENGARAHAN
MANAJEMEN FASILITAS DAN
15 0 910 0.00%
KESELAMATAN
Total 710 11370 6.24%

Format Skoring Dan Rekomendasi Survei Self Asesmen Akreditasi 2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Skoring Dan Rekomendasi Survei Self Asesmen Akreditasi 2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN

STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi

Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup

STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ ditetapkan SKOR

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 0 10 0%

STANDAR Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan SKOR

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 0 10 0%

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)

STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan SKOR

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

EP 3 Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu 0 10 0%

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan SKOR

Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10 0%

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas

STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR

Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

Data program menginformasikan program mutu dan

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan