TELAAH DOKUMEN & TELUSUR SISTEM MANAJEMEN - INSTRUMEN AKREDITASI UKP

VII.LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN √ TELUSUR √

7.1. Proses 1. Proses pendaftaran 1. Dokumen SOP Pendaftaran

Pendafataran dilaksanakan 2. Dokumen bagan alur pendaftaran
Pasien (proses dengan efektif dan 3. Dokumen SOP Pendaftaran Telusur : Petugas pendaftaran (Pemahaman
pendaftaran pasien efisien dengan prosedur, pelaksanaan prosedur)
memenuhi memperhatikan 4. Telusur : Pasien (Pemahaman alur pendaftaran)
kebutuhan kebutuhan 5. DokumenSOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form Telusur : Petugas pendaftaran (Pelaksanaan
pelanggan dan pelanggan survei pasien survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya
didukung oleh kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui
sarana dan kepuasan pelanggan, hasil survei)
lingkungan yg
6. DokumenHasil survei dan tindak lanjut survei
memadai)
7. DokumenSOP identifikasi pasien Telusur : Petugas pendaftaran (Pelaksanaan
pendaftaran yang menunjukkan upaya
menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya
kesalahan)
2. Informasi tentang 1. Dokumen Media informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran 2. Dokumen Hasil evaluasi terhadap penyampaian Telusur : Pasien, petugas pendaftaran (Proses
tersedia dan informasi di tempat pendaftaran pemberian informasi di tempat pendaftaran)
terdokumentasi 3. Dokumen SOP penyampaian informasi, ketersediaan Telusur : Pasien, petugas pendaftaran (Proses
pada waktu informasi lain pemberian informasi di tempat pendaftaran)
pendaftaran 4. Telusur : Pasien, petugas pendaftaran (Proses
pemberian informasi di tempat pendaftaran)
5. Dokumen Ketersediaan informasi tentang fasilitas Telusur : Pasien, petugas pendaftaran (Proses
rujukan, MOU dengan tempat rujukan pemberian informasi di tempat pendaftaran)
6. DokumenMOU dengan tempat rujukan
3. Hak dan kewajiban 1. Dokumen Informasi tentang hak dan kewajiban Telusur : Pasien (Pemahaman terhadap hak-
pasien, keluarga, pasien/keluarga. Dokumen eksternal : UU No. 36/2009 hak dan kewajiban pasien)
dan petugas tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah
dipertimbangkan Sakit
dan diinformasikan 2. Telusur : Petugas pendaftaran (Proses
pada saat pendaftaran pasien, apakah memerhatikan hak-
pendaftaran. hak pasien)
1
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 3. Dokumen Bukti penyampaian informasi tetang hak dan Telusur : Pasien dan petugas pendaftaran
kewajiban pasien kepada pasien dan petugas (Pelaksanaan penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban pasien)
4. Dokumen Persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
5. Dokumen Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6. Dokumen SOP pendaftaran Telusur : Pasien, petugas pendaftaran (Proses
pendaftaran pasien)
7. Dokumen SOP koordinasi dan komunikasi antara Telusur : Petugas pendaftaran dan petugas
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal terkait (Proses koordinasi dan komunikasi,
SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien) pelaksanaan komunikasi dan koordinasi antar
unit termasuk transfer pasien)
8. DokumenBukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik Telusur : Pasien, petugas pendaftaran (Proses
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun pendaftaran yang memperhatikan hak dan
karyawan (misal melalui rapat) kewajiban pasien/keluarga)
4. Tahapan pelayanan 1. Dokumen SOP alur pelayanan pasien
klinis diinformasikan
kepada pasien untuk 2. Dokumen SOP alur pelayanan pasien Telusur : Pasien dan petugas pendaftaran
menjamin (Pemberian informasi tentang alur pelayanan
kesinambungan klinis)
pelayanan. 3. DokumenBrosur, papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan
4. Dokumen Perjanjian kerja sama dengan sarana Telusur : Pasien dan petugas klinis (Proses
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan ke sarana kesehatan lain)
rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
5. Kendala fisik, 1. DokumenHasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, Telusur : Pimpinan Puskesmas, petugas (Proses
bahasa, budaya dan bahasa, kebiasaan dan penghalang lain identifikasi hambatan)
penghalang lain 2. Dokumen Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk Telusur : Petugas pendaftaran dan pemberi
dalam memberikan mengatasi hambatan dalam pelayanan pelayanan (Pelaksanaan prosedur untuk
pelayanan mengatasi hambatan)
diusahakan 3. Telusur : Petugas pendaftaran dan pemberi
dikurangi pelayanan (Pelaksanaan upaya untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan)
7.2. Pengkajian. 1. Proses kajian awal 1. Dokumen SOP pengkajian awal klinis
(Kajian awal dilakukan secara 2. Dokumen Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, Telusur : Petugas pemberi pelayanan klinis:
dilakukan paripurna, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan dokter dan perawat (Proses kajian awal medis
secara mencakup klinis dan kajian awal keperawatan)
2
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 paripurna berbagai 3. Dokumen SOP pelayanan medis, SOP asuhan Telusur : Dokter, perawat, rekam medis
untuk kebutuhan dan keperawatan. Dokumen Eksternal : Standar profesi (Observasi proses penegakan diagnosis dan
mendukung harapan pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan pemberian asuhan, mencocokkan proses
rencana dan pasien/keluarga. penegakan diagnosis)
pelaksanaan 4. Dokumen SOP pelayanan medis Telusur : Rekam medis (Ada tidaknya
pelayanan). pengulangan yang tidak perlu)
2. Hasil kajian dicatat 1. Dokumen SOP dan formulir kajian awal yang memuat Telusur : Petugas pelayanan klinis, rekam medis
dalam catatan informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses (Pelaksanaan SOP, kelengkapan catatan dalam
medis dan mudah pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan rekam medis pasien)
diakses oleh informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam
petugas yang medis pasien). Dokumen Ekternal : Peraturan tentang
bertanggung jawab Rekam Medis
terhadap 2. Dokumen SOP dan formulir kajian awal yang memuat Telusur : Petugas pelayanan klinis, rekam medis
pelayanan pasien informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses (Pelaksanaan SOP)
pengkajian
3. Telusur : Petugas pelayanan klinis, rekam medis
(Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian kepada petugas/unit
terkait)
3. Pasien dengan 1. DokumenSOP Triase. Dokumen Eksternal : Pedoman Telusur : Pasien dan Petugas gawat darurat
kebutuhan darurat, Triase (Proses pelaksanaan triase di unit gawat
mendesak, atau darurat)
segera diberikan 2. Dokumen Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat Telusur : Petugas unit gawat darurat
prioritas untuk darurat, bukti pelaksanaan (Pelaksanaan pelatihan)
asesmen dan 3. Telusur : Pasien dan Petugas gawat darurat
pengobatan. (Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat
dan pemilahan pasien berdasarkan triase)
4. Dokumen SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat Telusur : Pasien dan Petugas gawat darurat
proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat (Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk.
rujukan untuk menerima rujukan) Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yang
menjadi tujuan rujukan)
7.3. Keputusan 1. Tenaga kesehatan 1. DokumenPersyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan Telusur : Pasien (Proses pelaksanaan kajian oleh
Layanan Klinis dan/atau tim kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis. tenaga profesional sesuai persyaratan)
(Hasil kajian kesehatan antar 2. Dokumenketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan Telusur : Pasien, keluarga pasien, petugas
awal pasien profesi yang (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan (Pelaksanaan kajian dan penanganan pasien
dianalisis oleh profesional masyarakat/home care secara tim bila diperlukan)
petugas melakukan kajian 3. Dokumen SOP pendelegasian wewenang Telusur : Petugas pemberi pelayanan klinis:
kesehatan awal untuk dokter dan perawat (Proses pelaksanaan
profesional menetapkan pelayanan klinis sesuai pendelegasian
3
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 dan/atau tim diagnosis medis wewenang)
kesehatan dan diagnosis 4. Dokumen Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
antar profesi keperawatan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
yang memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
digunakan pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
untuk 2. Terdapat peralatan 1. Dokumen Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas,
menyusun dan tempat yang Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas.
keputusan memadai untuk Dokumen Eksternal : Standar peralatan klinis di
layanan klinis) melakukan kajian Puskesmas
awal pasien 2. Dokumen SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi Telusur : Petugas pemeliharaan, Petugas
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan sterilisasi (Pelaksanaan pemeliharaan sesuai
alat SOP dan jadwal)
3. DokumenSOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal Telusur : Petugas pemeliharaan sarana, Petugas
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu sterilisasi (Pelaksanaan pemeliharaan sarana.
disterilkan. Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP)
7.4. Rencana 1. Terdapat prosedur 1. Dokumen Kebijakan dan SOP penyusunan rencana
Layanan Klinis. yang efektif untuk layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan
Rencana menyusun rencana terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
tindakan dan layanan baik 2. Telusur : Petugas pemberi pelayanan klinis:
pengobatan layanan medis dokter dan perawat (Pemahaman tentang
serta rencana maupun layanan kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
layanan terpadu jika pasien layanan medis, dan layanan terpadu)
terpadu jika membutuhkan 3. Dokumen Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis Telusur : Petugas pemberi pelayanan klinis:
diperlukan dengan rencana terapi/rencana asuhan dokter dan perawat (Pelaksanaan evaluasi
penanganan layanan klinis)
oleh tim 4. Dokumen Hasil evaluasi. Dokumen Bukti tindak lanjut Telusur : Petugas pemberi pelayanan klinis:
kesehatan terhadap hasil evaluasi dokter dan perawat (Pelaksanaan tindak lanjut
antar profesi hasil evaluasi)
disusun 5. Dokumen Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
dengan tujuan lanjut
yang jelas, 2. Rencana layanan 1. Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan klinis
terkoordinasi klinis disusun (Proses penyusunan rencana layanan: apakah
dan bersama pasien melibatkan pasien, menjelaskan, menerima
melibatkan dengan reaksi pasien, memutuskan bersama pasien)
pasien/keluarg memperhatikan 2. Telusur : Rekam medis (Rencana layanan)
a. kebutuhan biologis, 3. Telusur : Rekam medis, Pasien, petugas
psikologis, sosial, pemberi pelayanan (Rencana layanan, proses
spiritual dan tata penyusunan rencana layanan)

4
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 nilai budaya pasien
4. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang hak dan Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan klinis
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk (proses pemberian pelayanan)
memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed
choice)
3. Rencana layanan 1. DokumenBukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan klinis,
terpadu disusun tim terhadap kondisi pasien rekam medis (Pelaksanaan layanan terpadu)
secara 2. Dokumen Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan klinis,
komprehensif oleh anggota tim terhadap kondisi pasien(lihat pentahapan rekam medis (Pelaksanaan layanan terpadu)
tim kesehatan waktu yang direncanakan)
antar profesi 3. Dokumen Bukti pelaksanaan rencana layanan yang Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan klinis,
dengan kejelasan didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis (Pelaksanaan layanan terpadu)
tanggung jawab 4. Dokumen Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan klinis,
dari masing-masing yang mungkin terjadi selama pelayanan rekam medis (Pelaksanaan identifikasi risiko)
anggotanya. 5. Dokumen Bukti pemberian informasi tentang efek Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan klinis,
samping dan risiko pengobatan rekam medis (informasi tentang efek samping
dan risiko pengobatan)
6. Dokumen Bukti pendokumentasian rencana layanan Telusur : Rekam medis (Pendokumentasian
dalam rekam medis rencana layanan terpadu)
7. Dokumen Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan klinis,
dan dituliskan dalam rekam medis rekam medis (Pendidikan pasien)
4. Persetujuan 1. Dokumen Bukti pelaksanaan informed consent Telusur : Pasien/Keluarga pasien yang ditunjuk
tindakan medik (Pemberian informasi tentang tindakan
diminta sebelum medis/pengobatan yang berisiko)
pelaksanaan 2. Dokumen Form informed consent
tindakan bagi yang
membutuhkan 3. Dokumen SOP informed consent
persetujuan 4. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada Telusur : Pasien, Petugas, rekam medis
tindakan medik. rekam medis (Pelaksanaan informed consent)
5. Dokumen SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi,
tindak lanjut
7.5. Rencana 1. Terdapat 1. Dokumen SOP rujukan
rujukan.Rujuka prosedur rujukan
2. Dokumen Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
n sesuai yang jelas
kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan resume klinis (Proses rujukan ke sarana kesehatan lain)
kebutuhan
pasien pada saat rujukan (buktikan pada waktu
pasien ke
melakukan telusur rekam medis tertutup maupun
sarana
terbuka)

5
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 pelayanan lain 3. Dokumen SOP persiapan pasien rujukan Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
diatur dengan (Pelaksanaan prosedur persiapan pasien
prosedur yang rujukan)
jelas. 4. Dokumen Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan Telusur : Petugas pemberi layanan (Komunikasi
yang menjadi tujuan rujukan dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan)
2. Rencana rujukan 1. Dokumen Bukti penyampaian informasi tentang rujukan Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
dan kewajiban pada pasien/keluarga (Pelaksanaan pemberian informasi tentang
masing-masing rujukan pada pasien)
dipahami oleh 2. Dokumen Dalam catatan pada rekam medis mencakup Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan (Isi
tenaga kesehatan informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan informasi rujukan)
dan kapan rujukan harus dilakukan
pasien/keluarga 3. Dokumen Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas
pasien kesehatan rujukan
3. Fasilitas rujukan 1. Dokumen Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk Telusur : Pasien, petugas kesehatan (Resume
penerima diberi klinis pasien yang dirujuk)
resume tertulis 2. Dokumen Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi Telusur : Pasien, petugas kesehatan (Isi resume
mengenai kondisi resume apakah memuat kondisi pasien klinis)
klinis pasien dan 3. Dokumen Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah Telusur : Pasien, petugas kesehatan (Isi resume
tindakan yang memuat prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan klinis)
telah dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
oleh Puskesmas 4. Dokumen Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah Telusur : Pasien, petugas kesehatan (Isi resume
pada saat memuat kebutuhan tindak lanjut klinis)
mengirim pasien
4. Selama proses 1. Dokumen Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan Telusur : Pasien, petugas pemberi pelayanan
rujukan pasien (Monitoring pasien selama proses rujukan)
secara langsung, 2. Dokumen Persyaratan kompetensi petugas yang
staf yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
kompeten terus
memonitor
kondisi pasien.
7.6. Pelaksanaan 1. Pedoman 1. Dokumen Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP
layanan. pelayanan dipakai pelayanan klinis. Dokumen Eksternal : Pedoman
Pelaksanaan sebagai dasar pelayanan klinis dari organisasi profesi
layanan untuk 2. Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
dipandu oleh melaksanakan (Proses penyusunan dan penerapan rencana
kebijakan, layanan klinis layanan)
prosedur, dan 3. Dokumen bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
peraturan rekam medis (Proses pelaksanaan layanan)

6
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 yang berlaku. 4. Dokumen bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
rekam medis (Proses pelaksanaan layanan)
5. Dokumen bukti pendokumentasian dilihat pada saat
telusur rekam medis
6. Dokumenbukti pendokumentasian dilihat pada saat
telusur rekam medis
7. Dokumenbukti pendokumentasian dilihat pada saat
telusur rekam medis
8. DokumenBukti pelaksanaan informed consent Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
(Pelaksanaan informed consent)

2. Pelaksanaan 1. Dokumen Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko

layanan bagi pasien tinggi yang biasa ditangani
gawat darurat 2. Dokumen Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
dan/atau berisiko darurat (Pelaksanaan prosedur)
tinggi dipandu oleh 3. Dokumen Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
kebijakan dan tinggi (Pelaksanaan prosedur)
prosedur yang 4. Dokumen MOU kerjasama Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
berlaku (Pelaksanaan rujukan)
5. Dokumen Panduan, SOP Kewaspadaan Universal. Telusur : Petugas pemberi layanan (Pelaksanaan
Dokumen Eksternal : Panduan Kewaspadaan Universal Kewaspadaan Universal)
3. Penanganan, 1. Dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
pemberian darah 2. Dokumen Rekam medis pasien: pencatatan pemberian Telusur : Dokter, perawat, bidan (Pelaksanaan
dan produk obat obat/cairan intravena pemberian obat/cairan intravena)
dan/atau cairan
intravena dipandu
dengan kebijakan
dan prosedur yang
jelas.
4. Hasil pemantauan 1. Dokumen Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi layanan klinis
layanan digunakan 2. Telusur : Petugas pemberi layanan (Pelaksanaan
untuk pemantauan dan penilaian dengan
menyesuaikan menggunakan indikator yang ditetapkan)
rencana layanan 3. DokumenData hasil monitoring dan evaluasi
4. DokumenData analisis hasil monitoring dan evaluasi Telusur : Petugas pemberi layanan (Proses
analisis pencapaian indikator)

7
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 5. DokumenData tindak lanjut Telusur : Petugas pemberi layanan (Tindak lanjut
hasil monitoring dan evaluasi)
5. Seluruh petugas 1. Dokumen SK dan SOP identifikasi dan penanganan
kesehatan keluhan
memperhatikan 2. Dokumen SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
dan menghargai
3. Dokumen Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
kebutuhan dan hak
lanjut (Tindak lanjut keluhan pasein/keluarga)
pasien selama
4. Dokumen Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
pelaksanaan
tindak lanjut keluhan
layanan
6. Pelaksanaan 1. Dokumen SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan
layanan dilakukan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
untuk menjamin pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
kelangsungan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban
menghindari perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan
pengulangan yang pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
tidak perlu Dalam DokumenSOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
2. Dokumen SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis
yang menjamin kesinambungan layanan
3. Telusur : Pasien, Petugas pemberi layanan
(Pelaksanaan layanan yang menjamin
kesinambungan)
7. Pasien dan 1. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang hak dan Telusur : Pasien, petugas pemberi pelayanan
keluarga pasien kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk (Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak
memperoleh menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang menolak dan tidak melanjutkan pengobatan)
penjelasan tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
hak dan tanggung pengobatan
jawab mereka 2. Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
berhubungan (Pelaksanaan pemberian informasi tentang
dengan penolakan konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak
atau tidak melanjutkan pengobatan)
melanjutkan 3. Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
pengobatan, (Pelaksanaan pemberian informasi tentang
termasuk tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
penolakan untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan)

8
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 dirujuk ke fasilitas 4. Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
kesehatan yang (Pelaksanaan pemberian informasi tentang
lebih memadai. tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan)

7.7. Pelayanan 1. Pelayanan anestesi 1. Dokumen SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal

aneRekam lokal dan sedasi di yang dapat dilakukan di Puskesmas
medisstesi Puskesmas 2. Dokumen SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
lokal, sedasi dilaksanakan kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
dan memenuhi standar 3. Dokumen SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Telusur : Petugas pemberi layanan (Pemberian
pembedahan. di Puskesmas, Puskesmas anestesi lokal dan sedasi)
Tersedia standar nasional, 4. Dokumen Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi Telusur : Petugas pemberi layanan (Monitoring
pelayanan undang-undang, pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
anestesi dan peraturan sedasi)
sederhana dan serta standar 5. Telusur : Rekam medis (Pencatatan pemberian
pembedahan profesi sesuai anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian
minor untuk dengan kebutuhan anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis)
memenuhi pasien
kebutuhan 2. Pelayanan bedah di 1. Dokumen Catatan pada rekam medis yang membuktikan Telusur : Pasien, dokter, dokter gigi (Proses
pasien Puskesmas pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan kajian sebelum melakukan tindakan
direncanakan dan (asesmen pra bedah) pembedahan)
dilaksanakan 2. DokumenBukti SOAP pembedahan minor dan rencana Telusur : Pasien, dokter, dokter gigi (Penyusunan
memenuhi standar asuhan pembedahaan rencana asuhan pembedahan)
di Puskesmas, 3. DokumenBukti penyampaian informasi/edukasi pada Telusur : Pasien, dokter, dokter gigi (Penjelasan
standar nasional, pasien/keluarga sebelum pembedahan pada pasien sebelum melakukan pembedahan)
undang-undang, 4. DokumenSOP informed consent Telusur : Pasien, dokter, dokter gigi
dan peraturan (Pelaksanaan informed consent)
serta standar 5. DokumenSOP tindakan pembedahan, dan prosesnya Telusur : Pasien, dokter, dokter gigi
profesi sesuai dicatata dalam rekam medis (Pelaksanaan pembedahan)
dengan kebutuhan 6. DokumenBukti pencatatan laporan operasi dalam rekam Telusur : Rekam medis (Pencatatan laporan
pasien medis operasi)
7. DokumenBukti pelaksanaan monitoring status fisiologi Telusur : Pasien, dokter, dokter gigi (Monitoring
pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan status fisiologis pasien)
7.8. Penyuluhan/p 1. Pasien/keluarga 1. Dokumen Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan,
endidikan memperoleh pada pasien rekam medis (Pendidikan/ penyuluhan pada
kesehatan & penyuluhan pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
konseling kpd kesehatan dengan pasien pada rekam medis)
pasien/keluarg pendekatan yang 2. Dokumen Panduan penyuluhan pada pasien Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan,
a.Penyuluhan komunikatif dan rekam medis (Materi pendidikan/ penyuluhan
9
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 kpd bahasa yang pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
pasien/keluarg mudah dipahami pada pasien pada rekam medis)
a pasien 3. Dokumen Panduan penyuluhan pada pasien. Media Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan,
mendukung penyuluhan rekam medis (Metode pendidikan/ penyuluhan
peran serta pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
mereka dlm pada pasien pada rekam medis)
setiap 4. Dokumen Hasil evaluasi terhadap efektivitas Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan,
pengambilan penyampaian informasi/edukasi pada pasien rekam medis (Penilaian efektivitas pendidikan/
keputusan & penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
pelaksanaan penyuluhan pada pasien pada rekam medis)
layanan
7.9. Makanan dan 1. Pilihan berbagai 1. Dokumen SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan Telusur : Pasien, petugas pemberi gizi
Terapi Nutrisi variasi makanan pemberian makanan pada pasien rawat inap (Ketersediaan pemberian makanan secara
*). Pemberian yang sesuai dengan reguler)
makanan dan status gizi pasien 2. Dokumen Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan Telusur : Petugas gizi (Pemesanan makanan
terapi nutrisi dan konsisten sesuai prosedur untuk pasien rawat inap)
sesuai dengan dengan asuhan 3. Dokumen Bukti pelaksanaan SOAP gizi Telusur : Petugas gizi (Penyusunan rencana
kebutuhan klinis tersedia asuhan gizi pasien rawat inap)
pasien dan secara reguler. 4. Dokumen Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini Telusur : Variasi pilihan makanan (Variasi pilihan
ketentuan dianggap TDD. Jika ada variasi, maka harus ada dokumen makanan)
yang berlaku tentang informasi adanya variasi menu pilihan (informed
choice), dan bukti pelaksanaannya. Pemberian variasi
menu juga didasarkan pada hasil SOAP gizi
5. Dokumen Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan Telusur : Pasien, keluarga, petugas pemberi
diit pasien untuk pasien yang memerlukan pembatasan nutrisi (Edukasi pada keluarga tentang
diit, bila keluarga menyediakan makanan pembatasan diet pasien)
2. Penyiapan, 1. Dokumen SOP penyiapan makanan dan distribusi Telusur : Petugas gizi (Proses penyiapan dan
penanganan, makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko distribusi makanan)
penyimpanan dan terhadap kontaminsasi dan pembusukan
distribusi makanan 2. Telusur : Petugas gizi (Proses penyimpanan
dilakukan dengan makanan dan bahan makanan)
aman dan
3. Dokumen Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan Telusur : Pasien, petugas gizi (Distribusi
memenuhi
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan makanan, ketepatan waktu distribusi makanan)
peraturan
perundangan yang
berlaku.
3. Pasien yang 1. Dokumen Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien Telusur : Pasien, ahli gizi (Pelaksanaan asuhan
berisiko nutrisi dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya gizi pada pasien dengan risiko nutrisi)
mendapat terapi 2. Dokumen Catatan pada rekam medis yang menunjukkan Telusur : Pasien, dokter, perawat, ahli gizi
10
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 gizi.**) kerjasama antar profesi yang menangani dalam (Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian
perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi)
gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi)
3. Dokumen Bukti catatan dalam rekam medis yang Telusur : Dokter, perawat, ahli gizi (Pelaksanaan
menunjukkan dilakukannya monitorin pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi)
asuhan gizi
4. Dokumen Pencatatan respons pasien terhadap asuhan
gizi dalam rekam medis
7.10. Pemulangan 1. Pemulangan 1. Dokumen SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut Telusur : Pasien, Dokter, perawat (Pelaksanaan
dan tindak dan/tindak lanjut pasien pemulangan pasien dan tindak lanjut)
lanjut *). pasien, baik yang 2. Dokumen SK tentang penetapan penanggung jawab Telusur : Dokter, perawat (Penanggung jawab
Pemulangan bertujuan untuk dalam pemulangan pasien pemulangan pasien)
dan/tindak kelangsungan 3. Dokumen Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut Telusur : Dokter, perawat (Pelaksanaan
lanjut pasien layanan, rujukan pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai
dilakukan maupun pulang dengan kriteria)
dengan dipandu oleh 4. Dokumen Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, Telusur : Dokter, perawat (Pelaksanaan tindak
prosedur prosedur yang SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana lanjut terhadap umpan balik dari sarana rujukan
yang tepat. standar kesehatan rujukan yang merujuk balik yang merujuk balik)
5. Dokumen SOP alternatif penanganan pasien yang Telusur : Pasien, dokter, perawat (Pelaksanaan
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan prosedur)

2. Pasien/ keluarga 1. Dokumen Bukti pemberian informasi tentang tindak Telusur : Pasien, dokter, perawat (Pemberian
pasien lanjut layanan ketika pemulangan pasien atau ketika informasi tentang tindak lanjut layanan pada
memperoleh pasien dirujuk ke faskes yang lain saat pemulangan atau rujukan)
penjelasan yang 2. Dokumen Dalam catatan rekam medis tertulis bukti Telusur : Dokter, perawat (Cara mengetahui
memadai tentang pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang bahwa informasi yang diberikan dipahami)
tindak lanjut diberikan
layanan saat 3. Dokumen Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Telusur : Dokter, perawat (Evaluasi terhadap
pemulangan atau penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien prosedur penyampaian informasi)
saat dirujuk ke (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam
sarana kesehatan medis)
yang lain.
3. Pelaksanaan 1. Dokumen SOP tranportasi rujukan Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
rujukan dilakukan (Proses transportasi rujukan)
atas dasar 2. Dokumen Bukti penyampain informasi tentang pilihan Telusur : Pasien, petugas pemberi layanan
kebutuhan dan tempat rujukan (informed choice) (Pemberian informasi tentang alternatif sarana
pilihan pasien tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan
keluarga untuk memilih tujuan rujukan)

11
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 3. Dokumen SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang Telusur : Pasien, dokter, perawat (Pelaksanaan
perlu/harus dirujuk rujukan sesuai kriteria rujukan)
4. Dokumen Bukti pelaksanaan informed consent rujukan Telusur : Pasien, pemberi layanan, rekam medis
(Pelaksanaan persetujuan rujukan)

VIII. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN TELUSUR
Pelayanan Laboratorium
8.1. Pelayanan 1. Pemeriksaan 1. DokumenSK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
laboratorium laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
tersedia tepat dilakukan oleh pelayanan laboratorium. Dokumen Eksternal : Panduan
waktu untuk petugas yang pemeriksaan laboratorium
memenuhi kompeten dan 2. Dokumen Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, Telusur : Pasien, petugas laboratorium (Jam
kebutuhan berpengalaman ketentuan jam buka pelayanan buka pelayanan, ketersediaan pelayanan,
pengkajian untuk melakukan pelayanan laboratorium oleh petugas yang
pasien, serta dan/atau kompeten)
mematuhi menginterpretasika 3. Dokumen Persyaratan kompetensi analis/petugas Telusur : Petugas laboratorium (Pemenuhan
standar, n hasil laboratorium persyaratan kompetensi)
hukum dan pemeriksaan 4. Dokumen Persyaratan kompetensi petugas yang Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
peraturan melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium)
yang berlaku. 2. Terdapat kebijakan 1. Dokumen Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
dan prosedur penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan prosedur)
spesifik untuk specimen
setiap jenis 2. Dokumen SOP pemeriksaan laboratorium Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
pemeriksaan prosedur)
laboratorium 3. Dokumen SOP pemantauan pelaksanaan prosedur Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung
pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak jawab/koordinator layanan klinis (Pemantauan
lanjut pemantauan berkala pelaksanaan prosedur)
4. DokumenSOP penilaian ketepatan waktu penyerahan Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung
hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi jawab/koordinator layanan klinis (Evaluasi dan
tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratorium)
5. DokumenSK dan SOP pelayanan di luar jam kerja Telusur : Pasien, dokter, perawat, Petugas
laboratorium (Pemeriksaan di luar jam kerja)
6. Dokumen SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko Telusur : Dokter, perawat, petugas
12
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 tinggi
7. Dokumen SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
8. Dokumen SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
9. Dokumen SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Dokumen SOP pengelolaan reagen
11. DokumenSOP pengelolaan limbah
3. Hasil pemeriksaan 1. Dokumen SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
laboratorium pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
selesai dan tersedia penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
dalam waktu sesuai untuk pasien urgen (cito)
dengan ketentuan 2. Dokumen SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
yang ditetapkan pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat. Hasil pemantauan.
3. Dokumen Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
4. Ada prosedur 1. Dokumen Bukti proses kolaboratif dalam menyusun
melaporkan hasil prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
tes diagnostik yang
kritis 2. Dokumen adanya penetapan nilai ambang kritis untuk
tiap tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
3. Dokumen dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis, disebutkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil harus dilaporkan
4. Dokumen dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat
dalam rekam medis pasien
5. Dokumen Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring,
terhadap penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat
sophiati.sutjahjani Januari 2017
laboratorium (Pelaksanaan prosedur)
Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
prosedur)
Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
prosedur, pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur)
Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
prosedur)
Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
prosedur)
Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
prosedur)
Telusur : Pasien, dokter, perawat, petugas
laboratorium (Ketepatan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan laboratorium)
Telusur : Pasien, dokter, perawat, Petugas
laboratorium (Pemantauan pelaksanaan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen/gawat darurat)
Telusur : Pasien, dokter, perawat, Petugas
laboratorium (Ketepatan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan laboratorium)
Telusur : Dokter, perawat, petugas
laboratorium (Kolaborasi dalam penyampaian
hasil laboratorium yang kritis)
Telusur : Dokter, perawat, petugas
laboratorium (Pelaksanaan prosedur: siapa dan
kepada siapa hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan)
Telusur : Rekam medis (Pencatatan hasil
laboratorium yang kritis)
Telusur : Kepala puskesmas, penanggung
jawab/koordinator layanan klinis (Monitoring
pelaksanaan prosedur penyampaian hasil
13
 laboratorium yang kritis)
5. Reagensia esensial 1. Dokumen SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan
dan bahan lain lain yang harus tersedia
yang diperlukan 2. Dokumen SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak Telusur : Petugas laboratorium (Ketersediaan
sehari-hari selalu tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) reagensia, buffer stock reagen di laboratorium)
tersedia dan 3. Dokumen SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Telusur : Petugas laboratorium (Penyimpanan
dievaluasi untuk dan distribusi reagensia)
memastikan 4. Dokumen Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
akurasi dan presisi evaluasi dan tindak lanjut panduan)
hasil. 5. Dokumen Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada
reagensia
6. Ditetapkan nilai 1. Dokumen SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
normal dan pemeriksaan laboratorium
rentang nilai yang 2. Dokumen Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium Telusur : Dokter, perawat, petugas
digunakan untuk memuat rentang nilai normal laboratorium (Laporan hasil pemeriksaan
interpretasi dan laboratorium)
pelaporan hasil 3. Dokumen Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium Telusur : Dokter, perawat, petugas
laboratorium luar memuat rentang nilai normal laboratorium (Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar)
4. Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang Telusur : Dokter, petugas laboratorium
nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut (Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai)
7. Pengendalian mutu 1. Dokumen SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
dilakukan, SOP pengendalian mutu)
ditindaklanjuti dan 2. Dokumen SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
didokumentasi dan validasi instrumen kalibrasi dan validasi)
untuk setiap 3. Dokumen Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
pemeriksaan 4. Dokumen Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
laboratorium pelaksanaan perbaikan perbaikan)
5. Dokumen Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME
6. Dokumen SOP rujukan laboratorium Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
rujukan)
7. Dokumen Bukti pelaksanaan PMI dan PME Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
PMI dan PME)
8. Program 1. Dokumen Kerangka acuan program Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
keselamatan keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program keselamatan/ keamanan
(safety) program laboratorium)
direncanakan, 2. Dokumen Kerangka acuan program

14
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 dilaksanakan, dan keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan
didokumentasikan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. Dokumen SOP pelaporan program keselamatan dan Telusur : Petugas laboratorium (Pelaporan
pelaporan insiden, bukti laporan kegiatan program keselamatan)
4. Dokumen SK dan SOP tentang penanganan dan Telusur : Kepala Puskesmas, petugas
pembuangan bahan berbahaya laboratorium (Proses Penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya)
5. Dokumen Bukti pelaksanaan manajemen risiko: Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko manajemen risiko di laboratorium)
6. Dokumen SOP orientasi prosedur dan praktik Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi)
orientasi
7. Dokumen Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan Telusur : Petugas laboratorium (Pelaksanaan
untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru pendidikan dan pelatihan)
(jika ada)
Pelayanan Obat
8.2. Obat yang 1. Berbagai jenis obat 1. Dokumen Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, Telusur : Petugas farmasi (Metode penilaian,
tersedia yang sesuai dengan penyediaan dan penggunaan obat pengendalian, penyediaan dan penggunaan
dikelola secara kebutuhan tersedia obat)
efisien untuk dalam jumlah yang 2. Dokumen SOP penyediaan dan penggunaan obat Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan
memenuhi memadai prosedur)
kebutuhan 3. Dokumen SK Penanggung jawab pelayanan obat
pasien.
4. Dokumen SK dan SOP tentang penyediaan obat yang Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
menjamin ketersediaan obat farmasi, pelaksana (Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di Puskesmas)
5. Dokumen SK tentang pelayanan obat 24 jam Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan
kebijakan pelayanan obat 24 jam)
6. Dokumen Formularium obat
7. Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan evaluasi
terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat)
8. Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan evaluasi
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak kesesuaian peresepan dengan formularium)
lanjut
2. Peresepan, 1. Dokumen SK tentang persyaratan petugas yang berhak Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan
pemesanan dan memberi resep kebijakan)
pengelolaan obat 2. DokumenSK tentang persyaratan petugas yang berhak Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan
dipandu kebijakan menyediakan obat kebijakan)

15
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 dan prosedur yang 3. DokumenBukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan
efektif diberi kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai kebijakan)
persyaratan
4. DokumenSK dan SOP peresepan, pemesanan, dan Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan SOP)
pengelolaan obat
5. DokumenSOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu prosedur)
stok/kendali
6. DokumenBukti pelaksanaan pengawasan Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan
pengawasan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
7. DokumenSK dan SOP peresepan psikotropika dan Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan
narkotika kebijakan dan SOP)
8. DokumenSK dan SOP penggunaan obat yang dibawa Telusur : Dokter, petugas farmasi (Pelaksanaan
sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) kebijakan dan SOP)
9. DokumenBukti pelaksanaan pengawasan dan Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan
pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika, kebijakan dan SOP)
antara lain: lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,
pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan). Dokumen eksternal : Pedoman
penggunaan psikotropika dan narkotika
3. Ada jaminan 1. Dokumen SOP penyimpanan obat
kebersihan dan 2. Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan SOP
keamanan dalam penyimpanan obat)
penyimpanan, 3. Dokumen SOP pemberian obat kepada pasien dan Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan SOP)
penyiapan, dan pelabelan
penyampaian obat
4. Dokumen SOP pemberian informasi penggunaan obat Telusur : Pasien, petugas farmasi (Pelaksanaan
kepada pasien
SOP)
serta
5. Dokumen Bukti pemberian informasi tentang efek Telusur : Pasien, petugas farmasi (lakukan juga
penatalaksanaan
samping obat atau efek yang tidak diharapkan observasi dalam pemberian informasi)
obat
(Pelaksanaan SOP)
kedaluwarsa/rusak
6. Dokumen Bukti penjelasan tentang petunjuk Telusur : Pasien, petugas farmasi (lakukan juga
penyimpanan obat di rumah observasi dalam pemberian informasi)
(Pelaksanaan SOP)
7. Dokumen SK dan SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
8. Dokumen Bukti pelaksanaan penanganan obat Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan SOP)
kedaluwarsa/rusak

16
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 4. Efek samping yang 1. Dokumen SOP pelaporan efek samping obat Telusur : Pasien, petugas farmasi (Pelaksanaan
terjadi akibat SOP)
pemberian obat- 2. Telusur : Rekam medis (Pendokumentasian efek
obat yang samping obat)
diresepkan atau 3. Dokumen SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan SOP)
riwayat alergi samping obat, KTD,
terhadap obat-
4. Dokumen Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping Telusur : Petugas farmasi, rekam medis (Bukti
obatan tertentu
obat dan KTD pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat
harus
dan KTD)
didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien
5. Kesalahan obat 1. Dokumen SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
(medication errors) pemberian obat dan KNC
dilaporkan melalui 2. DokumenLaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Telusur : Petugas farmasi (Pelaksanaan
proses dan dalam pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
kerangka waktu sesuai waktu yang ditentukan)
yang ditetapkan 3. DokumenSK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan Telusur : Penanggung jawab farmasi, petugas
oleh Puskesmas farmasi (Penanggung jawab untuk mengambil
tindak lanjut terhadap pelaporan)
4. Dokumen Laporan dan bukti perbaikan Telusur : Penanggung jawab farmasi, petugas
farmasi (Pemanfaatan pelaporan untuk
perbaikan)
6. Obat-obatan 1. Dokumen SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di Telusur : Dokter, perawat, petugas farmasi
emergensi unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan (Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan)
tersedia, dimonitor 2. Dokumen SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di Telusur : Dokter, perawat, petugas farmasi
dan aman bilamana unit pelayanan (Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di
disimpan di luar unit pelayanan)
farmasi. 3. Dokumen SOP monitoring penyediaan obat emergensi di Telusur : Dokter, perawat, petugas farmasi
unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut (Pelaksanaan monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja)
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
8.3. Pelayanan 1. Pelayanan 1. Dokumen SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan Telusur : Petugas radiodiagnostik (Pelaksanaan
radiodiagnos- radiodiagnostik pelayanan radiodiagnostik. Dokumen Eksternal Peraturan kebijakan dan SOP)
tik disediakan disediakan untuk perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
sesuai memenuhi 2. Dokumen SOP pelayanan radiodiagnostik Telusur : Petugas radiodiagnostik, (lakukan
kebutuhan kebutuhan pasien, observasi pelaksanaan pelayanan) (Pelaksanaan
pasien, dan memenuhi kebijakan dan SOP)
dilaksanakan standar nasional,
17
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 oleh tenaga perundang-
yang undangan dan
kompeten, dan peraturan yang
mematuhi berlaku.
persyaratan 2. Ada program 1. Dokumen Kerangka acuan program dan SOP pengamanan Telusur : Petugas radiodiagnostik (Pelaksanaan
perundangan pengamanan radiasi program dan SOP)
yg berlaku radiasi, 2. Dokumen Kerangka acuan program dan dokumen
dilaksanakan dan program keselamatan di Puskesmas
didokumentasi 3. Dokumen Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
dan peraturan perundangan penggunaan peralatan pelayanan radiodiagnostik (Pelaksanaan
radiodiagnostik. Dokumen Eksternal : Peraturan kebijakan dan SOP)
perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
4. Dokumen SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
infeksius dan berbahaya pelayanan radiodiagnostik (Pelaksanaan
kebijakan dan SOP)
5. Dokumen SOP manajemen risiko pelayanan Telusur : Petugas radiodiagnostik (Pelaksanaan
radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk manajemen risiko, dan penggunaan peralatan
mengurangi risiko radiasi khusus untuk mengurangi risiko)
6. Dokumen SOP program orientasi, pelaksanaan program Telusur : Petugas radiodiagnostik (Pelaksanaan
orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. program evaluasi)
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
7. Dokumen SOP pendidikan untuk prosedur baru dan Telusur : Petugas radiodiagnostik (Pelaksanaan
bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak program pendidikan jika ada prosedur baru
lanjut ataupun bahan berbahaya)
3. Staf yang 1. Dokumen SK penanggung jawab dan petugas
kompeten dengan pemeriksaan radiodiagnostik
pengalaman 2. Dokumen SK tentang persyaratan penanggung jawab dan Telusur : Penanggung jawab farmasi, petugas
memadai, petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, radiodiagnostik (Kesesuaian dengan
melaksanakan profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan persyaratan)
pemeriksaan 3. Dokumen SK tentang ketentuan petugas yang Telusur : Petugas radiodiagnostik (Pelaksanaan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik kebijakan)
menginterpretasi 4. DokumenSK tentang ketentuan petugas yang Telusur : Petugas radiodiagnostik (Pelaksanaan
hasil, dan memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan kebijakan)
melaporkan hasil radiodiagnostik
pemeriksaan. 5. Dokumen Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola Telusur : Penanggung jawab radiodiagnostik
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai (Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut)
4. Hasil pemeriksaan 1. Dokumen SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

18
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 radiologi tersedia 2. Dokumen Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu Telusur : Penanggung jawab radiodiagnostik
tepat waktu sesuai dan tindak lanjut monitoring (Monitoring ketepatan waktu)
ketentuan yang 3. Dokumen Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian Telusur : Petugas radiodiagnostik (Ketepatan
ditetapkan. hasil pemeriksaan laboratorium waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik)
5. Semua peralatan 1. Dokumen Program/Kerangka acuan atau panduan Telusur : Penanggung jawab, petugas
yang digunakan program pemeliharan peralatan radiologi radiodiagnostik (Pelaksanaan program
untuk pemeriksaan pemeliharaan)
radiologi dan 2. Dokumen Dalam program pemeliharaan ada kegiatan Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik
diagnostik imajing inventarisasi peralatan (Pelaksanaan program pemeliharaan)
diperiksa, dirawat 3. Dalam program pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik
dan dikalibrasi inspeksi dan testing (Pelaksanaan program pemeliharaan)
secara teratur, dan 4. Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik
disertai catatan perawatan peralatan (Pelaksanaan program pemeliharaan)
memadai yang 5. Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring Penanggung jawab, petugas radiodiagnostik
dipelihara dengan dan tindak lanjut, (Pelaksanaan program pemeliharaan)
baik. 6. Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan
kalibrasi peralatan
6. X-ray dan 1. Dokumen SK tentang film, reagensia, dan perbekalan
perbekalan lain yang harus disediakan
tersedia secara 2. Telusur : Petugas radiodiagnostik (Ketersediaan
teratur. film, reagensia, dan perbekalan)
3. Dokumen SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi Telusur : Petugas radiodiagnostik (Pelaksanaan
perbekalan SOP)
4. Dokumen SOP dan Bukti monitoring ketersediaan Telusur : Penanggung jawab radiodiagnostik
perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut (Monitoring ketersediaan perbekalan)
5. Bukti Pemberian label pada semua perbekalan

7. Pelayanan radiologi 1. Dokumen SK tentang persyaratan penanggung jawab Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
dikelola, dipimpin, pelayanan radiodiagnostik. (Kesesuai terhadap persyaratan)
dan dilaksanakan 2. Dokumen SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan. Telusur : Penanggung jawab, petugas
oleh petugas yang radiodiagnostik (Kesesuaian terhadap
kompeten persyaratan)
3. Dokumen Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, Telusur : Penanggung jawab radiodiagnostik
pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak (Pengembangan kebijakan prosedur,
lanjut monitoring pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik)
4. Dokumen Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik Telusur : Penanggung jawab radiodiagnostik

19
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 (Monitoring admistrasi radiodiagnostik)
5. Dokumen Program pengendalian mutu pelayanan Telusur : Penanggung jawab radiodiagnostik
radiodiagnostik, bukti pelaksanaan pengendalian, (Pelaksanaan program pengendalian mutu)
pelaporan, tindak lanjut
6. Dokumen Hasil pemantauan dan review pelayanan Telusur : Penanggung jawab, petugas -
radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review radiodiagnostik (Pelaksanaan pemantauan dan
review serta tindak lanjut)
8. Prosedur kontrol 1. Dokumen Program pengendalian mutu Telusur : Penanggung jawab dan petugas
mutu, dilaksanakan radiodiagnostik (Pelaksanaan program
dan pengendalian mutu)
didokumentasikan 2. Dokumen Program pengendalian mutu memuat validasi Telusur : Penanggung jawab dan petugas
metoda tes radiodiagnostik (Pelaksanaan program
pengendalian mutu)
3. Dokumen Program pengendalian mutu memuat Telusur : Penanggung jawab dan petugas
pengawasan harian hasil pemeriksaan radiodiagnostik (Pelaksanaan program
pengendalian mutu)
4. Dokumen Program pengendalian mutu memuat Telusur : Penanggung jawab dan petugas
perbaikan cepat bila ditemukan masalah radiodiagnostik (Pelaksanaan program
pengendalian mutu)
5. Dokumen Program pengendalian mutu memuat Telusur : Penanggung jawab dan petugas
pendokumentasian kegiatan perbaikan, langkah radiodiagnostik (Pelaksanaan program
perbaikan dan hasil-hasilnya pengendalian mutu)
Manajemen Informasi - Rekam Medis
8.4. Kebutuhan 1. Ada pembakuan 1. Dokumen SK tentang standarisasi kode klasifikasi
data dan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan. Dokumen
informasi diagnosis, kode Eksternal :Klasifikasi diagnosis
asuhan bagi prosedur, simbol, 2. Dokumen Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
petugas dan istilah yang terminologi di Puskesmas. Dokumen Eksternal :Klasifikasi
kesehatan, dipakai diagnosis
pengelola 3. Dokumen Pembakuan singkatan yang digunakan.
sarana, dan Dokumen Eksternal :Standar pelayanan rekam medis
pihak terkait di 2. Petugas memiliki 1. Dokumen SK dan SOP tentang akses terhadap rekam
luar organisasi akses informasi medis
dapat dipenuhi sesuai dengan 2. Telusur : Petugas rekam medis (Pelaksanaan
melalui proses kebutuhan dan akses terhadap rekam medis)
yang baku. tanggung jawab 3. Dokumen Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses Telusur : Petugas rekam medis (Pelaksanaan
pekerjaan terhadap rekam medis akses terhadap rekam medis)

20
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 4. Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
(Pertimbangan pemberian hak akses)
3. Adanya sistem 1. Dokumen SK pelayanan rekam medis dan metode Telusur : Rekam medis (Pelaksanaan kebijakan)
yang memandu identifikasi
penyimpanan dan 2. Dokumen SK pelayanan rekam medis memuat tentang Telusur : Petugas rekam medis (Pelaksanaan
pemrosesan rekam sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam kebijakan)
medis medis
3. Dokumen SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan Telusur : Petugas rekam medis (Pelaksanaan
penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam medis)
penyimpanan rekam medis
4. Rekam Medis berisi 1. Dokumen SK tentang isi rekam medis Telusur : Rekam medis (Isi rekam medis)
informasi yang
memadai dan
dijaga
kerahasiaannya 2. Dokumen Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan Telusur : Penanggung jawab dan petugas rekam
tentang identifikasi ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya medis (Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
pasien, rekam medis)
dokumentasi 3. Dokumen SOP kerahasiaan rekam medis Telusur : Petugas rekam medis (Pelaksanaan
prosedur kajian, SOP)
masalah, kemajuan
pasien dan hasil
asuhan
Manajemen Keamanan Lingkungan
8.5. Lingkungan 1. Lingkungan fisik 1. Dokumen Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Telusur : Petugas pemeliharaan lingkungan
pelayanan Puskesmas, Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan (Pelaksanaan kebijakan, SOP dan pemantauan
mematuhi instalasi listrik, air, lingkungan)
persyaratan ventilasi, gas dan 2. Dokumen Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan Telusur : Petugas pemeliharaan
hukum, sistim lain yang pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lingkungan(Pelaksanaan SOP)
regulasi dan dipersyaratkan lain, dan tindak lanjut
perizinan yang diperiksa secara 3. Dokumen SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, Telusur : Petugas pemeliharaan lingkungan
berlaku. rutin, dipelihara, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi (Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR,
dan diperbaiki bila kebakaran simulasi jika terjadi kebakaran)
perlu 4. Dokumen SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan
5. Dokumen Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, Telusur : Petugas pemeliharaan lingkungan
perbaikan alat (Pelaksanaan SOP)
6. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan

21
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 2. Inventarisasi, 1. Dokumen SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
penyimpanan dan 2. Dokumen SK dan SOP pengendalian dan pembuangan
penggunaan bahan limbah berbahaya
berbahaya serta 3. Dokumen Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan Telusur : Penanggung jawab farmasi,
pengendalian dan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut penanggung jawab radiodiagnostik,
pembuangan penganggung jawab pemeliharaan lingkungan
limbah berbahaya (Pelaksanaan pemantauan)
dilakukan 4. Dokumen Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan Telusur : Penanggung jawab farmasi,
berdasarkan prosedur penanganan limbah berbahaya, dan tindak penanggung jawab radiodiagnostik,
perencanaan yang lanjut penanggung jawab pelayanan klinis
memadai penganggung jawab pemeliharaan lingkungan
(Pelaksanaan pemantauan)
3. Perencanaan dan 1. Dokumen Rencana program keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan Puskesmas
program yang 2. Dokumen SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
efektif untuk lingkungan fisik Puskesmas
menjamin
keamanan 3. Dokumen Rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
dikelola oleh pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
petugas yang evaluasi
kompeten 4. Dokumen Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan Telusur : Penanggung jawab program
tindak lanjut (Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan program)
Manajemen Peralatan
8.6. Peralatan 1. Peralatan 1. Dokumen SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan Telusur : Petugas pengelola instrument
dikelola ditempatkan di alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang (Pelaksanaan SOP)
dengan tepat lingkungan membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
pelayanan dengan serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
tepat untuk peletakannya
2. Dokumen SOP sterilisasi Telusur : Petugas pengelola instrument
(Pelaksanaan SOP)
3. Dokumen Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan Telusur : Kepala Puskesmas, Petugas pemantau
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK pengelola instrument (Pelaksanaan
petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan)
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
4. Dokumen SOP tentang penanganan bantuan peralatan Telusur : Kepala Puskesmas, bendahara barang,

22
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 petugas pengelola instumen (Pelaksanaan SOP)
2. Peralatan 1. Dokumen Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
dipelihara dan 2. Dokumen SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
dikalibrasi secara dan kalibrasi
rutin 3. Dokumen SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan Telusur : Penanggung jawab pengelolaan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan peralatan (Pelaksanaan SOP)
4. Dokumentasi hasil pemantauan Telusur : Penanggung jawab pengelolaan
peralatan (Pelaksanaan pemantauan)
5. Dokumen SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak Telusur : Penanggung jawab pengelolaan
peralatan (Pelaksanaan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak)
Manajemen Sumber Daya Manusia
8.7. Terdapat 1. Penilaian dan 1. Dokumen Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
proses evaluasi tenaga yang memberi pelayanan klinis pelayanan klinis (Penghitungan pola
rekrutmen, kompetensi tenaga ketenagaan)
retensi, klinis dilakukan 2. Dokumen SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
pengembang- melalui proses kewenangan pelayanan klinis (Penilaian kualifikasi tenaga)
an dan kredensial tenaga 3. Dokumen SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
pendidikan yang efektif sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis (Pelaksanaan kredensial)
berkelanjutan 4. Dokumen Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
tenaga klinis kompetensi, bukti pelaksanaan pelayanan klinis (Peningkatan kompetensi
yang baku petugas pemberi pelayanan klinis)
2. Adanya proses 1. Dokumen SOP penilaian kinerja petugas pemberi Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
yang menjamin pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak pelayanan klinis (Pelaksanaan evaluasi kinerja)
kesesuaian antara lanjut
pengetahuan dan 2. Dokumen Bukti analisis, bukti tindak lanjut Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
keterampilan pelayanan klinis (Pelaksanaan analisis kinerja
tenaga dengan dan tindak lanjut)
kebutuhan pasien 3. Dokumen SK tentang keterlibatan petugas pemberi Telusur : Petugas pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis (Keterlibatan dalam peningkatan mutu
pelayanan klinis)
3. Setiap tenaga 1. Dokumen Bukti penyediaan informasi tentang peluang
mendapat pendidikan dan pelatihan
kesempatan 2. Dokumen Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk Telusur : Petugas pemberi pelayanan klinis
mengembangkan pendidikan dan pelatihan (Dukungan pendidikan dan pelatihan)
ilmu dan 3. Dokumen SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan Telusur : Kepala Puskesmas, penanggung jawab
ketrampilan yang pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan klinis
diperlukan untuk 4. Dokumen Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
23
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 meningkatkan pelatihan
mutu pelayanan
bagi pasien
4. Wewenang tenaga 1. Dokumen Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
diuraikan dengan dan kewenangan klinis
jelas dan 2. Dokumen SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
dilaksanakan tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan,
secara profesional bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
dan legal dalam 3. Dokumen Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelaksanaan petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian pelayanan klinis (Penilaian kompetensi petugas
asuhan yang diberi kewenangan khusus)
4. Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis (Evaluasi dan tindak lanjut
pelayanan klinis, dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan kewenangan)

IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

9.1. Perencanaan, 1. Tenaga klinis 1. Dokumen SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam Telusur : Pemberi pelayanan klinis (Keterlibatan
monitoring, berperan aktif peningkatan mutu klinis dan keselamatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan
dan evaluasi dalam proses pasien.Dokumen Eksternal : Pedoman Keselamatan pasien).
mutu layanan peningkatan mutu Pasien (Rumah Sakit)
klinis dan layanan klinis dan 2. Dokumen Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
keselamatan upaya keselamatan mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
menjadi pasien berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia
tanggung dan standar pencapaian
jawab tenaga 3. Dokumen Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
yang bekerja di pelaporan berkala indikator mutu klinis pelayanan klinis, Penanggung jawab
pelayanan manajemen mutu klinis Puskesmas
klinis (Pengumpulan data, analisis, pelaporan
pencapaian indikator mutu klinis)
4. Dokumen Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
bukti tindak lanjut pelayanan klinis, Penanggung jawab
manajemen mutu klinis Puskesmas (Evaluasi
dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis)

24
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 5. Dokumen bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
kasus KTD, KTC, KPC, KNC pelayanan klinis, Penanggung jawab
manajemen mutu Puskesmas (Pelaksanaan
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD,
KPC, KNC)
6. Dokumen SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
7. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelayanan klinis, Penanggung jawab
manajemen mutu Puskesmas (Analisi dan
Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC)
8. Dokumen Panduan Manajemen risiko klinis, bukti Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis, Penanggung jawab
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu manajemen mutu Puskesmas (Pelaksanaan
kasus) manajemen risiko klinis di Puskesmas)
9. Dokumen Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelayanan klinis, Penanggung jawab
manajemen mutu Puskesmas (Analisis risiko
dan upaya meminimalkan risiko)
10. Dokumen Kerangka acuan, Perencanaan Program Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, pelayanan klinis, Penanggung jawab
dan tindak lanjut manajemen mutu Puskesmas (Pelaksanaan
program keselamatan pasien)
2. Tenaga klinis 1. Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas Telusur : Penanggung jawab pelayanan klinis,
berperan penting dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan Penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan
dalam memperbaiki tindak lanjut (Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku
perilaku dalam pelayanan klinis)
pemberian 2. Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelayanan pelayanan klinis, Penanggung jawab
manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi
pelayanan klinis (Pelaksanaan budaya mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan)
3. Dokumen Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan pelayanan klinis, Penanggung jawab
indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan peningkatan mutu klinis, dokter, perawat
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA, (Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan- klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan
pertemuan klinis, serta peningkatan mutu dan keselamatan
pasien)

25
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 3. Sumber daya untuk 1. Dokumen Rencana peningkatan mutu dan keselamatan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
peningkatan mutu pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan
layanan klinis dan ketersediaan sumber daya mutu pelayanan klinis (Alokasi dan ketersediaan
keselamatan pasien sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan
disediakan, upaya keselamatan pasien)
peningkatan mutu 2. Dokumen Kerangka acuan, Perencanaan Program Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
layanan klinis dan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan
keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut mutu pelayanan klinis (Perencanaan program
tersebut peningkatan mutu klinis dan keselamatan
dilaksanakan pasien)
3. Dokumen Rencana peningkatan mutu dan keselamatan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan
dan tindak lanjut mutu pelayanan klinis (Pelaksanaan, evaluasi,
tindak lanjut program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien)
Pemahaman Mutu Layanan Klinis
9.2. Mutu layanan 1. Fungsi dan proses 1. Dokumen Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
klinis dan layanan klinis yang diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas. peningkatan mutu klinis dan keselamatan
keselamatan utama pasien (Identifikasi proses prioritas, kriteria,
dipahami dan diidentifikasi dan proses identifikasi, siapa saja yang terlibat)
didefinisikan diprioritaskan 2. Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi Telusur : Penanggung jawab pelayanan klinis,
dengan baik dalam upaya pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan
oleh semua perbaikan mutu keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik keselamatan pasien, petugas pemberi
pihak yang layanan klinis dan pelayanan (Penggalangan komitmen dan
berkepenting- menjamin sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien)
an. keselamatan. 3. Telusur : Petugas pemberi layanan klinis
(Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien)
4. Dokumen Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis
akan diperbaiki (Keterlibatan dalam menetapkan prioritas)
5. Dokumen Rencana perbaikan pelayanan klinis yang Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis
(Keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan pelayanan klinis yang prioritas)
6. Dokumen Rencana perbaikan pelayanan klinis yang Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaa pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis
(Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis)
26
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 7. Dokumen Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis
(Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu
layanan klinis)
2. Ada pembakuan 1. Dokumen Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
standar layanan klinis layanan klinis, pemberi layanan klinis
klinis yang disusun (Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP
berdasarkan acuan pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi
yang jelas. dan proses pelayanan)
2. Dokumen SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
adanya acuan referensi yang jelas. Dokumen Eksternal : layanan klinis, pemberi layanan klinis (Adanya
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP laporan pembahasan SOP layanan klinis di
layanan klinis Puskesmas)
3. Dokumen SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis. Dokumen Eksternal : Acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SOP layanan klinis
4. Dokumen SOP tentang prosedur penyusunan layanan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
klinis layanan klinis, pemberi layanan klinis
(Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam
penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan
SOP layanan klinis)
5. Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas layanan klinis, pemberi layanan klinis (Proses
penyusunan standar dan SOP layanan klinis,
mengacu pada prosedur penyusunan yang
disepakati)
Pengukuran Layanan Klinis & Sasaran Keselamatan Pasien
9.3. Mutu layanan 1. Pengukuran 1. Dokumen SK tentang indikator mutu layanan klinis Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
klinis dan menggunakan layanan klinis, pemberi layanan klinis (Proses
sasaran instrumen- menyepakati penetapan indikator mutu layanan
keselamatan instrumen yang klinis)
pasien diukur, efektif untuk 2. Dokumen SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
dikumpulkan mengukur mutu
dan dievaluasi layanan klinis dan 3. Dokumen Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dengan tepat. sasaran mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang layanan klinis, pemberi layanan klinis
keselamatan diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian (Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis,
pasien infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut monitoring, dan tindak lanjut)

27
sophiati.sutjahjani Januari 2017
 pengukuran mutu layanan klinis. Dokumen Eksternal :
Dokumen / Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4)
Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI / UP
4. Dokumen Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis (Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan tindak lanjut)
2. Target mutu 1. Dokumen Penetapan target yang akan dicapai dari tiap Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
layanan klinis dan indikator mutu klinis dan keselamatan pasien layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan
sasaran mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis
keselamatan (Proses penetapan target yang akan dicapai)
pasien ditetapkan 2. Dokumen Adanya target pencapaian mutu klinis yang Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dengan tepat rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan
pertimbangan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis
(Proses penetapan target yang akan dicapai:
pertimbangan dalam menetapkan target)
3. Dokumen Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan
mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis
(Proses penetapan target yang akan dicapai:
keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan
target)
3. Data mutu layanan 1. Dokumen Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis Telusur : Pemberi layanan klinis, Penanggung
klinis dan sasaran dan keselamatan pasien secara periodik jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan
keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas (Proses
pasien pengumpulan data)
dikumpulkan dan 2. Dokumen Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan Telusur : Pemberi layanan klinis, Penanggung
dikelola secara klinis jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan
efektif pasien, dan Kepala Puskesmas (Proses
dokumentasi data mutu layanan klinis)
3. Dokumen Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien (Pelaksanaan analisis, penetapan
strategi, dan penyusunan rencana peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien)

28
sophiati.sutjahjani Januari 2017
9.4. Perbaikan 1. Upaya peningkatan 1. Dokumen SK peningatan mutu puskesmas dan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
mutu layanan mutu layanan klinis keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak peningkatan mutu klinis dan keselamatan
klinis dan dan keselamatan yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan pasien (Tanggung jawab dan uraian tugas,
keselamatan pasien didukung klinis pihak-pihak terlibat dalam peningkatan mutu
pasien oleh tim yang layanan klinis dan keselamatan pasien)
diupayakan, berfungsi dengan 2. Dokumen SK pembentukan tim peningkatan mutu Telusur : Tim peningkatan mutu layanan klinis
dievaluasi dan baik layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, dan keselamatan pasien (Pembentukan tim,
dikomunikasik program kerja tim. penyusunan program kerja, pelakasanaan
an dengan program kerja)
baik. 3. Dokumen Uraian tugas dan tanggung jawab masing- Telusur : Tim peningkatan mutu layanan klinis
masing anggota tim dan keselamatan pasien (Pemahaman terhadap
uraian tugas tim)
4. Dokumen Rencana dan program tim peningkatan mutu Telusur : Tim peningkatan mutu layanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan dan keselamatan pasien (Pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien yang mengacu pada
rencana yang disusun oleh tim)
2. Rencana 1. DokumenLaporan hasil monitoring mutu layanan klinis
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
layanan klinis dan 2. Dokumen Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
keselamatan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan
disusun dan pasien klinis dan keselamatan pasien (Analisis dan
dilaksanakan pembahsan berkala hasil monitoring dan
berdasarkan hasil evaluasi program peningkatan mutu pelayanan
evaluasi klinis, kesimpulan dan rekomendasi)
3. Dokumen Bukti analisis penyebab masalah Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien (Pelaksanaan
analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien)
4. Dokumen Rencana program perbaikan mutu layanan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
klinis dan keselamatan pasien berdasarkan analisis layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan
masalah mutu/kinerja klinis dan keselamatan pasien (Penyusunan
program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien)
5. Dokumen Rencana program perbaikan mutu layanan Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien (Pertimbangan
29
sophiati.sutjahjani Januari 2017

6. Dokumen Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap
kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan
mutu
7. Dokumen SK tentang petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
8. Dokumen Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
3. Upaya peningkatan 1. Dokumen Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan 2. Dokumen Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
pasien dievaluasi indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dan
didokumentasikan
3. Dokumen Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur
jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
4. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
4. Hasil evaluasi 1. Dokumen SK dan SOP penyampaian informasi hasil
upaya peningkatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis 2. Dokumen /laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
pasien kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dikomunikasikan dan keselamatan pasien
3. Dokumen Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
sophiati.sutjahjani Januari 2017
dalam menyusun rencana)
Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan, Penanggung jawab
pemantau kegiatan (Pelaksanaan program,
monitoring program, analisis dan tindak lanjut
monitoring)
Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien (Pelaksanaan
evaluasi dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien)
Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien (Tindak lanjut
perbaikan dan perubahan SOP)
Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien (Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien)
Telusur : Penanggung jawab peningkatan mutu
layanan klinis (Pelaksanaan evaluasi sosialisasi
dan komunikasi)
30