ANGINA LUDWIG
Disusun Oleh :
Pembimbing :
1
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR..............................................................................................1
DAFTAR ISI ................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKAANGINA LUDWIG ....................................5
2.1.Definisi ………....................................................................................5
2.2 Anatomi dan Fisiologi .........................................................................................5
2.3 Epidemiologi……. ..............................................................................................7
2.4 Etiologi ……………............................................................................................7
2.5 Patofisiologi ……….............................................................................................8
2.6 Manifestasi Klinis ………………………………………………………............9
2.7Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang………………………………....... ........10
2.8 Diagnosis Banding ……………………………………………………….........12
2.9 Penatalaksanaan ………………………………………………………….........12
2.10 Komplikasi ……………………………………………………………...........16
2.11 Prognosis ………………………………………………………………..........16
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................17
2
BAB I
PENDAHULUAN
3
Faktor predisposisinya berupa karies dentis, perawatan gigi terakhir, sickle cell
anemia, trauma, dan tindikan pada frenulum lidah. Selain itu penyakit sistemik seperti
diabetes melitus, neutropenia, aplastik anemia, glomerulositis, dermatomiositis dan
lupus eritematosus dapat mempengaruhi terjadinya angina Ludwig. Penderita
terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi pada
usia 12 hari –84 tahun. Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki (3:1 sampai
4:1).Angka kematian akibat angina Ludwig sebelum dikenalnya antibiotik mencapai
angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan
antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka
saat ini angka kematiannya hanya 8%.3,4
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Angina Ludwig didefinisikan sebagai selulitis yang menyebar dengan cepat,
potensial menyebabkan kematian, yang mengenai ruang sublingual dan
submandibular. Umumnya, infeksi dimulai dengan selulitis, kemudian berkembang
menjadi fasciitis, dan akhirnya berkembang menjadi abses yang menyebabkan
indurasi suprahioid, pembengkakan pada dasar mulut, dan elevasi serta perubahan
letak lidah ke posterior2,4
Wilhelm Fredrick von Ludwig pertama kali mendeskripsikan angina Ludwig ini
pada tahun 1836 sebagai gangrenous cellulitis yang progresif yang berasal dari region
kelenjar submandibula1,2,3
5
Ruang submaksilar dipisahkan dengan ruang sublingual di bagian superiornya
oleh m. mylohyoid dan m. hyoglossus, di bagian medialnya oleh m. styloglossus dan
di bagian lateralnya oleh corpus mandibula. Batas lateralnya berupa kulit, fascia
superfisial danm. platysma superficialis pada fascia servikal bagian dalam. Di bagian
inferiornya dibentuk oleh m. digastricus. Di bagian anteriornya, ruang ini
berhubungan secara bebas dengan ruang submental, dan di bagian posteriornya
terhubung dengan ruang pharyngeal.2,6
Struktur lain yang terletak diruang sublingual adalah saluran wharton, kelenjar
ludah sublingual dan saraf hypoglossal, hal ini menjadi salah satu alasan mengapa
6
angina ludwig menyebabkan elevasi lantai mulut dan pembengkakan pada daerah
submandibular dan submental2,6
2.3 Epidemiologi
Kebanyakan kasus Angina Ludwig terjadi pada individu yang sehat. Kondisi
yang menjadi faktor risiko yaitu diabetes mellitus, neutropenia, alkoholisme, anemia
aplastik, glomerulonefritis, dermatomiositis, dan lupus eritematosus sistemik.
Umunya, pasien berusia antara 20-60 tahun, tetapi ada yang melaporkan kasus ini
terjadi pada rentang usia 12 hari sampai 84 tahun. Laki-laki lebih sering terkena
dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 3:1 atau 4:1.2
2.4 Etiologi
Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang berasal
dari gigi geligi, tetapi dapat juga terjadi sebagai akibat proses supuratif nodi limfatisi
servikalis pada ruang submaksilaris.2
7
Angina Ludwig yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi
molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas otot
milohioid, dan abses di lokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular1.Infeksi
yang menyebar diluar akar gigi yang berasal dari gigi premolar pada umumnya
terletak dalam sublingual pertama, sedangkan infeksi diluar akar gigi yang berasal
dari gigi molar umunya berada dalam ruang submandibular.6
Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri streptokokus, stafilokokus, atau
bakteroides. Namun, 50% kasus disebabkan disebabkan oleh polimikroba, baik oleh
gram positif ataupun gram negatif, aerob ataupun anaerob2.
Penyebab lain dari angina Ludwig yaitu sialadenitis, abses peritonsil, fraktur
mandibula terbuka, kista duktus tiroglossal yang terinfeksi, epiglotitis, injeksi
intravena obat ke leher, bronkoskopi yang menyebabkan trauma, intubasi endotrakea,
laserasi oral, tindik lidah, infeksi saluran nafas bagian atas, dan trauma pada dasar
mulut2.
2.5 Patofisiologi
8
Angina Ludwig yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi
molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas otot
milohioid, dan abses di lokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular1.Infeksi
yang menyebar diluar akar gigi yang berasal dari gigi premolar pada umumnya
terletak dalam sublingual pertama, sedangkan infeksi diluar akar gigi yang berasal
dari gigi molar umunya berada dalam ruang submandibular.6,7
9
Stridor, kesulitan mengeluarkan secret,kecemasan, sianosis, dan posisi duduk
merupakan tanda akhir dari adanya obstruksi jalan nafas yang lama dan merupakan
indikasi untuk dipasang alat bantu pernafasan2.
10
Gambar 3. Foto Polos menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik (tanda panah) 2
11
Gambar 4. CT scan menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik dan adanya udara dalam
soft-tissue2
2.8Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari angina Ludwig yaitu edema angioneurotik, karsinoma
lingual, hematoma sublingual, abses kelenjar saliva, limfadenitis, selulitis, dan abses
peritonsil2.
2.9 Penatalaksanaan
Karena morbiditas dan mortalitas dari angina Ludwig terutama disebabkan oleh
hilangnya patensi jalan nafas, proteksi dari jalan nafas merupakan prioritas utama
dalam tatalaksana awal pasien ini1. Konsultasi anesthesiologist dan otolaringologis
sangat diperlukan dengan segera. Transfer pasien ke ruang operasi harus
12
dipertimbangkan sebelum manipulasi jalan nafas dimulai. Pasien yang tidak
memerlukan kontrol jalan nafas segera harus dimonitor terus menerus. Pada pasien
yang sangat memerlukan bantuan pernapasan, kontrol jalan nafas idealnya dilakukan
di ruang operasi, untuk dilakukan krikotiroidotomi atau trakeostomi jika diperlukan1.
Angina Ludwig lebih memerlukan trakeostomi dibandingkan infeksi lain yang
terjadi di leher dalam,Intubasi Nasotracheal saat pasien terjaga dapat menimbulkan
obstruksi jalan napas akut, persiapan untuk trakeostomi harus dilakukan dalam setiap
kasus bahkan ketika intubasi sedang dilakukan oleh anestesi yang terampil, Narkotika
sebaiknya dihindari karena menyebakan depresi pernapasan dan dapat memperburuk
kesulitan dalam ventilasi, beberapa penulis menganjurkan penggunaan anestesi
hirup6,8,9.
Apabila jalan nafas telah diamankan, administrasi antibiotik intravena secara
agresif harus dilakukan. Terapi awal ditargetkan untuk bakteri gram positif dan
bakteri anaerob pada rongga mulut,6. Pemberian beberapa antibiotik harus dilakukan,
yaitu penisilin G dosis tinggi dan metronidazol, klindamisin, sefoksitin, piperasilin-
tazobaktam, amoksisilin klavulanat, dan tikarsilin klavulanat.Meskipun masih
menjadi kontroversi, pemberian deksametason untuk mengurangi edema dan
meningkatkan penetrasi antibiotik dapat membantu6. Pemberian deksametason
intravena dan nebul adrenalin telah dilakukan untuk mengurangi edema saluran nafas
bagian atas pada beberapa kasus6,.
Pananganan yang terdiri dari Pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan
demikian menghentikan ketegangan yang terbentuk pada dasar mulut, karena Angina
Ludwig merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh, sebelum insisi
dan drainase dilakukan, sebaiknya dilakuan persiapan terhadap kemungkinan
trakeostomi karena ketidakmampuan melakukan intubasi pada pasien seperti lidah
yang menyebakan obstruksi pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh
laringoskop.2,6,7,9
Drainase surgikal diindikasikan jika terdapat infeksi supuratif, bukti radilogis
adanya penumpukan cairan didalam soft-tissue, krepitus, atau aspirasi jarum purulen.
13
Drainase juga diindikasikan jika tidak ada perbaikan setelah pemberian terapi
antibiotik2. Drainase ditempatkan di muskulus milohioid ke dalam ruang
sublingual9.Mencabut gigi yang terinfeksi juga penting untuk proses drainase yang
lengkap.2,6,7
Untuk pemberian terapi medikamentosa pada pasien dengan kecurigaan Angina
Ludwig dapat diberikan Antibiotik Clindamycin 600-900 mg/Iv setiap 8 jam, atau
kombinasi penicillin dan metronidazole.Pemberian antibiotik dapat mengurangi
kematian akibat dari infeksi ruang leher dalam,tetapi infeksi pada ruang yang lebih
dalam dapat menimbulkan komplikasi yang fatal dan mengancam jiwa, setelah
pembentukan abses terjadi, operasi masih dianggap sebagai pengobatan yang utama,
sedangkan pemberian antibiotik digunakan pada infeksi awal.6,7,10
14
Gambar 5. Algoritma diagnosis dan manajemen Angina Ludwig 2
2.10 Komplikasi
15
Komplikasi yang paling serius dari angina Ludwig yaitu asfiksia yang
disebabkan oleh edema pada soft-tissue leher3. Pada infeksi lanjut, dapat terjadi
thrombosis sinus kavernosus dan abses serebri. Komplikasi lainnya yang telah
dilaporkan yaitu infeksi dinding karotis dan rupture arteri, tromboflebitis supuratif
dari vena jugularis, mediastinitis, empiema, efusi perikard atau efusi pleura,
osteomielitis mandibula, abses subfrenikus, dan aspirasi pneumonia2,4
2.11 Prognosis
Prognosis angina Ludwig sangat tergantung kepada proteksi segera jalan nafas
dan pada pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi. Tingkat kematian pada era
sebelum adanya antibiotik sebesar 50%, tetapi dengan adanya antibiotik tingkat
mortalitas berkurang menjadi 5%1.2
Daftar Pustaka
16
1.Charles W. Cummings ,Lee HarkerCummings: Otolaryngology: Head & Neck
Surgery, 4th ed.Copyright © 2007 Elsevier Inc. P.
17