INSTALASI : ........................

TANGGAL : ........................
NO. RESPONDEN : ........................

INDEKS KEPUASAN PASIEN/KELUARGA

PELAYANAN RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO

Survei ini bertujuan untuk perbaikan pelayanan kami. Kami sangat menghargai waktu dan usaha Anda dalam memberikan jawaban
dengan memberikan tanda centang (√) pada tempat yang telah disediakan. Terima kasih.

I. Profil
1. Jenis kelamin:
□ Laki-laki □ Perempuan

2. Pendidikan:
□S3/S2 □S1 □SLTA □SLTP
□SD □Tidak sekolah

3. Pekerjaan:
□Pelajar/mahasiswa □PNS □Swasta
□Wiraswasta □TNI/POLRI □Tidak bekerja

4. Alamat:
□Nagekeo □Luar Nagekeo

5. Cara bayar:
□KIS □Jamkesda □Umum

6. Pasien:
□Rawat jalan □Rawat inap

II. Pendapat responden tentang kompetensi

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban responden)
P* 6. Bagaimana pendapat Anda tentang P*
1. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian
kompetensi/ kemampuan petugas dalam
administrasi di Instalasi ini?
pelayanan di Instalasi ini?
a. Tidak sesuai 1
a. Tidak kompeten 1
b. Kurang sesuai 2
b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai 3
c. Kompeten 3
d. Sangat sesuai 4
d. Sangat kompeten 4
7. Bagaimana pendapat Anda tentang perilaku
2. Bagaimana pemahaman Anda tentang
petugas dalam pelayanan terkait kesopanan
kemudahan prosedur di Instalasi ini?
dan keramahan di Instalasi ini?
a. Tidak mudah 1
a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang mudah 2
b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Mudah 3
c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah 4
d. Sangat sopan dan ramah 4
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang
8. Bagaimana pendapat Anda tentang kualitas
keceatan waktu dalam memberikan pelayanan
sarana dan prasarana di Instalasi ini?
di Instalasi ini?
a. Buruk 1
a. Tidak cepat 1
b. Cukup 2
b. Kurang cepat 2
c. Baik 3
c. Cepat 3
d. Sangat baik 4
d. Sangat cepat 4
9. Bagaimana pendapat Anda tentang
4. Bagaimana pendapat Anda tentang kewajaran
penanganan pengaduan pengguna layanan di
biaya/tarif dalam pelayanan?
Instalasi ini?
a. Sangat mahal 1
a. Tidak ada 1
b. Cukup mahal 2
b. Ada tapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3
c. Berfugsi kurang maksimal 3
d. Gratis 4
d. Dikelola dengan baik 4
5. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian 10. Bagaimana pendapat Anda tentang
pelayanan dengan hasilnya di Instalasi ini? kebersihan dan kerapian di Instalasi ini?
a. Tidak sesuai 1 a. Sangat kotor dan tidak rapi 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kotor dan tidak rapi 2
c. Sesuai 3 c. Bersih dan rapi 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat bersih dan rapi 4
*Keterangan: Nilai responden (diisi oleh petugas)