KUISONER PENILAIAN

PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

KABUPATEN DAN KOTA DI JAWA TENGAN
TAHUN 2017/2019

DESA/KELURAHAN : NGLANJUK
KECAMATAN : CEPU
KABUPATEN/KOTA : BLORA

No. Indikator Nilai Nilai Nilai Sumber data

Riil Bobot Tertimbang
A. Indikator Masukan
1. Dukungan kebijakan Bukti SK,
penyelenggaraan PHBS Surat Edaran,
a. Desa, Kecamatan, dll.
Kab/Kota
b. Desa, Kecamatan
c. Desa
d. Tidak ada
2. Ruang lingkup dukungan Bukti SK,
kebijakan PHBS mencakup Surat Edaran,
a. 7 - 16 Indikator dll.
b. 4 - 6 Indikator
c. 1 - 3 Indikator
d. Tidak ada
3. Pembiayaan kegiatan PHBS Bukti SK,
a. Desa, Kecamatan, Surat Edaran,
Kab/Kota dll.
b. Desa, Kecamatan
c. Desa
d. Tidak ada
4. Sumber pembiayaan kegiatan o Catatan
PHBS TP-PKK
a. Swadaya masyarakat Desa
b. Swadaya masyarakat dan o Catatan
PKK Kader
c. Swadaya masyarakaat,
PKK dan swasta/dunia
usaha
d. Swadaya masyarakat,
PKK, swasta, dunia usaha
dan pemerintah
5. Kader aktif membina PHBS o Catatan
 Tatanan Rumah Tangga TP-PKK
a. Lebih dari 15 kader Desa
b. 11 – 15 kader o Catatan
c. 6 – 10 kader Kader
d. 1 – 5 kader
6. Kader terlatih PHBS o Catatan
a. 5 atau lebih kader terlatih TP-PKK
b. 3 – 4 kader terlatih Desa
c. 1 – 2 kader terlatih o Catatan
d. Tidak terlatih Kader
7. Media penyuluhan PHBS Melihat
a. Ada, untuk 7 – 16 langsung
indikator media di desa
b. Ada, untuk 4 – 6 indikator (posyandu,
c. Ada, 1 – 3 indikator balai desa, di
d. Tidak ada jalan, dll)

B. Indikator Proses
1. Pelatihan PHBS untuk kader o Catatan
a. Ada, untuk 5 kader atau TP-PKK
lebih Desa
b. Ada, untuk 3 – 4 kader o Catatan
c. Ada, untuk 1 – 2 kader Kader
d. Tidak ada pelatihan
2. Rencana Kegiatan pembinaan o Catatan
PHBS Tatanan Rumah Tangga TP-PKK
a. Ada, untuk 7 – 16 Desa
indikator o Catatan
b. Ada, untuk 4 – 6 indikator Kader
c. Ada, untuk 1 – 3 indikator
d. Tidak ada
3. Penyuluhan PHBS o Catatan
a. Ada, untuk 7 – 16 TP-PKK
indikator Desa
b. Ada, untuk 4 – 6 indikator o Catatan
c. Ada, untuk 1 – 3 indikator Kader
d. Tidak ada
4. Metode Penyuluhan o Catatan
a. Kunjungan rumah, TP-PKK
penyuluhan kelompok, dan Desa
penyuluhan massa o Catatan
b. Kunjungan rumah dan Kader
 penyuluhan kelompok atau
penyuluhan massa
c. Kunjungan rumah
d. Penuyuluhan kelompok
atau penyuluhan massa
5. Pencatatan PHBS Tatanan Rumah o Catatan
Tangga (Kartu Rumah) TP-PKK
a. Ada, untuk seluruh rumah Desa
tangga o Catatan
b. Ada, untuk ≥ 65% rumah Kader
tangga
c. Ada, untuk ≤ 64% rumah
tangga
d. Tidak ada pencatatan
6. Kegiatan inovatif PHBS o Catatan
a. Ada, untuk 7 – 16 TP-PKK
indikator Desa
b. Ada, untuk 4 – 6 indikator o Catatan
c. Ada, untuk 1 – 3 indikator Kader
d. Tidak ada
7. Frekuensi Pembinaan PHBS o Catatan
Tatanan Rumah Tangga dalam 3 TP-PKK
bulan terakhir Desa
a. 8 atau lebih o Catatan
b. 45 – 64% Kader
c. 25 – 44%
d. 0 – 24%
8. Prosentase Rumah Tangga o Catatan
menggunakan air bersih TP-PKK
a. 65% atau lebih Desa
b. 45 – 64% o Catatan
c. 25 – 44% Kader
d. 0 – 24%
9. Prosentase Rumah Tangga o Catatan
menggunakan jamban sehat TP-PKK
a. 65% atau lebih Desa
b. 45 – 64% o Catatan
c. 25 – 44% Kader
d. 0 – 24%
10. Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan
membuang smapah pada TP-PKK
tempatnya Desa
a. 65% atau lebih o Catatan
 b. 45 – 64% Kader
c. 25 – 44%
d. 0 – 24%
11. Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan
menggunakan lantai kedap air TP-PKK
a. 65% atau lebih Desa
b. 45 – 64% o Catatan
c. 25 – 44% Kader
d. 0 – 24%
12. Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan
melakukan aktvitas TP-PKK
fisik/berolahragai a Desa
a. 65% atau lebih o Catatan
b. 45 – 64% Kader
c. 25 – 44%
d. 0 – 24%
13. Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan
bebas dari asap rokok TP-PKK
a. 65% atau lebih Desa
b. 45 – 64% o Catatan
c. 25 – 44% Kader
d. 0 – 24%
14 Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan
mencucui tangan dengan sabun TP-PKK
a. 65% atau lebih Desa
b. 45 – 64% o Catatan
c. 25 – 44% Kader
d. 0 – 24%

15. Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan

menggosok gigi minimal 2 kali TP-PKK
sehari Desa
a. 65% atau lebih o Catatan
b. 45 – 64% Kader
c. 25 – 44%
d. 0 – 24%
16. Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan
tidak menyalahgunakan TP-PKK
miras/narkoba Desa
a. 65% atau lebih o Catatan
b. 45 – 64% Kader
 c. 25 – 44%
d. 0 – 24%
17. Prosentase Rumah Tangga yang o Catatan
menjadi peserta JPK TP-PKK
a. 65% atau lebih Desa
b. 45 – 64% o Catatan
c. 25 – 44% Kader
d. 0 – 24%
18. Prosentase Rumah Tangga o Catatan
melakukan PSN (bebas dari jentik TP-PKK
nyamuk aedes aegepty) Desa
a. 65% atau lebih o Catatan
b. 45 – 64% Kader
c. 25 – 44%
d. 0 – 24%

Indikator Gabungan (komposif)

Prosentase Rumah Tangga Sehat o Catatan
a. 65% atau lebih TP-PKK
b. 45 – 64% Desa
c. 25 – 44% o Catatan
d. 0 – 24% Kader
TOTAL SKOR

Skor penilaian yang digunakan pada setiap volume adalah :

 Baik : Nilai 80 s/d 100
 Cukup : Nilai 60 s/d 79
 Kurang : Nilai 40 s/d 59
 Buruk : Nilai 0 s/d 39