BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK BARANG PERSEDIAAN

Nomor : 028 / 0303 / 2018

SKPD : Dinas Kesehatan

Kabupaten : Buton Selatan
Tahun Anggaran : 2018

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Puluh Satu Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten
Buton Selatan , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Tasauf, SKM.,M.Kes

NIP : 19630501 198603 1 021
Jabatan : Ketua
2 Nama : Muhammad Arafah Basaru, SKM
NIP : 19740207 199303 1 003
Jabatan : Sekretaris
3 Nama : Kahrir
NIP : 19641102 200701 1 013
Jabatan : Anggota

Menyatakan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik barang persediaan ( Stock Opname) Bulan Januari Tahun 2018 sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Daftar Hasil Stock Opname, dan Laporan Mutasi Barang Persediaan Per 31 Januari 2018. Adapun total nilai

Barang Persediaan Per 31 Januari 2018 sebesar Rp 601.000,- ( Enam ratus satu ribu rupiah ).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang Persediaan (Stock Opname) ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tim Pelaksana Pemeriksaan Fisik Barang Persediaan (Stock Opname) :

1 Tasauf, SKM.,M.Kes 1. …………………………..

2 Muhammad Arafah Basaru, SKM 2. …………………………..

3 Kahrir 3. …………………………..

Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buton Selatan

La Ode Arifin, SKM.,M.Si

Pembina, IV/a
NIP. 19710101 200012 1 011
 LAPORAN PENGELUARAN BARANG
TAHUN 2016

SKPD :BADAN LINGKUNGAN HIDUP, KEBERSIHAN, PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN KAB.BOMBANA

Bulan : JANUARI
TA : 2016

Harga Jumlah Harga Tanggal

No Tanggal Nomor TBK Nama Barang Jumlah Untuk Keterangan
Satuan (Rp) (Rp) Penyerahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
TOTAL -

Rumbia, 29 Februari 2016

Mengetahui;
Kepala Badan BLHKPP Penyimpan Barang
Dra. Hj. SITTI SAPIAH, MM HERIANI, ST
NIP. 19640115 198901 2 002 NIP. 19750125 201101 2 002
Lampiran
DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN FISK PERSEDIAAN ( STOCK OPNAME)

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Selatan

BULAN: Januari
TA : 2018
Menurut Laporan Persediaan Hasil Cek Fisik Selisih Kondisi
Kode
No. Nama Barang
Barang Jumlah Jumlah
Harga Jumlah Jumlah Satuan Harga Jumlah Harga Jumlah Baik Rusak
Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8 9=7x8 10=4-7 11 12 = 10x11 13 14

Alat Tulis Kantor

1 Tinta Printer Hitam 1 botol 35,000 35,000 1 botol 35,000 35,000 -
2 Tinta Printer Warna 3 botol 40,000 120,000 3 botol 40,000 120,000 -
3 Kertas HVS 1 rim 45,000 45,000 1 rim 45,000 45,000 -
4 Kertas NCR 3 rim 65,000 195,000 3 rim 65,000 195,000 -
5 Map Snelhekter Transparan 12 buah 5,000 60,000 12 buah 5,000 60,000 -
6 Isolasi Bening 1 buah 20,000 20,000 1 buah 20,000 20,000 -
7 Mistar Besi 1 buah 12,000 12,000 1 buah 12,000 12,000 -
8 Amplop 2 dos 20,000 40,000 2 dos 20,000 40,000 -
9 Spidol Snowman Biru 2 buah 10,000 20,000 2 buah 10,000 20,000 -
10 Balliner Biru 1 buah 20,000 20,000 1 buah 20,000 20,000 -
11 Glue Stick 1 buah 4,000 4,000 1 buah 4,000 4,000 -
12 Binder Clip 1 dos 30,000 30,000 1 dos 30,000 30,000 -
Jumlah 601,000 601,000

TOTAL 601,000 - 601,000 -

Tim Pemeriksa Barang

Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan 1 Tasauf, SKM.,M.Kes 1……………………
Kabupaten Buton Selatan
2 Muhammad Arafah Basaru, SKM 2 ………………..
 Menurut Laporan Persediaan Hasil Cek Fisik Selisih Kondisi
Kode
No. Nama Barang
Barang Jumlah Jumlah
Harga Jumlah Jumlah Satuan Harga Jumlah Harga Jumlah Baik Rusak
Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6=4x5 7 8 9=7x8 10=4-7 11 12 = 10x11 13 14
La Ode Arifin, SKM.,M.Si
Pembina, IV/a 3 Kahrir 3……………………...
NIP. 19611231 198603 1 205
 LAPORAN PENERIMAAN BARANG
TAHUN 2018

SKPD :DINAS KESEHATAN KAB. BUTON SELATAN

Bulan : Januari
TA : 2018

PENERIMAA HARGA
NO BARANG NOMOR BUKTI TANGGAL
N BARANG SATUAN
1 2 3 4 5 6
Saldo Awal

Alat Tulis Kantor 05 Januari 2018

1 Kertas HVS F4 4 rim 40,000
2 Kertas A4 3 rim 40,000
3 Map Besar 3 buah 30,000
4 Map Snelhekter Plastik 5 buah 5,000
5 Hekter Kecil 3 buah 10,000
6 Penjepit Kertas 5 dos 15,000
Jumlah

Alat Tulis Kantor 10 Januari 2018

1 Map Gobi 9 buah 25,000
2 Buku Album Besar 1 buah 25,000

Jumlah

Alat Tulis Kantor 25 Januari 2018

1 Kertas NCR 5 rim 70,000
2 Tinta Printer Epson 1 buah 120,000
3 Map Snelhekter 6 buah 5,000
Jumlah

Alat Tulis Kantor 25 Januari 2018

1 Map Snelhekter Kuning 2 pak 90,000
2 Amplop Perekat 2 dos 25,000
3 Buku Album Q-100 1 buah 20,000
Jumlah

Bahan Material Kemas Obat 25 Januari 2018

1 Cutter 4 buah 20,000
2 Isolasi 15 buah 20,000
3 Gunting 5 buah 15,000
4 Tali Rafia 12 buah 20,000
Jumlah

Alat Tulis Kantor 26 Januari 2018

1 Kertas NCR 5 rim 60,000
2 Kertas HVS F4 1 rim 40,000
3 Pulpen 2 dos 20,000
4 Map Snelhekter Plastik 10 buah 5,000
5 Hekter Kecil 1 buah 10,000
 PENERIMAA HARGA
NO BARANG NOMOR BUKTI TANGGAL
N BARANG SATUAN
6 Hekter Besar 1 buah 15,000
7 Peluru Hekter Kecil 2 dos 10,000
8 Peluru Hekter Besar 1 dos 10,000
9 Penjepit Kertas 1 dos 15,000
Jumlah

Alat Tulis Kantor 29 Januari 2018

1 Tinta Printer Hitam 2 botol 35,000
2 Tinta Printer Warna 3 botol 40,000
3 Kertas HVS 2 rim 45,000
4 Kertas NCR 3 rim 65,000
5 Map Snelhekter Transparan 12 buah 5,000
6 Hekter Kecil 2 buah 15,000
7 Peluru Hekter Kecil 1 dos 60,000
8 Isolasi Bening 2 buah 20,000
9 Cutter 1 buah 20,000
10 Polpen Snowman 1 dos 40,000
11 Mistar Besi 3 buah 12,000
12 Gunting 2 buah 8,000
13 Amplop 2 dos 20,000
14 Spidol Snowman Biru 2 buah 10,000
15 Map Kertas Biasa 1 pak 55,000
16 Balliner Biru 2 buah 20,000
17 Glue Stick 2 buah 4,000
18 Paper Clip 1 dos 30,000
19 Binder Clip 1 dos 30,000
Jumlah

Alat Tulis Kantor 30 Januari 2018

1 Kertas NCR 5 rim 70,000
2 Tinta Print Epson 1 buah 110,000
3 Hekter Kecil 1 buah 12,000
4 Peluru Hekter Kecil 1 dos 3,000
5 Amplop 1 dos 25,000
Jumlah

TOTAL

Batauga, 31 Janua
Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Penyimpan Ba
Kabupaten Buton Selatan

La Ode Arifin, SKM.,M.Si Fatmasarie, S

Pembina, IV/a NIP. 19810318 2010
NIP. 19611231 198603 1 205
AN BARANG
18

JUMLAH KETERANGAN

7 8
-

Subag.Program
160,000
120,000
90,000
25,000
30,000
75,000
500,000

Farmasi
225,000
25,000

250,000

Gizi dan Kesjaor

350,000
120,000
30,000
500,000

Farmasi
180,000
50,000
20,000
250,000
-
Farmasi
80,000
300,000
75,000
240,000
695,000

Seksi Alkes
300,000
40,000
40,000
50,000
10,000
 JUMLAH KETERANGAN

15,000
20,000
10,000
15,000
500,000

Subag. Umum & Kepeg.

70,000
120,000
90,000
195,000
60,000
30,000
60,000
40,000
20,000
40,000
36,000
16,000
40,000
20,000
55,000
40,000
8,000
30,000
30,000
1,000,000

Promkes
350,000
110,000
12,000
3,000
25,000
500,000

4,195,000

Batauga, 31 Januari 2018

Penyimpan Barang

Fatmasarie, SKM
NIP. 19810318 201001 2 018
 LAPORAN PENGELUARAN BARANG TAHUN 2018

SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. BUTON SELATAN

Bulan : Januari
TA : 2018

NO TANGGAL NOMOR TBK NAMA BARANG Jumlah HARGA Jumlah (Rp) Untuk Tanggal KETERANGAN
SATUAN Penyerahan
1 4 3 2 5 6 7 8 9 10
Saldo Awal -

1 8-Jan-18 ATK Operasional JKN

Alat Tulis Kantor
Program JKN
Kertas HVS .1 rim 55,000 55,000
Tinta Printer Canon .1 box 40,000 40,000
Peluru Hecter Kecil .1 box 4,000 4,000
Map Kertas .1 pak 60,000 60,000
Kertas NCR(putih,ping) .1 rim 100,000 100,000
Map Bundel Goby .5 buah 30,000 150,000
coprection pen .1 buah 7,775 7,775

jumlah 416,775

Alat Tulis Kantor

23-Jan-18 100,000 Keperluan ATK Kantor BOK
1 Kertas SIDU F4 2 rim 50,000
2 Tinta Printer canon 2 dos 60,000 120,000
3 Catrig 1 buah 280,000 280,000
4 foto copy pengelolaan RPK 400 lembar 500 200,000
5 foto copy penggandaan pengelola RPK 390 lembar 500 195,000
6
7 Jumlah 895,000
8
9 Alat Tulis Kantor
10 27-Jan-18 map L 3 Lsn 60,000 180,000 BOK
11 Balpoint snowmen 3 Lsn 30,000 90,000
12 pensil 3 Lsn 22,000 88,000
13 mistar 4 Lsn 35,500 142,000
14 penggandaan pengelola administrasi 400 lbr 500 200,000
mini lokaria bulanan
15 baliho mini lokakarya .1 buah 100,000 100,000
Jumlah 800,000
NO TANGGAL NOMOR TBK NAMA BARANG Jumlah HARGA Jumlah (Rp) Untuk Tanggal KETERANGAN
SATUAN Penyerahan
1 4 3 2 5 6 7 8 9 10
TOTAL 2,111,775

Batauga, 31 Januari 2018

Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS LAPANDEWA

LA IGU,SKM WA NURSIN
NIP. 19760408 200003 1 004 NIP.19770102 201407 2 001
 LAPORAN BULANAN MUTASI BARANG PERSEDIAAN

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON SELATAN

Bulan : Januari
TA : 2018

SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR

Satuan /
NO NAMA BARANG Harga Harga Harga Harga Keterangan
Kemasan Jumlah Nilai Jumlah Nilai Jumlah Nilai Jumlah Nilai
Satuan Satuan Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=(4+7)-10 14 15=13x14 16
Saldo Awal

Alat Tulis Kantor Subag. Umum &

1 Kertas SIDU F4 rim 3 40,000 120,000 - - - 3 40,000 120,000 - - - Kepegawaian
2 Tinta e-Print 200 ml c,m,y botol 3 55,000 165,000 - - - 3 55,000 165,000 - - -
3 Tinta e-Print 200 ml Black botol 1 55,000 55,000 - - - 1 55,000 55,000 - - -
4 Hekter Etona HD-10 buah 3 14,000 42,000 - - - 3 14,000 42,000 - - -
5 Peluru Hekter dos 2 3,000 6,000 - - - 2 3,000 6,000 - - -
6 Gobi buah 5 25,000 125,000 - - - 5 25,000 125,000 - - -
7 Tipex buah 2 8,000 16,000 - - - 2 8,000 16,000 - - -
8 Buku Album buah 5 25,000 125,000 - - - 5 25,000 125,000 - - -
9 Gunting buah 1 10,000 10,000 - - - 1 10,000 10,000 - - -
10 Binder Clip no. 260 dos 2 24,000 48,000 - - - 2 24,000 48,000 - - -
11 Map Snelhekter Kuning lusin 1 60,000 60,000 - - - 1 60,000 60,000 - - -
12 Pulpen Snowman Merah lusin 1 30,000 30,000 - - - 1 30,000 30,000 - - -
13 Mistar buah 1 3,000 3,000 - - - 1 3,000 3,000 - - -
14 Amplop Besar dos 1 20,000 20,000 - - - 1 20,000 20,000 - - -
Jumlah 825,000 - 825,000 - - -
-
Alat Tulis Kantor
1 Kertas HVS F4 rim - - - 4 40,000 160,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Subag. Program
2 Kertas A4 rim - - - 3 40,000 120,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
3 Map Besar buah - - - 3 30,000 90,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
4 Map Snelhekter Plastik buah - - - 5 5,000 25,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
5 Hekter Kecil buah - - - 3 10,000 30,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
6 Penjepit Kertas dos - - - 5 15,000 75,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
Jumlah 500,000 Err:509 - - -
-
Alat Tulis Kantor - - -
 SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR
Satuan /
NO NAMA BARANG Harga Harga Harga Harga Keterangan
Kemasan Jumlah Nilai Jumlah Nilai Jumlah Nilai Jumlah Nilai
Satuan Satuan Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=(4+7)-10 14 15=13x14 16
1 Map Gobi buah - - - 9 25,000 225,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 Farmasi
2 Buku Album Besar buah - - - 1 25,000 25,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
Jumlah 250,000 Err:509 - - -

Alat Tulis Kantor

1 Kertas NCR rim - - - 5 70,000 350,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509 Gizi & Kesjaor
2 Tinta Printer Epson buah - - - 1 120,000 120,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
3 Map Snelhekter buah - - - 6 5,000 30,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Jumlah - - 500,000 Err:509 -
-
Alat Tulis Kantor -
1 Map Snelhekter Kuning pak - - - 2 90,000 180,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Farmasi
2 Amplop Perekat dos - - - 2 25,000 50,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
3 Buku Album Q-100 buah - - - 1 20,000 20,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
Jumlah 250,000 Err:509 - - -
-
Bahan Material Kemas Obat - Farmasi
1 Cutter buah - - - 4 20,000 80,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
2 Isolasi buah - - - 15 20,000 300,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
3 Gunting buah - - - 5 15,000 75,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
4 Tali Rafia buah - - - 12 20,000 240,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
Jumlah 695,000 Err:509 - - -

Alat Tulis Kantor - - Seksi Alkes

1 Kertas NCR rim - - - 5 60,000 300,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
2 Kertas HVS F4 rim - - - 1 40,000 40,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
3 Pulpen dos - - - 2 20,000 40,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
4 Map Snelhekter Plastik buah - - - 10 5,000 50,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
5 Hekter Kecil buah - - - 1 10,000 10,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
6 Hekter Besar buah - - - 1 15,000 15,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
7 Peluru Hekter Kecil dos - - - 2 10,000 20,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
8 Peluru Hekter Besar dos - - - 1 10,000 10,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
9 Penjepit Kertas dos - - - 1 15,000 15,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
Jumlah 500,000 Err:509
 SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR
Satuan /
NO NAMA BARANG Harga Harga Harga Harga Keterangan
Kemasan Jumlah Nilai Jumlah Nilai Jumlah Nilai Jumlah Nilai
Satuan Satuan Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=(4+7)-10 14 15=13x14 16
Alat Tulis Kantor Subag. Umum &
1 Tinta Printer Hitam botol - - - 2 35,000 70,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 35,000 Err:509 Kepegawaian
2 Tinta Printer Warna botol - - - 3 40,000 120,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 40,000 Err:509
3 Kertas HVS rim - - - 2 45,000 90,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 45,000 Err:509
4 Kertas NCR rim - - - 3 65,000 195,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 65,000 Err:509
5 Map Snelhekter Transparan buah - - - 12 5,000 60,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 5,000 Err:509
6 Hekter Kecil buah - - - 2 15,000 30,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 15,000 Err:509
7 Peluru Hekter Kecil dos - - - 1 60,000 60,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 60,000 Err:509
8 Isolasi Bening buah - - - 2 20,000 40,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 20,000 Err:509
9 Cutter buah - - - 1 20,000 20,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 20,000 Err:509
10 Polpen Snowman dos - - - 1 40,000 40,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 40,000 Err:509
11 Mistar Besi buah - - - 3 12,000 36,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 12,000 Err:509
12 Gunting buah - - - 2 8,000 16,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 8,000 Err:509
13 Amplop dos - - - 2 20,000 40,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 20,000 Err:509
14 Spidol Snowman Biru buah - - - 2 10,000 20,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 10,000 Err:509
15 Map Kertas Biasa pak - - - 1 55,000 55,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 55,000 Err:509
16 Balliner Biru buah - - - 2 20,000 40,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 20,000 Err:509
17 Glue Stick buah - - - 2 4,000 8,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4,000 Err:509
18 Paper Clip dos - - - 1 30,000 30,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 30,000 Err:509
19 Binder Clip dos - - - 1 30,000 30,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 30,000 Err:509
Jumlah 1,000,000 Err:509 Err:509

Alat Tulis Kantor - - Promkes

1 Kertas NCR rim - - - 5 70,000 350,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
2 Tinta Print Epson buah - - - 1 110,000 110,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
3 Hekter Kecil buah - - - 1 12,000 12,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
4 Peluru Hekter Kecil dos - - - 1 3,000 3,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
5 Amplop dos - - - 1 25,000 25,000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
Jumlah 500,000 Err:509
-

TOTAL 825,000 4,195,000 Err:509 Err:509

Batauga, 31 Januari 2018

 SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO AKHIR
Satuan /
NO NAMA BARANG Harga Harga Harga Harga Keterangan
Kemasan Jumlah Nilai Jumlah Nilai Jumlah Nilai Jumlah Nilai
Satuan Satuan Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=(4+7)-10 14 15=13x14 16
Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Penyimpan Barang
Kabupaten Buton Selatan -

La Ode Arifin, SKM.,M.Si Fatmasarie, SKM

Pembina, IV/a NIP. 19810318 201001 2 018
NIP. 19611231 198603 1 205
 LAPORAN PENERIMAAN BARANG
TAHUN 2018

SKPD :DINAS KESEHATAN KAB. BUTON SELATAN

Bulan : Januari
TA : 2018

PENERIMAAN
NO BARANG NOMOR BUKTI TANGGAL
BARANG
1 2 3 4 5
Saldo Awal

1
2
3
4
5
6
Jumlah

1
2

Jumlah

Alat Tulis Kantor

1 Kertas NCR
2 Tinta Printer Epson
3 Map Snelhekter
Jumlah

1
2
3
Jumlah

1
2
3
4
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Jumlah

1
2
3
4
5
Jumlah

TOTAL

Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buton Selatan
La Ode Arifin, SKM.,M.Si
Pembina, IV/a
NIP. 19611231 198603 1 205
 HARGA
JUMLAH KETERANGAN
SATUAN
6 7 8
-

-
-

Seksi Alkes
 -

Batauga, 31 Januari 2018

Penyimpan Barang
 Fatmasarie, SKM
NIP. 19810318 201001 2 018