Hal : Surat Pengantar Permohonan Kelaikan Etik

KEPK FK UNAIR

Surabaya, 10 Desember 2019

Yth.
Wakil Dekan I
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Surabaya

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan penelitian, maka kami mohon dapat
dibuatkannya surat permohonan kelayakan etik melalui Komite Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, dengan data sebegai berikut :
Nama : Muhammad El Kautsar
NIM : 011713143008
Jenjang : S1
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Judul Penelitian : Korelasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat, Rumah Sehat, dengan
Frekuensi ISPA pada Anak Balita Usia 1-4 Tahun, di Dusun Sumber Mlaten, Kelurahan
Kalirejo, Kecamatan Lawang Jawa Timur

Pembimbing 1/ Promotor : Dr. Sulistyawati, dr., M.Kes

Pembimbing 2/ Ko Promotor : Bambang R, S.KM., M.Kes

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
*) Pembimbing 1/ Promotor Pengusul,
Pembimbing 2 / Ko Promotor

(Dr. Sulistyawati, dr., M.Kes) (Muhammad El Kautsar, S.Ked)

*) pilih salah satu
KPS / Kodik / Ka. Dept,

(..........................................................)
NIP. ..................................................