RUMAH SAKIT

NAHDLATUL ULAMA
BANYUWANGI

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

2017

Jalan Raya Mangir No. 09 Rogojampi Banyuwangi

ii
Telp. 0333-632965 email nuhospital@yahoo.co.id
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam yang telah
memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, sehingga Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
dapat diselesaikan dan diterbitkan.

Kebijakan ini disusun untuk menjadi pedoman bagi Komite Mutu dan dalam
Melaksanakan Program Mutu dan Keselamatan Pasien di RumahSakit Nahdalatul Ulama
Banyuwangi.

Tidak lupa kami menyampaikan ucapan terimakasih semua pihak sehingga Kebijakan
Mutu dan keselamatan pasien RumahSakit Nahdalatul Ulama Banyuwangi dapat terbit.
Kepadanya, semoga Allah memberikan balasan yang setimpal.

Banyuwangi, 12 Juli 2017

Penyusun

2
 RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

NOMOR : 145/ RSNU/PER/DIR/VIII/2017

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

DIREKTUR RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

Bismillahirrohmaanirrohiim

Menimbang : 1 Bahwa rumah sakit merupakan institusi pelayanan yang

kompleks, padat pofesi dan padat modal yang harus
memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana,
peralatan yang memadai serta dikelola secara profesional;
2 Bahwa pengaturan penyelenggaraan rumah sakit bertujuan
mempermudah masyarakat untuk mendapat pelayanan
kesehatan serta memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit
dan sumber daya manusia di rumah sakit agar didapatkan
pelayanan yang bermutu dan aman;
3 Bahwa agar paradigma sebagaimana dimaksud dalam
konsideran butir 2 di atas dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan adanya kebijakan direktur sebagai landasan
penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSNU Banyuwangi;
4 Bahwa kebijakan dimaksud dalam konsideran butir 3
diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSNU
Banyuwangi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

3
 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1114/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Kesehatan;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
6 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RS NAHDLATUL ULAMA

BANYUWANGI TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH
SAKIT
KESATU : Kebijakan Mutu dan keselamatan pasien sebagaimana
dimaksud dalam diktum KESATU, tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan upaya
sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA dilaksanakan
Direktur RSNU Banyuwangi.
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Wallahul Muwaffiq Ilaa Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Ditetapkan di Banyuwangi
pada tanggal 12 Juli 2017

DIREKTUR,

dr. IKA PRIMAWATI

NIK. 2698 001 104

4
Lampiran : KEBIJAKAN - DIREKTUR RSNU BANYUWANGI
Nomor : 145/ RSNU/PER/DIR/VIII/2017
Tanggal : 12 Juli 2017
Tentang : Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSNU Banyuwangi
A. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
1) Direktur berpartisipasi dalam perencanaan dan pelaksanaan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dengan mengusulkan program PMKP kepada Yayasan RS NU
Banyuwangi
2) Direktur membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Rumah sakit yang bertugas sebagai penanggungjawab pelaksana kegiatan yang
keanggotaannya terdiri dari unsur manajemen dan unsur profesi Rumah sakit
3) Direktur berpartisipasi dalam menetapkan dan melaksanakan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP
4) Direktur berpartisipasi dalam menetapkan dan melaksakan keseluruhan proses atau
mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
melibatkan seluruh unsur organisasi di RS NU Banyuwangi
5) Direktur bertanggungjawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamtan pasien kepada Yayasan RS NU Banyuwangi secara berkala, minimal 1
tahun sekali
6) Rumah Sakit memberikan dukungan anggaran, staf, system informasi, guna
menunjang tugas-tugas yang berhubungan dengan program PMKP Rumah Sakit
7) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dikomunikasikan dan
dipublikasikan kepada masyarakat, seluruh pimpinan yang terkait melalui mekanisme
umpan balik dan dikomunikasikan dalam pelatihan internal, pertemuan rutin lintas
fungsi dan pertemuan khusus yang diselenggarakan oleh Komite Mutu dan KPRS
Rumah sakit
8) Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi

B. RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN

1) Rumah Sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu PDSA (Plan-Do-Study-Action)
2) Rumah Sakit menetapkan, melaksanakan, memonitor pedoman praktek klinis dan
clinical pathway dan atau protocol klinis yang digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis
3) Rumah Sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathway atau protocol klinis
di setiap area prioritas yang ditetapkan dan implementasinya di Rekam Medis
4) Sataf klinis menggunakan pedoman klinis, clinical pathway dan atau protocol klinis
untuk mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) melalui audit medis

5
 5) Setiap tahun ditentukan paling sedikit lima (5) area prioritas dengan focus penggunaan
pedoman klinis, clinical pathway dan / atau protocol klinis

C. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

1) Rumah Sakit menetapkan minimal satu indikator dari masing – masing 10 area klinis
indikator klinis, 9 indikator area manajerial, 6 indikator sasaran keselamatan pasien
sebagai focus upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap tahun
2) Sepuluh area klinis yang dimaksud meliputi :
a. Assesment terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi & diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotic dan obat lainnya
f. Kesalahan medikasi & KNC
g. Penggunaan anestesi & sedasi
h. Penggunaan darah & produk darah
i. Ketersediaan & pengisian rekam medis
j. PPI, surveillance & pelaporan
3) Sembilan area manajemen meliputi :
a. Pengadaan akles rutin, obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan Undang – Undang
c. Manajemen risiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien & keluarga
f. Harapan & kepuasan staf
g. Demografi pasien & diagnose klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan insiden K3
4) Enam area sasaran keselamatan pasien meliputi :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
e. Pengurangan resiko infeksi yang terkait pelayanan
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
5) Indicator ditetapkan dengan mempertimbangkan besarnya resiko yang sering muncul
bila tidak ditangani dengan baik, prosedur yang sering menimbulkan banyak masalah /
complain, atau asuhan atau pelayanan dilakukan dalam volume yang tinggi, hasil atau

6
 output dari asuhan pelayanan yang mudah dikenali oleh masyarakat misal hasil operasi
section caesare
6) Direktur RSNU Banyuwangi menetapkan cakupan, metologi, dan frekuensi untuk
masing – masing indicator klinik dan secara berkala melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan mutu
7) Data dari indicator klinik dimonitor secara harian dan dikumpulkan setiap bulan
kepada Komite Mutu dan KPRS untuk dianalisa dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan mutu
8) Direktur RSNU Banyuwangi menetapkan cakupan, metologi, dan frekuensi untuk
masing – masing indicator klinik dan secara berkala melakukan evaluasi indicator
klinik mencakup struktur, proses dan output

D. VALIDASI DAN ANALISA DARI INDIKATOR PENILAIAN

1) Data monitoring indicator area prioritas dikumpulkan kepada Komite Mutu dan KPRS
untuk dilakukan validasi dan analisa untuk dijadikan informasi
2) Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke public
dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
3) Data dianalisis dengan membandingkan secara internal dari waktu ke waktu di dalam
rumah sakit, membandingkan dengan data dari rumah sakit lain yang sejenis,
membandingkan dengan standar, dan apabila memungkinkan membandingkan dengan
praktek yang baik
4) Analisis data dilakukan secara intensif bila ternyata ada kecenderungan yang tidak
diinginkan atau variasi terhadap data tersebut
5) Validasi Data dilakukan dengan indikasi :
a. Ketika Indikator baru di implementasikan
b. Ketika Indikator baru di publikasikan
c. Ketika ada perubahan dari indicator sebelumnya
d. Ketika ada perubahan data sebelumnya tanpa ada penjelasan
e. Sumber data berubah
f. Subyek data berubah

E. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

1) Komite Mutu dan KPRS mendokumentasikan data – data yang berhubungan dengan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, termasuk data capaian target
indicator / sasaran mutu dan data mengenai perbaikan yang dicapai
2) Komite Mutu dan KPRS bekerjasama dengan unit lain melakukan proses manajemen
risiko untuk mencapi suatu perbaikan

7
F. KESELAMATAN PASIEN
1) Sasaran Keselamatan Pasien sebagai prioritas dalam kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
2) Dalam rangka menerapkan standar keselamatan pasien, RSNU Banyuwangi
melaksanakan “ Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit ”, yaitu :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
b. Memimpin dan mendukung staf
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
d. Mengembangkan system pelaporan
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien

3) RSNU Banyuwangi menetapkan area prioritas sasaran keselamatan pasien rumah sakit
sebagai berikut :

a. SKP 1 Ketepatan Identifikasi Pasien

- Pasien mengerti tujuan dari pemasangan gelang identitas dan risiko
jika tidak terpasang gelang
b. SKP 2 Peningkatan Komunikasi yang Efektif
- Ketertiban pencatatan dokumentasi komunikasi
c. SKP 3 Peningkatan Obat yang Perlu Diwaspadai
- Tidak aadanya kejadian kesalahan pemebrian obat
d. SKP 4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi
- Kelengkapan pengisian dokumen surgical safety cheklist
e. SKP 5 Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
- Kepatuhan pelaksanaan hand hygien
f. SKP 6 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
- Kelengkapan dokomen Assesment resiko jatuh.

4) Sasaran keselamatan pasien ditujukan untuk peningkatan mutu dan keselamatan semua
pasien
5) Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Potensial Cedera, dan
Kejadian Sentinel

8
6) Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien
7) Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien
8) Jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC selanjutnya diatur dalam Pedoman
Keselamatan Pasien
9) Proses pelaporan KNC dijelaskan dalam pedoman dan prosedur
10) Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak timbul cedera
11) Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
12) Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius, yang meliputi tapi tidak terbatas pada :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya ( contoh : bunuh diri )
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang
tuanya
13) Rumah sakit melakukan Root Cause Analysis (RCA / analisa akar masalah pada
semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentuyang ditetapkan yang
harus ditindak lanjuti oleh Direktur Rumah Sakit
14) Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
adalah suatu system untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisa dan solusi untuk pembelajaran
15) Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada Komite Mutu dan Keselamtan
Pasien dalam waktu paling lambat 2 x 24 jam
16) Rumah sakit memberikan dukungan kepada staf serta pasien dan keluarganya apabila
terjadi insiden
17) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa dan
memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan
18) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamtan Pasien melpaorkan hasil kegiatannya
kepada direktur rumah sakit
19) Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisa, rekomendasi dan solusi Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

9
20) System pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit dan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
21) Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
mencakup KTD, KNC, KTC, dan kejadian sentinel, dilakukan setelah analisis dan
mendapatkan rekomendasi dan solusi dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
22) System pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonym (tanpa identitas), tidak mudah
diakses oleh yang tidak berhak
23) Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi system dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non
blaming)
24) Perubahan kebijakan dapat dilakukan sejalan dengan upaya meningkatkan dan
mempertahankan mutu dan keselamatan pasien

Ditetapkan di Banyuwangi
pada tanggal 12 Juli 2017

DIREKTUR,

dr. IKA PRIMAWATI

NIK. 2698 001 104

10
11