FORMULARIUM OBAT RUMAH SAKIT CITRA MEDIKA SURAKARTA

BENTUK
NAMA SEDIAAN
SUB KELAS DOSIS KONTRA RETRIKSI PERESEPAN
KELAS TERAPI OBAT DAN
TERAPI REGIMEN INDIKASI PENGGUNAAN MAKSIMAL
GENERIK KEKUATA
N SEDIAAN
A. HIPERTENSI (I10)
Syok SUBKELAS TERAPI 1
kardiogenik, Pemberian obat
angina tidak antihipertensi harus
Tablet 5 mg,
Amlodipin 1 x sehari stabil, didasarkan pada prinsip
10 mg
stenosis aorta dosis titrasi, mulai dari
yg signifikan, dosis terkecil hingga
ibu menyusui tercapai dosis dengan
Asma, gagal outcome tekanan darah
jantung, terbaik
Tablet 50
Atenolol 1 x sehari hipotensi,
1. ANTI mg, 100 mg
syok
HIPERTENSI
OBAT kardiogenik
2. ANTI 30 tablet/bulan
KARDIOVASKULER
HIPERTENSI
SUBKELAS TERAPI 1
SISTEMIK
Pemberian obat
Penderita antihipertensi harus
Tablet 2.5 gagal jantung didasarkan pada prinsip
Bisoprolol mg ; Tablet akut, syok dosis titrasi, mulai dari
1 x sehari
salut selaput kardiogenik, dosis terkecil hingga
5 mg, 10 mg hipotensi, tercapai dosis dengan
asma berat outcome tekanan darah
terbaik
RETRIKSI OBAT
Hanya untuk kasus
 hipertensi
SUBKELAS TERAPI 1
Pemberian obat
antihipertensi harus
Kapsul lepas
didasarkan pada prinsip
lambat 100 30 kapsul/bln
dosis titrasi, mulai dari
mg, 200 mg ; 90 tablet/bulan
dosis terkecil hingga
tablet 30 mg
tercapai dosis dengan
Brakikardi outcome tekanan darah
1 x sehari
berat, gagal terbaik
untuk kapsul
jantung SUBKELAS TERAPI 1
Diltiazem lepas lambat
kongesti, Pemberian obat
3-4 x sehari
kehamilan, antihipertensi harus
untuk tablet
Serbuk ibu menyusui didasarkan pada prinsip
injeksi 10 dosis titrasi, mulai dari
mg, 50 mg ; dosis terkecil hingga -
injeksi 5 tercapai dosis dengan
mg/ml outcome tekanan darah
terbaik
RETRIKSI SEDIAAN
Untuk hipertensi berat
Usia <16 SUBKELAS TERAPI 1
tahun, Pemberian obat
1 x sehari
Tablet 1 mg, hipotensi, antihipertensi harus
Doksazosin pada malam
2 mg infeksi didasarkan pada prinsip
hari
saluran dosis titrasi, mulai dari
kemih dosis terkecil hingga 30 tablet/bulan
Gangguan tercapai dosis dengan
1 x sehari hati berat, outcome tekanan darah
Hidrokloro
Tablet 25 mg pada pagi gangguan terbaik
tiazid
hari ginjal berat,
hypokalemia
 refraktori,
hiperkalsemi
a, ibu hamil
dan menyusui
1 x sehari
Tablet 5 mg, Gangguan
Imidapril sebelum
10 mg fungsi hati
makan
SUBKELAS TERAPI 1
Pemberian obat
antihipertensi harus
didasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mulai dari
dosis terkecil hingga
tercapai dosis dengan
outcome tekanan darah
Ibu hamil dan
terbaik
Tablet 150 menyusui,
Irbesartan 1 x sehari RETRIKSI OBAT
mg, 300 mg kombinasi
Untuk pasien yang telah
dengan HCT
mendapat ACEI
sebelumnya sekurang-
kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi
terhadap ACEI yang
dibuktikan dengan
melampirkan resep
sebelumnya
Hipersensitif SUBKELAS TERAPI 1
terhadap Pemberian obat
Tablet 12.5
ACEI, antihipertensi harus
Kaptopril mg, 25 mg, 2-3 x sehari 90 tablet/bulan
penyakit didasarkan pada prinsip
50 mg
renovaskuler, dosis titrasi, mulai dari
stenosik dosis terkecil hingga
 aortic, tercapai dosis dengan
kehamilan, outcome tekanan darah
porfiria terbaik
SUBKELAS TERAPI 1
Pemberian obat
antihipertensi harus
didasarkan pada prinsip
Depresi,
dosis titrasi, mulai dari
penyakit hati
Tablet 250 dosis terkecil hingga
Metildopa 2 x sehari aktif,
mg tercapai dosis dengan
feokromosito
outcome tekanan darah
ma, porfiria
terbaik
RETRIKSI OBAT
Untuk hipertensi pada
wanita hamil
SUBKELAS TERAPI 1
Pemberian obat
antihipertensi harus
didasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mulai dari
dosis terkecil hingga
Gangguan
tercapai dosis dengan
Tablet salut fungsi hati
outcome tekanan darah
selaput 80 berat, sirosis,
Valsartan 1 x sehari terbaik 30 tablet/bulan
mg ; tablet obstruksi
RETRIKSI OBAT
160 mg empedu, ibu
Untuk pasien yang telah
menyusui
mendapat ACEI
sebelumnya sekurang-
kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi
terhadap ACEI yang
dibuktikan dengan
 melampirkan resep
sebelumnya

Tablet 80 mg 3 x sehari SUBKELAS TERAPI 1 90 tablet/bulan

Syok
Pemberian obat
kardiogenik,
antihipertensi harus
infark
didasarkan pada prinsip
miokard akut
Tablet lepas 1 x sehari dosis titrasi, mulai dari
Verapamil dengan
lambat 240 dalam 2-3 dosis terkecil hingga 30 tablet/bulan
komplikasi,
mg dosis terbagi tercapai dosis dengan
gagal jantung
outcome tekanan darah
kongestif,
terbaik
fluter