PEMANTAUAN TERAPI OBAT

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

1. IDENTITAS PASIEN 2. PROBLEM PASIEN

Nama/No RM : Keluhan Masuk :
Usia :
RS/Anamnesa
BB/TB : Diagnosis Masuk :
DPJP Utama : Diagnosis Medik :
Rawat Bersama :
Kepala Ruangan :
Ruang Perawatan :
Tanggal Masuk :

3. RIWAYAT
A) Riwayat penyakit :
B) Riwayat penggunaan obat :
C) Riwayat alergi obat :

4. SUBJEKTIF

Tanggal Subjektif

5. OBJEKTIF
a) Tanda-Tanda Vital

Parameter Tanggal

TD(...mmHg)
S (....°C)
N (...x/mnt)
RR (....x/mnt)
b) Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Panel Nilai Tanggal

pemeriksaan normal
PEMANTAUAN TERAPI OBAT

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

6. ANALISIS FARMASI KLINIS

A) Profil Pengobatan

Nama obat Dosis Rute Tanggal

B) Kesesuaian Dosis Terapi

Nama Obat Dosis Literatur Dosis Resep Indikasi Keterangan

C) Interaksi Obat

Interaksi Jenis interaksi Signikan/ Mekanisme

No. obat (mayor/minor/moderate) tidak interaksi
PEMANTAUAN TERAPI OBAT

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

signifikan

D) Drug Related Problem (DRPs)

No DRP Intervensi Hasil Intervensi

7. Monioring dan Edukasi Pasien

8. Kesimpulan
9. Daftar Pustaka

Apoteker Penanggung Jawab Pelayanan