PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

UMUM/JKN/GRATIS

RESEP RAWAT JALAN

No.RM : Nomor Resep :
Poli : Diagnosa :
Riwayat
Alergi Obat : Ya/Tidak …………….. Hamil : Ya/Tidak ………Bulan
Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak ……….mg/dl Menyusui : Ya/Tidak ……………..
One Waara, ……………………..20

Nama & Tanda Tangan Dokter

R/

(…………………………………………..)

Verifikasi Verifikasi
No Uraian
Awal Akhir
1 Benar
Pasien
2 Benar Obat
3 Benar Dosis
4 Benar Rute
5 Benar Waktu
Pemberian
6 Benar
Informasi
7 Benar
Dokumentasi
8 Tidak Ada
Duplikasi
9 Tidak Ada
Interaksi
Obat
10 Cek
Kadaluwarsa
obat
Pro : No.Telp :
Umur : Alamat :
BB/Kg :